呂雋 劉旭 張繼先

[摘要]目的 探討噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及對患者血清炎癥指標(biāo)和氧合功能的影響。方法 將2014年6月～2016年2月因COPD于我院就診的90例患者納入研究并依據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法分組，對照組45例采用噻托溴銨治療，觀察組45例聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療，7 d為1個療程。比較兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)及炎癥因子改善情況，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 治療前，兩組患者的各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）高于對照組，二氧化碳分壓（PaCO2）低于對照組（P<0.05）。治療后，觀察組的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-27（IL-27）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均低于對照組（P<0.05）。觀察組的總有效率（91.11%）高于對照組的73.33%（P<0.05）。結(jié)論 噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果顯著，可更好地改善氧合功能及炎癥反應(yīng)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]噻托溴銨；無創(chuàng)呼吸機；COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；炎癥因子；氧合功能

[中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0034-04

Efficacy of Tiotropium Bromide combined with noninvasive ventilator treating COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure and its influence on serum TNF-α，IL-27，CRP and oxygenation function of patients

LYU Jun1 LIU Xu1 ZHANG Ji-xian2▲

1.Department of Emergency，Hubei Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hubei Province，Wuhan 430015，China；2.Department of Respiratory，Hubei Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hubei Province，Wuhan 430015，China

[Abstract]Objective To explore the efficacy of Tiotropium Bromide combined with non-invasive ventilation treating COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure and its influence on the inflammatory marker and oxygenation function of patients.Methods Ninety patients admitted into our hospital due to COPD from June 2014 to February 2016 were included in the study，and they were grouped using the random number table method.Forty-five patients in the control group were given Tiotropium Bromide，while 45 patients in the obeservation group were combined with noninvasive ventilator，and 7 days were a course of treatment.The improvement of blood gas index and inflammatory factors before and after treatment in patients between the two groups was compared，and the clinical efficacy between the two groups was compared.Results Before treatment，there were no statistically significant differences between the two groups in any indicators （P>0.05）.After treatment，PaO2 and PaO2/FiO2 were higher，and PaCO2 was lower in the observation group than that in the control group （P<0.05）.TNF-α，IL-27 and CRP level were lower in the observation group than that in the control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 91.11%，which was higher than that of the control group 73.33% （P<0.05）.Conclusion The effect of Tiotropium Bromide combined with noninvasive ventilator treating COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure is obvious and can better improve oxygenation function and inflammation reaction.It is worth popularizing.

[Key words]Tiotropium Bromide；Noninvasive ventilator；COPD；Type Ⅱrespiratory failure；Inflammatory factor；Oxygenation function

COPD多見于老年人，是常見的呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病，以咳嗽咳痰、胸悶氣喘為主要臨床表現(xiàn)。COPD常反復(fù)發(fā)作，多有慢性支氣管炎病史，一旦發(fā)病即呈進(jìn)行性加重趨勢，吸煙、環(huán)境污染、感染等因素均可導(dǎo)致疾病急性加重。抗炎平喘、解痙藥物的應(yīng)用可有效改善癥狀，但嚴(yán)重者仍可因呼吸循環(huán)衰竭而危及生命[1-2]。降低氣道炎癥反應(yīng)是治療本病的重要思路，COPD急性期常合并Ⅱ型呼吸衰竭，以往多采用有創(chuàng)機械通氣，但可使呼吸機相關(guān)肺炎、氣管食管瘺的發(fā)生風(fēng)險提高[2-4]。噻托溴銨是常用的選擇性抗膽堿藥，可擴(kuò)張支氣管，可促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究采用噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機的干預(yù)方案，效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年6月～2016年2月因COPD于我院就診的90例患者納入研究，根據(jù)隨機數(shù)據(jù)表法分組。對照組45例中男26例，女19例；年齡51～75歲，平均（58.92±8.16）歲；本次急性加重時間3～24 h，平均（12.73±3.64）h；肺功能分級：Ⅲ級15例，Ⅱ級20例，Ⅰ級10例。觀察組中男24例，女21例；年齡49～74歲，平均（58.26±8.02）歲；本次急性加重時間2～23 h，平均（13.08±3.48）h；肺功能分級：Ⅲ級14例，Ⅱ級22例，Ⅰ級9例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：FEV1/FVC<0.7，既往有COPD病史，近期咳嗽咳痰、胸悶、氣喘加重，痰量增多且伴有顏色形狀變化，可存在發(fā)熱，中性粒細(xì)胞比值、CRP升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于急性期，合并Ⅱ型呼吸衰竭，告知治療風(fēng)險且知情同意者；②近期未服用其他呼吸道抗感染藥物者；③經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在支氣管哮喘、心功能不全等可引起氣喘的疾病者；②肝腎功能障礙者；③過敏體質(zhì)者。

1.2治療方法

對照組：所有患者予解痙、抗感染、止咳、平喘、吸痰等常規(guī)治療，喘息嚴(yán)重者可采用甲潑尼龍抗炎平喘，合并感染者根據(jù)藥敏情況選擇抗生素治療。噻托溴銨粉（勃林格殷格翰公司，18 μg/粒，批準(zhǔn)文號H20100194）吸入治療，每次18 μg，每天1次。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合BiPAP無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，由美國偉康公司生產(chǎn)，在患者輕松狀態(tài)下帶上鼻/面罩并行固定處理。儀器參數(shù)設(shè)置：氧濃度30%～50%，通氣時根據(jù)病情需要壓力控制通氣（T）或支持通氣（S）模式，設(shè)置呼吸頻率12～16次/min。調(diào)整輔助壓力，可遵循循序漸進(jìn)原則，初始吸氣壓力8 cmH2O，呼氣壓力4 cmH2O，待患者適應(yīng)后以每次2 cmH2O幅度遞增吸氣壓力，直到吸氣壓力達(dá)到10～20 cmH2O，呼氣壓力以4～6 cmH2O為宜，治療過程中保持SpO2在95%左右。治療早期持續(xù)通氣，隨著病情改善逐漸降低壓力水平，通氣時間則降低至1～2次/d，每次2～4 h，兩組均治療7 d，療程結(jié)束比較臨床療效。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等血氣指標(biāo)的改善情況，晨間抽取肘部靜脈血，采用美國ITC公司的血氣分析儀檢測；比較兩組患者治療前后的TNF-α、IL-27、CRP等炎癥指標(biāo)改善情況，采用ELISA法，試劑盒由上海信裕生物公司提供，且同一批次；比較兩組的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療后咳嗽咳喘等癥狀消失，肺功能、血氣指標(biāo)等指標(biāo)顯著改善；有效為治療后咳嗽咳喘等癥狀緩解但不明顯，輔助檢查較前改善；無效為癥狀及輔助檢查均未改善[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后氧合指標(biāo)改善情況的比較

兩組患者治療前的氧合指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的PaO2、PaO2/FiO2升高，PaCO2降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后炎癥因子水平的比較

兩組患者治療前的炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的IL-27、TNF-α、CRP水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的IL-27、TNF-α、CRP水平低于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者臨床療效的比較

觀察組的總有效率為91.11%，高于對照組的73.33%（χ2=4.865，P<0.05）（表3）。

3討論

COPD是進(jìn)展性呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病，患者除了可表現(xiàn)為肺功能降低外，還會出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙，氧化應(yīng)激，全身低度炎癥等病理改變[7-8]。急性期患者呼吸困難，胸悶氣喘，嚴(yán)重者可因合并Ⅱ型呼吸衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重二氧化碳潴留及低氧血癥而危及生命[9]。目前，支氣管舒張劑是COPD治療的主要藥物，噻托溴銨可使患者肺功能顯著改善，縮短急性期病程，降低患者支氣管舒張劑應(yīng)用后FEV1的下降速率。隨著噻托溴銨的應(yīng)用，由于深吸氣量增加，吸氣貯備量得以提高，運動時潮氣量增幅更大，導(dǎo)致患者運動時的通氣能力好轉(zhuǎn)，且安全性高[10]。

BiPAP是一種正壓支持型無創(chuàng)通氣方式，較傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣手段具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥小的優(yōu)勢[11]。BiPAP運行時可給予一定壓力機械通氣以保證呼吸道暢通，正壓空氣可對患者頦舌肌機械感受器產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用，從而使肌張力顯著升高；正壓通氣還可經(jīng)迷走神經(jīng)反饋作用以達(dá)到緩解肌肉張力目的，并可預(yù)防肺泡萎陷，改善其順應(yīng)性，進(jìn)而有效改善胸悶氣喘等臨床癥狀及血氣指標(biāo)[12]。

肺通氣/換氣功能障礙是COPD的重要病機，急性期肺功能損傷進(jìn)一步加重，從而可引起呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭時，PaCO2>50 mmHg，PaO2<60 mmHg，且可伴隨肺氧合功能障礙，而此是發(fā)病的核心機制。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可因肺內(nèi)分泌物積聚引起局部肺不張。肺不張的組織可出現(xiàn)通氣/血流失衡，導(dǎo)致循環(huán)產(chǎn)生的CO2不能及時彌散入肺泡，氧氣無法有效進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起氧合功能障礙[13]。PaO2/FiO2是臨床上評估肺氧合功能的重要指標(biāo)，數(shù)值持續(xù)降低預(yù)示著肺內(nèi)換氣障礙[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的PaO2/FiO2、PaO2升高，PaCO2降低，觀察組改善更顯著。

COPD患者持續(xù)存在氣道炎癥反應(yīng)，急性發(fā)作時更為明顯，此時多可伴發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，因此全身炎癥狀態(tài)是其病理基礎(chǔ)，而減輕氣道炎癥反應(yīng)則是治療的重要思路。COPD患者血清中IL-6、、IL-27、TNF-α等炎癥因子分泌升高[15-19]。炎癥因子可損傷血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血小板聚集，加重高凝狀態(tài)，甚至抑制心肌及肺部組織細(xì)胞，從而引起多臟器功能衰竭。本研究中，治療后，兩組患者的IL-27、TNF-α、CRP水平降低，觀察組改善更顯著，提示其在改善炎癥反應(yīng)方面的優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的總有效率為91.11%，高于對照組的73.33%（P<0.05），提示其具有顯著療效。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-11-10 本文編輯：許俊琴）