只須一眼正視，“體醫(yī)融合”便能為醫(yī)院引入“輕”治療時代的嶄新運(yùn)營思路。

“感覺自己像怪胎一樣，在滿屏的圣誕節(jié)朋友圈里發(fā)了一條‘中國醫(yī)體整合聯(lián)盟成立大會’的現(xiàn)場圖?！笔潞髢?nèi)科醫(yī)生朱冉向記者回憶，“但實(shí)在太激動了”。

雖然這條朋友圈最終結(jié)局是很快被朱冉刪了——兩天內(nèi)沒有收獲一個贊、一條評論，但她知道大家不是沒看到，而是確定選擇無視。

她當(dāng)時心寒竟沒有一個醫(yī)道中人來好奇地問一句，“醫(yī)體”是什么？

“醫(yī)體”就是體醫(yī)融合，國家從2016年就開始提議倡導(dǎo)的大政策。朱冉自嘲，或許這就是世界上最大的孤獨(dú)了。但孤獨(dú)的根源，源自“體醫(yī)融合”長久以來的固有尷尬——

讓介入式手術(shù)治療、支架、進(jìn)口藥被“不給醫(yī)院創(chuàng)收、反倒增加支出的等效運(yùn)動療法”替代？朱冉苦笑這背后有扭轉(zhuǎn)不動的醫(yī)療弊根。

另外，醫(yī)生不懂運(yùn)動生理學(xué)，體育教練不懂醫(yī)學(xué)，也是多年來醫(yī)生“向下”不見體育、體育“向上”完全“攀附”不到醫(yī)生的尷尬常態(tài)，一直從事體育與健康關(guān)系研究、慢性病管理及科學(xué)鍛煉指導(dǎo)研究的郭建軍亦向記者坦率地表示。

直到2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布，“體醫(yī)融合”首次被提升至國家戰(zhàn)略層面，郭建軍才感覺看到了希望。但具體醫(yī)院和體育從哪融，如何融，融到什么程度，卻是一攤巨碩的“糨糊”。

2017年4月，響應(yīng)“體醫(yī)融合”號召，國家體育總局在下屬體育科學(xué)研究所成立體醫(yī)融合促進(jìn)與創(chuàng)新研究中心，郭建軍任該中心主任，正式接手“糨糊”。

目前北大醫(yī)院、北醫(yī)三院、中日醫(yī)院、301醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院等均已展開不同程度的“體醫(yī)融合”項(xiàng)目。

試驗(yàn)田

2018年1月16日，14時15分，曾素之稍微遲了幾分鐘——在她到達(dá)課堂現(xiàn)場時，她的同班同學(xué)李秀梅已經(jīng)開始沿地面的爬格子高抬著腿向前緩慢移動在進(jìn)行課前熱身了。

正跟在李秀梅身后的運(yùn)動指導(dǎo)老師宋建軍及其他幾位同學(xué)熟絡(luò)地打過招呼后，曾素之脫下外套，迅速加入他們之中。

這是記者取經(jīng)“體醫(yī)融合”首站——在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院所開設(shè)的運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)課現(xiàn)場所看到的畫面。

廣安門醫(yī)院老門診樓4層，436室——一間不足20平方米的運(yùn)動室，記者看到，瑞士球、花生球、小啞鈴、彈力帶、功率自行車等運(yùn)動訓(xùn)練設(shè)備、儀器圍了教室滿滿一圈，場地中間還繪制了爬格子。

曾素之和其他四位病友一起，在專職運(yùn)動老師宋建軍的指導(dǎo)、監(jiān)督下，先熱身15分鐘，然后進(jìn)行了四小節(jié)八段錦的學(xué)習(xí)和重復(fù)練習(xí)，隨后進(jìn)行拉伸，最后靜息凝神。兩個小時后，課程在學(xué)員的“酸爽”中結(jié)束。

除廣安門醫(yī)院外，郭建軍介紹，目前北大醫(yī)院、北醫(yī)三院、中日醫(yī)院、301醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院等均已展開不同程度的“體醫(yī)融合”項(xiàng)目。

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院運(yùn)動訓(xùn)練課堂。

中日醫(yī)院運(yùn)動訓(xùn)練課堂。

收治人次上，以廣安門醫(yī)院為例，目前運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)課共有30余人參加，根據(jù)入班時間和疾病相關(guān)分類，平均每5人一班，以每周2節(jié)課、3個月為一療程的頻次來醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動治療。

但明顯“供不應(yīng)求”——

僅一節(jié)課時間，記者觀察到，教室門外圍觀者不斷，還有老人進(jìn)來咨詢。

廣安門醫(yī)院運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)課項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、呼吸科主任李光熙在接受記者采訪時表示，這些人數(shù)已是門診篩查過后較適合參加本階段運(yùn)動訓(xùn)練課程的病患人數(shù)。

另外，場地大小一定程度上也限制了課程人數(shù)，專業(yè)指導(dǎo)老師人數(shù)、精力等亦有限。因此，該項(xiàng)目眼下于醫(yī)院內(nèi)已很難擴(kuò)營，李光熙表示。

中日醫(yī)院亦如此——囿于場地、運(yùn)動指導(dǎo)師人數(shù)所限，學(xué)員只能跟隨老師在電梯連廊間運(yùn)動訓(xùn)練，目前僅針對呼吸科慢病康復(fù)患者開放。

但記者在隨堂的跟學(xué)體驗(yàn)課中發(fā)現(xiàn)，除了來往的患者、家屬對其十分感興趣外，來往的醫(yī)生、護(hù)士也都在等電梯間隙停下來跟學(xué)員一起練習(xí)。

因此，目前各個開展項(xiàng)目醫(yī)院幾乎都在熱切等待郭建軍的消息——“體醫(yī)融合”之關(guān)鍵——場地和人員。

場地方面，郭建軍表示，目前國家體育總局正在與北京市各區(qū)體育場館洽談，爭取將目前閑置狀態(tài)的體育場館資源釋放給醫(yī)院，進(jìn)行“體醫(yī)融合”政策的深度實(shí)踐。

運(yùn)動指導(dǎo)師方面，郭建軍團(tuán)隊也正在北京體育大學(xué)等高校優(yōu)秀畢業(yè)生中遴選第二批科學(xué)運(yùn)動指導(dǎo)師進(jìn)行專項(xiàng)培養(yǎng)、實(shí)踐，爭取早日輸送專業(yè)人才至各體醫(yī)融合項(xiàng)目試點(diǎn)醫(yī)院。

但一切才剛剛步入正軌。

從運(yùn)動處方門診“延深”

早在20世紀(jì)60年代，歐美國家就開始提出“運(yùn)動處方”概念。比如梅奧中心針對心臟病患者的康復(fù)團(tuán)隊，其中8人是運(yùn)動康復(fù)師，幾近整個團(tuán)隊人數(shù)的一半，曾在美國梅奧醫(yī)學(xué)中心工作的李光熙向記者回憶道。

但在國內(nèi)，國民運(yùn)動健康習(xí)慣尚未養(yǎng)成，醫(yī)院仍在國民與健康兩者間發(fā)揮主導(dǎo)建構(gòu)作用，即健康首先不是從國民自身預(yù)防觀念出發(fā)，而是由疾病倒逼、醫(yī)院介入式治療開始獲得。

因此，該現(xiàn)狀一定程度上為醫(yī)院成為國民健康運(yùn)動指導(dǎo)機(jī)構(gòu)提供了天然屏障——中國人最聽誰的話？醫(yī)生！

“所以，中國‘體醫(yī)融合’首步一定要以醫(yī)為主”，郭建軍十分肯定。故而也就有了本文伊始所提“醫(yī)體”而非“體醫(yī)”整合聯(lián)盟的區(qū)別。

且“體醫(yī)融合”早期在國內(nèi)有一定的實(shí)踐，即運(yùn)動康復(fù)門診、運(yùn)動處方門診等。兩者均為醫(yī)生專家與運(yùn)動專家合作，為常見的運(yùn)動系統(tǒng)疾病、損傷進(jìn)行康復(fù)、指導(dǎo)和治療。

截至2018年初，全國已開設(shè)運(yùn)動處方門診的醫(yī)院

以黑龍江體育醫(yī)院為例，其主要面向運(yùn)動健身愛好者、慢性病患者以及非專業(yè)運(yùn)動員等進(jìn)行基本身體素質(zhì)、身體成分、骨密度、運(yùn)動心肺功能等一系列運(yùn)動功能檢測，由運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家解讀測試結(jié)果，評估健康及運(yùn)動風(fēng)險并制定個性化運(yùn)動處方和訓(xùn)練計劃。

但記者在采訪中也了解到，運(yùn)動處方門診類目前基本運(yùn)營情況一般，幾乎都未面向公眾開放，多采用預(yù)約制。

“黑龍江體育醫(yī)院運(yùn)動處方門診目前主要面向當(dāng)?shù)嘏軋F(tuán)、運(yùn)動員等運(yùn)動群體，多采取公益性的形式，如義診活動等?！痹撛哼\(yùn)動處方門診主任刁鈺子告訴《中國醫(yī)院院長》。

同時，患者就診后普遍還面臨線下自我練習(xí)易中斷和后續(xù)無跟進(jìn)等監(jiān)督、持續(xù)訓(xùn)練治療難點(diǎn)。

患者單人運(yùn)動訓(xùn)練效果不好，依從性差；訓(xùn)練要增強(qiáng)趣味性，讓患者體驗(yàn)到運(yùn)動的快樂，同時要注意運(yùn)動安全，李光熙認(rèn)為。

因此，科學(xué)鍛煉指導(dǎo)師的小班課程成為目前多數(shù)北京地區(qū)已試點(diǎn)醫(yī)院比較認(rèn)可的方式——

除病患首選綜合、三甲醫(yī)院就醫(yī)的客觀優(yōu)勢外，一方面，醫(yī)院醫(yī)生護(hù)士沒有時間、可能也不愿甚至不會帶的運(yùn)動項(xiàng)目，恰好由專業(yè)運(yùn)動指導(dǎo)老師帶領(lǐng)；另一方面，班課的形式利于患者相互監(jiān)督和堅持；且在操課設(shè)置上，除中國民族傳統(tǒng)運(yùn)動項(xiàng)目八段錦、五禽戲、太極拳等外，還有西方運(yùn)動學(xué)中注重的力量、柔韌、拉伸、靈活度等訓(xùn)練項(xiàng)目，并由老師根據(jù)每位學(xué)員具體病因、病情等進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練調(diào)整。

探路風(fēng)險

但最早的探路者一定承擔(dān)了最大的風(fēng)險。作為探路者代表，李光熙坦言目前最大的屏障是醫(yī)保付費(fèi)。

根據(jù)記者走訪調(diào)查，目前各醫(yī)院運(yùn)動指導(dǎo)課能開設(shè)的相當(dāng)一大部分動力在于項(xiàng)目本身對醫(yī)院有一定的創(chuàng)收。

目前，該課程以每節(jié)100～200元平均不等的價格在各相關(guān)醫(yī)院運(yùn)營，單個療程（一般兩周到四周）為6000～10000元不等。

這樣的價格若以標(biāo)價支付，對參與運(yùn)動訓(xùn)練課程為主的慢性老年患者來說其實(shí)并不低，但如此“不菲”還能收到源源不斷的生源。記者了解到，不少醫(yī)院或多或少都將該項(xiàng)目置于了醫(yī)保報銷的灰色地帶。

“雖然知道違規(guī)，但沒有辦法?！庇胁辉竿嘎缎彰尼t(yī)院該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人向記者無奈地表示。目前多數(shù)醫(yī)院采取的辦法即將該項(xiàng)目費(fèi)用掛靠于系列康復(fù)可報銷項(xiàng)目下拆分報銷的辦法，“但有時一天該操作次數(shù)過多經(jīng)常會被醫(yī)保審核拒絕。”

因此，有院長向記者呼吁，希望該類項(xiàng)目可名正言順地納入醫(yī)保報銷政策之列。

但不愿透露姓名的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人卻持反對意見。

運(yùn)動訓(xùn)練課程耗費(fèi)資源多，運(yùn)動指導(dǎo)師方面，較市場上普通私教要更為專業(yè)，因?yàn)樗麄儾粌H懂運(yùn)動，還懂醫(yī)學(xué)；同時，運(yùn)動訓(xùn)練團(tuán)隊還有醫(yī)生資源的投入，但現(xiàn)在每節(jié)課100元的收費(fèi)價格，卻差不多僅為同期市面健身私教一小時授課價格的四分之一，“何況醫(yī)保報銷后，有些患者的實(shí)付費(fèi)僅為10元/課，因此將該項(xiàng)目納入醫(yī)保實(shí)際上是在大大壓低該課程的實(shí)際價值?！?/p>

10元 有些患者的實(shí)付費(fèi)僅在1元/課，因此將該項(xiàng)目納入醫(yī)保實(shí)際是在大大壓低該課程的實(shí)際價值。

“而且會給未來推廣造成更大的困難，表面上看，病患付費(fèi)少，愿意來購買課程了，但實(shí)際上社保資金壓力并未下降，同時也極不利于項(xiàng)目大范圍推廣開后整個國民健康運(yùn)動素質(zhì)的養(yǎng)成?！?/p>

在該負(fù)責(zé)人看來，該項(xiàng)目本身就應(yīng)原價執(zhí)行。因?yàn)橘F，所以才會有更多人為減少因此付出的金錢代價，從而養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣來減少醫(yī)療運(yùn)動項(xiàng)目的花費(fèi)支出。

而醫(yī)院在該過程中投入的精力和支持回饋方式應(yīng)參考深圳羅湖模式，區(qū)域內(nèi)患者健康水平提升了，整個醫(yī)保支出節(jié)約了，應(yīng)有獎勵劃歸醫(yī)院，作為開展該項(xiàng)目的支持，否則醫(yī)院只能淪為以該項(xiàng)目販賣為生的騙保者。

但前期因病患接受度不高，對醫(yī)療價格又敏感，所以，利用灰色方式的確是當(dāng)下不得不進(jìn)行的最優(yōu)選擇，該負(fù)責(zé)人亦承認(rèn)。

其次，人——即運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)師，卻存在更嚴(yán)重的短缺現(xiàn)狀。

首先，運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)師的歸屬問題，是歸屬醫(yī)院還是歸屬體育系統(tǒng)，以及待遇、管理等問題亟待重視、解決。

“這也的確是一個門檻相當(dāng)高的職業(yè)——既要體育素養(yǎng)極高，又要懂醫(yī)，還要學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，善于溝通交流等?！币阅壳袄罟馕鯃F(tuán)隊的運(yùn)動指導(dǎo)師宋建軍為例，李光熙坦言他是自己體醫(yī)融合項(xiàng)目實(shí)踐四年以來的最高價值產(chǎn)物。

宋建軍系南京體育學(xué)院民族傳統(tǒng)體育學(xué)碩士畢業(yè)生，在李光熙團(tuán)隊專門從事運(yùn)動醫(yī)學(xué)訓(xùn)練指導(dǎo)研究、訓(xùn)練已3年，對呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等中老年慢性病的運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)豐富。

但這樣的經(jīng)驗(yàn)卻不是目前體育高校畢業(yè)生一畢業(yè)就有的，因運(yùn)動生理、運(yùn)動醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀目前存在很大空壑。

此外，人員的待遇問題解決也很棘手。

比如宋建軍目前僅屬于廣安門醫(yī)院正式聘用的合同制員工，雖然基本薪資不高，但相較宋建軍而言，其他數(shù)位運(yùn)動指導(dǎo)師則還遠(yuǎn)沒有他幸運(yùn)——還在依靠郭建軍處的體醫(yī)融合相關(guān)項(xiàng)目基金支撐。

另外，運(yùn)動訓(xùn)練師的資質(zhì)也是問題?！澳壳八欣蠋煻紱]有資質(zhì)，但如果后期像宋建軍這樣的專業(yè)老師多起來，他們是需要一定專業(yè)門檻來與普通健身教練相界限的?！?/p>

但他們又絕不可能成為醫(yī)生，所以，這個資質(zhì)只能由國家體育系統(tǒng)來進(jìn)行認(rèn)定，然而目前體育教育系統(tǒng)中運(yùn)動生理和運(yùn)動訓(xùn)練與醫(yī)學(xué)又完全分離。

“因此，體醫(yī)融合后的專業(yè)人才急需特定門檻界定和保護(hù)，甚至特定的培養(yǎng)途徑?！惫ㄜ姀?qiáng)烈呼吁。

據(jù)記者調(diào)查了解，目前關(guān)于“人”的問題其實(shí)已在緊張推進(jìn)中。

國務(wù)院發(fā)展研究中心國家公共管理與人力資源研究所有意將科學(xué)鍛煉指導(dǎo)師作為眼下社會嶄新的一項(xiàng)人力資源開發(fā)與人才隊伍建設(shè)來發(fā)展，同時，國家體育總局正在針對體醫(yī)間割裂缺位的科學(xué)鍛煉指導(dǎo)師設(shè)置新的從業(yè)資質(zhì)。

解決了最緊缺的矛盾，接下來就是科學(xué)鍛煉課程本身的設(shè)置及標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)問題。

重慶醫(yī)科大學(xué)校長雷寒教授認(rèn)為，體醫(yī)結(jié)合關(guān)鍵是建立運(yùn)動處方庫。不運(yùn)動有害，不當(dāng)運(yùn)動同樣有害。要根據(jù)患者病情、身體素質(zhì)等，選擇運(yùn)動種類、運(yùn)動強(qiáng)度、持續(xù)時間、運(yùn)動頻度，制定個性化運(yùn)動方案。在心血管疾病領(lǐng)域，美國已逐步建立各種細(xì)化臨床診療指南的運(yùn)動處方庫。

此外，運(yùn)動治療中，體質(zhì)測試也應(yīng)得到重視，可作為不良生活方式的“標(biāo)志物”，運(yùn)動相關(guān)生化指標(biāo)要列入監(jiān)控體系，用于判斷運(yùn)動強(qiáng)度，李光熙指出。

“體醫(yī)融合的機(jī)會實(shí)在太多太多”， 最后，郭建軍說，只是還須體、醫(yī)雙方共同作出努力。