等級醫(yī)院評審、JCI之后，護理更上臺階的路徑還有哪些？

在市場決定資源配置的影響下，醫(yī)療機構漸漸由綜合型醫(yī)療向特色型醫(yī)療發(fā)展，從而適應差異化競爭，護理是構造特色醫(yī)療的重要組成部分。

JCI視角下醫(yī)院護理改進空間

筆者于2017年8月至12月，以JCI視角在六家醫(yī)院進行深度護理輔導與調研，其中五家為三級醫(yī)院，一家二甲醫(yī)院。調研前期依輔導及調研天數，與院領導及護理部進行行程安排與確定，會議中針對調研方式進行說明，并選定8～12個重點科室，包括門診、急診、病區(qū)、ICU、手術室及供應室等，除了針對醫(yī)院的組織架構、服務質量、患者安全進行深度探底，同時對護理人力結構、現狀與難點做了比較深入的分析。

所有現場調研的問題以JCI十四章節(jié)分別進行分析，其中國際患者安全六大目標（IPSG）分別占3%～4%,共占22%,包含正確識別患者身份、改進有效溝通、改進高警訊藥品安全性、確保手術安全、降低醫(yī)源性感染的風險及降低患者因跌倒導致傷害的風險，其余設施管理和安全（FMS）占17%、患者照顧（COP）占10%、感染預防與控制(PCI)及藥物管理與使用（MMU）都占9%?，F存醫(yī)院的規(guī)范與制度大多流于形式，無一標準化、系統化的評估、記錄、制度與監(jiān)測體系，說、寫、做不一致，患者安全仍存在許多缺失。例如IPSG.1患者身份識別,其存在診斷及治療的任何場合與任何時機，患者可能因為病情變化在住院中更換床位、地點，甚至出現意識狀況改變的情形，醫(yī)院必須制定相應流程與制度，避免患者身份錯誤造成醫(yī)療安全疏失。

惠宏醫(yī)管在醫(yī)院提供護理咨詢與實操指導。

調研結果發(fā)現，醫(yī)院依據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2013年版》評審標準條文3.1.2.1評審要點，要求“至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）”，醫(yī)院制度中未明確哪兩種方式，也就是兩種方式識別均可，各科室存在各種不同的身份核對方式，多數情況僅直接叫名字，甚至完全未落實核對身份即進行診療。

2017年7月1日開始實施的第六版JCI醫(yī)院評審標準，針對患者身份識別的含意及衡量要素做了修訂，“住院患者同時使用的兩種不同身份識別方式可以不同于門診患者同時使用的兩種不同的身份識別方式”，也就是住院及門診患者可以分別有兩種不同的身份識別方式，醫(yī)院須明確哪兩種方式，同時為了避免患者轉科、轉床等流動因素造成識別錯誤，要求不能使用床號，對于昏迷患者或沒有立即取名的新生兒的特殊情況，也應在相應的流程與制度中體現，并建立全院監(jiān)測指標，定期核查與檢討全院執(zhí)行成效，確保避免因患者身份錯誤發(fā)生醫(yī)療疏失。

問題導向的現實溯源

現代化醫(yī)院強調醫(yī)療質量、安全以及患者滿意，然而從結果看，這意味著醫(yī)院需要建立“以患者為中心”的服務模式，也應該是當下必須改革的核心問題。

傳統的醫(yī)院組織架構在院長、分管院長下設置醫(yī)療、護理等職能部門，護理部隸屬于分管院長管轄，在臨床單元中，護理人員又分別依附在不同臨床學科，由醫(yī)務科室主任管理，護理質量、人力、績效管理都受到不同程度的鉗制，影響護理專業(yè)與自主性發(fā)展，形成護理發(fā)展的障礙。

以臺灣為例，無論公、民營醫(yī)院的組織結構，均為“扁平化”管理架構，亦即護理部直接隸屬于院長管轄，護理部門采取垂直管理，在醫(yī)療活動中，醫(yī)生承擔患者的診療責任，護理則承擔患者及病區(qū)管理職責，護理人力、服務質量及績效管理都由護理部主導，護理部有完整的組織架構與業(yè)務范圍，通過完整的新進人員、進階、在職以及護理行政主管培訓，護理人員有較高的專業(yè)性與自主性。

現代化醫(yī)院強調醫(yī)療質量、安全以及患者滿意，然而從結果看，這意味著醫(yī)院需要建立“以患者為中心”的服務模式，也應該是當下必須改革的核心問題。

美國磁性護理認證參考

從1980年代開始，美國為管控日漸高漲的醫(yī)療費用，施行論人計酬、DRGs等支付制度，對醫(yī)院造成很大的壓力。許多醫(yī)院通過縮減護理人力、遇缺不補、進用鐘點等方式壓低經營成本，致使護理人員工作負荷、不滿意度大增，引發(fā)離職潮，演變成全國性的護士荒，導致護理質量的下降和醫(yī)療差錯的發(fā)生，直接威脅到患者的安全。

磁性護理正是在此背景下由美國護士學會（ANA）調研得出醫(yī)療機構要成功吸引人員的磁性要素，并以此開始籌辦磁性醫(yī)院認證計劃。

1994年，美國華盛頓大學附設醫(yī)學中心成為第一家認證的磁性醫(yī)療機構，截至目前，全世界已有471所醫(yī)療機構通過磁性認證，主要在美國本地，約占美國醫(yī)療機構的7%，其他分布在澳洲、比利時、加拿大、黎巴嫩、沙烏地阿拉伯等。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院為我國目前唯一一家以通過磁性護理認證為目標的醫(yī)院。

美國要求全國醫(yī)院必須委托第三方公正機構協助問卷調查，例如患者對各項服務的滿意度（如患者隱私、醫(yī)護合作等）；磁吸護理認證也采用相同的方式，這些機構因為有來自全美國各家醫(yī)院的長期資料，因此可以作同儕比較，對測量工具的信效度也不斷進行修正，非常專業(yè)客觀，通過認證門檻相對較高。美國“磁性護理”模式歷經20多年的發(fā)展成果顯著，有效減少了護士的離職，使護理質量得到了很好地提升。磁性認證的主要價值在于通過認證評價過程，不僅創(chuàng)造了整個組織進行合作與整合的機會，提高了個人專業(yè)發(fā)展和成長與戰(zhàn)略支持的工作環(huán)境，還積極為患者提供了一個安全的就醫(yī)環(huán)境。

本土化“磁性護理”勢在必行

國內等級醫(yī)院評審已實施多年，通過等級評審的級別認定，相同的醫(yī)療服務有不同的收費標準，三級意味著醫(yī)院有更大的平臺，享有更為豐富的設備、科研項目資源，自然成為吸引患者就醫(yī)的選擇依據，造成許多醫(yī)院為了評等級，不斷拼設備、拼人財物、拼貸款，甚至造假的情況，出現不少爭議，漸漸失去當初為了促進醫(yī)院規(guī)范化管理的目的與本質。

輔導及調研結果發(fā)現，即使通過三甲等級評審，醫(yī)院仍存在各種程度的安全漏洞及服務質量的缺失。國內應發(fā)展多元化認證體系，由醫(yī)療機構以外的專業(yè)組織對機構進行評估，JCI評審認證在我國已邁入第十五年，通過認證的醫(yī)院能確保有更高的服務質量水平及患者安全，然而，許多醫(yī)院雖有提升醫(yī)療與護理質量的想法，卻受限于各種條件因素而裹足不前。

除了推進優(yōu)質護理，建立一套符合國內醫(yī)療與護理服務質量的評價標準勢在必行。這套標準可以創(chuàng)造主導醫(yī)院病區(qū)運營的護理體系化組織，構建并強化醫(yī)院護理管理體系?；莺赆t(yī)療管理集團多年來為了推動中國醫(yī)院管理現代化而努力，不僅在醫(yī)院戰(zhàn)略、學科規(guī)劃、人力資源管理、員工薪酬制度改革和績效考核有良好的評價與成效，而且積極朝醫(yī)療服務質量提升的方向努力，結合國際JCI、磁性護理、與國內等級評審及臺灣醫(yī)院評鑒基準，發(fā)展了一套更符合國內醫(yī)療與護理服務質量的評價標準，用較短周期構建并強化醫(yī)院護理管理體系，對于全面促進現代醫(yī)院運營、提高現代醫(yī)院整體管理水平將是必需的路徑。