藺雪梅，宋金鑫，高逸飛，王芳，段康麗，時(shí)宏，吳松笛

1 病例介紹

患者男性，51歲，主因“左側(cè)頭部疼痛、左眼視物不清6天”于2015年10月15日入院?；颊哂?天前與人爭(zhēng)執(zhí)時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)頭部疼痛及左眼視力下降。自訴頭痛從左側(cè)面頰下部逐漸上移至左側(cè)頭頂，后固定在左眼球，持續(xù)性鈍痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈活，無(wú)言語(yǔ)不清、飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)胸悶、心慌、氣短等癥，未及時(shí)就診。次日晨起感頭痛無(wú)明顯緩解，于外院就診，測(cè)血壓150/100 mmHg，行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示“多發(fā)腔隙性梗死灶”，給予“硝苯地平緩釋片、鹽酸氟桂利嗪膠囊”口服。因癥狀無(wú)明顯改善，遂于1天前來(lái)我院就診，門(mén)診以“頭痛待查，高血壓病”之診斷收住院。

既往史：高血壓3 0年，血壓最高160/110 mmHg，未服用降壓藥物；否認(rèn)糖尿病、心臟病、卒中、周?chē)懿〉炔∈?；無(wú)傳染病病史；無(wú)手術(shù)外傷史。既往雙眼視力相同。

個(gè)人史：吸煙史25年，平均10支/日；偶少量飲酒。

家族史：其母患高血壓，無(wú)其他遺傳性家族疾病史。

入院查體：血壓130/90 mmHg（右側(cè)），135/90 mmHg（左側(cè)），雙肺呼吸音清，心率72次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)、雙側(cè)鎖骨上窩未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)清晰，高級(jí)中樞功能正常。視力（左眼0.1，右眼0.4）；眼底：左眼視盤(pán)邊界不清，眼底動(dòng)脈稍變細(xì)（圖1）；左眼眼裂變??；雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約2.5 mm，右側(cè)直徑約3.5 mm，對(duì)光反射靈敏；余顱神經(jīng)未見(jiàn)異常。四肢肌張力正常，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征（-），軀干及四肢深淺感覺(jué)無(wú)減退，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)病理征（-）。腦膜刺激征（-）。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查（2015-10-16）：血脂提示甘油三酯2.0 mmol/L。血常規(guī)、肝功、腎功、空腹血糖、餐后2 h血糖、同型半胱氨酸、凝血、神經(jīng)元烯醇化酶、S-100蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉、輸血前四項(xiàng)均在正常范圍。

影像學(xué)檢查：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2015-10-14）示：T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（圖2a）可見(jiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈雙腔征。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）示：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常高信號(hào)影（圖2b）。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局部狹窄呈“火焰征”（圖3a）。頸部MRI：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段管腔狹窄，管壁見(jiàn)月牙形異常信號(hào)影。

心電圖（2015-10-15）：正常。

眼底照相（2015-10-16）：左眼視盤(pán)邊界不清，眼底動(dòng)脈稍變細(xì)，網(wǎng)膜無(wú)滲出（圖1）。

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（2015-10-20）：收縮壓：最大值130 mmHg，平均值115 mmHg；舒張壓：最大值84 mmHg，平均值70 mmHg。心率：最大值79 bpm，平均值70 bpm。

診斷：頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（左側(cè)）

缺血性視神經(jīng)病變（左側(cè)）

高血壓病3級(jí)

極高危分層

治療經(jīng)過(guò)：入院后給予口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg，1次/日；依諾肝素注射液4000 U，2次/日，皮下注射，5 d后給華法林鈉片1.25 mg，1次/日，根據(jù)患者凝血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ration，INR），逐步調(diào)整華法林鈉片用量。吡拉西坦氯化鈉注射液20 g，1次/日，靜脈滴注；依達(dá)拉奉注射液30 mg，1次/日，靜脈滴注；甲鈷胺注射液1 mg，1次/日，靜脈滴注。密切關(guān)注患者血壓變化，囑患者多保持平臥位，保持情緒平穩(wěn)、大便通暢，避免劇烈咳嗽等情況。眼底熒光造影（2015-11-05）示：左眼造影期視網(wǎng)膜大血管充盈尚可，靜脈期早期左眼視網(wǎng)膜周邊可見(jiàn)點(diǎn)片狀較強(qiáng)熒光，黃斑鼻上方可見(jiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)熒光，隨時(shí)間延長(zhǎng)未見(jiàn)明顯熒光滲漏；左眼視盤(pán)顳側(cè)盤(pán)沿可見(jiàn)熒光素滲漏，隨時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)滲漏增加（圖4）；右眼未見(jiàn)異常?；颊呓?jīng)過(guò)治療后病情逐步好轉(zhuǎn)，頭痛明顯減輕，左眼視力下降無(wú)改善，左側(cè)霍納征程度減輕。出院后囑患者繼續(xù)口服華法林鈉片、苯磺酸左旋氨氯地平片；定期門(mén)診隨診，監(jiān)測(cè)INR及血壓，囑保持情緒穩(wěn)定。

發(fā)病3個(gè)月后復(fù)診，左眼視力無(wú)改善（左眼0.1，右眼0.4）；左側(cè)霍納征；眼底檢查提示左眼視盤(pán)色淡。復(fù)查MRI（2016-01-06），MRA示：原左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局部狹窄呈“火焰征”消失，血管再通（圖3b）。雙眼眼壓（2016-01-07）：正常。視野檢查（2016-01-07）：“左眼視野可見(jiàn)上方與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損”。

發(fā)病1年后復(fù)診，病情穩(wěn)定，左眼視力仍無(wú)改善（左眼0.1，右眼0.4；眼底檢查提示左眼視盤(pán)色淡）。

圖1 患者眼底照相（2015-10-16）

圖2 患者磁共振檢查FLARI及DWI序列

圖3 患者磁共振檢查MRA序列

圖4 患者眼底熒光造影結(jié)果（2015-11-05）

2 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）是頸部動(dòng)脈夾層的一種類(lèi)型，其發(fā)生率約在（2.5～3.0）/10（萬(wàn)人·年）[1]。ICAD是中青年卒中的重要病因，但由于其發(fā)生率較低，臨床容易漏診及誤診。本例中年男性患者，情緒激動(dòng)后發(fā)病，既往高血壓病史，結(jié)合其臨床特征及顱腦和頸部MRI的影像（雙腔征、火焰征），確診左側(cè)ICAD。

腦或視網(wǎng)膜缺血性癥狀、頭頸部疼痛及霍納綜合征構(gòu)成了ICAD的經(jīng)典三聯(lián)征，在不到1/3的ICAD患者中出現(xiàn)[2]。本例患者具備ICAD致視力下降、頭疼和霍納綜合征，磁共振平掃及DWI除外腦梗死，夾層所致的缺血損害主要影響患者視力。

ICAD引起視力下降多為個(gè)案報(bào)道，包括缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathies，ION）[3-7]、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）[8]、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞[9]、眼缺血綜合征（ocular ischemic syndrome，OIS）[10]、急性視神經(jīng)梗死等[11]。并不僅僅是以往經(jīng)典三聯(lián)征中提到的視網(wǎng)膜缺血損傷。

本例患者突發(fā)左眼視力下降，查體發(fā)現(xiàn)左眼視盤(pán)邊界不清，3個(gè)月后左眼視野出現(xiàn)“上方出現(xiàn)與生理盲點(diǎn)相連的扇形缺損”，結(jié)合其臨床特征及檢查，診斷ICAD所致前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathies，AION）。眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的第一個(gè)分支，視神經(jīng)的血供主要來(lái)自眼動(dòng)脈的血管網(wǎng)。視神經(jīng)的頭部主要來(lái)自睫狀后短動(dòng)脈側(cè)支及附近的軟膜動(dòng)脈網(wǎng)分支和脈絡(luò)膜血管組成的吻合Zinn-Haller動(dòng)脈環(huán)供血。視神經(jīng)的后部由其周?chē)鷣?lái)自眼動(dòng)脈和睫狀后動(dòng)脈小分支組成的軟膜血管叢供血[12-13]。眼動(dòng)脈及其分支區(qū)域的灌注不足會(huì)導(dǎo)致ION[13]；視神經(jīng)缺血的不同位置，引起不同的臨床表現(xiàn)[如果存在急性視盤(pán)水腫，稱(chēng)為AION；ION也可發(fā)生在后部（posterior ischemic optic neuropathies，PION），在這種情況下視盤(pán)正常，但在其隨訪中可以觀察到蒼白的視盤(pán)][13]。

ICAD是ION的罕見(jiàn)病因，發(fā)病機(jī)制可能是夾層導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈血管真腔內(nèi)的血流顯著減少或者消失，引起眼動(dòng)脈急性灌注不足?，F(xiàn)有的報(bào)道提示ION的出現(xiàn)可能與夾層的嚴(yán)重程度有關(guān)，且多預(yù)后不佳[3-7]。Valérie Biousse等[3]將連續(xù)入院的110例ICAD患者中4例ION患者（3.6%，其中2例AION，2例PION）及以往文獻(xiàn)報(bào)道的5例由ICAD引起的ION進(jìn)行研究。與臨床中常見(jiàn)的ION（非動(dòng)脈炎性AION）相比，發(fā)現(xiàn)ICAD所致ION患者具以下臨床特點(diǎn)：①年齡相對(duì)較輕，平均44歲（33～51歲）。②伴嚴(yán)重的同側(cè)眼眶或頭頸部疼痛，5例患者出現(xiàn)。由于多數(shù)的非動(dòng)脈炎性AION不伴眶部疼痛，因此，一旦ION與嚴(yán)重的同側(cè)頭痛在年輕患者中出現(xiàn)，應(yīng)該立即考慮ICAD。在老年患者中，與ION相關(guān)的疼痛還應(yīng)考慮巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎（此類(lèi)患者血沉明顯增高）。③ION之前的3～8 d（平均5.3 d），5例患者出現(xiàn)過(guò)發(fā)作性單眼視力喪失。④常伴霍納綜合征。本次報(bào)道的這例患者也具有以上特點(diǎn)，但同時(shí)還伴有輕度視網(wǎng)膜損傷（以往報(bào)道均未涉及）。對(duì)于ICAD合并ION，目前的治療手段主要是針對(duì)原發(fā)病ICAD的治療，及針對(duì)ION減輕視盤(pán)水腫的治療，需要注意的是應(yīng)避免過(guò)快的降壓治療加重已經(jīng)形成的灌注不足。

視網(wǎng)膜缺血以往被認(rèn)為是ICAD經(jīng)典癥狀之一。本例患者病情趨于穩(wěn)定時(shí)的眼底熒光造影發(fā)現(xiàn)“左眼靜脈期早期視網(wǎng)膜周邊可見(jiàn)點(diǎn)片狀較強(qiáng)熒光，黃斑鼻上方可見(jiàn)團(tuán)塊狀強(qiáng)熒光；左眼視盤(pán)顳側(cè)盤(pán)沿可見(jiàn)熒光素滲漏，隨時(shí)間延長(zhǎng)可見(jiàn)滲漏增加”，提示夾層除導(dǎo)致患者左眼缺血性視神經(jīng)病變外還引起左眼視網(wǎng)膜血管的輕度損傷（這一輕微損傷不會(huì)引起患者視力下降）。眼動(dòng)脈的分支視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（central retinal artery，CRA）在眼后約1 cm處進(jìn)入視神經(jīng)，主要給內(nèi)層的視網(wǎng)膜供血[12-13]。CRA及其分支的缺血將導(dǎo)致急性視網(wǎng)膜水腫和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡。Rhea L.McDonough等[9]報(bào)道了一例34歲男性ICAD患者，以發(fā)作性左眼視力喪失就診，眼底檢查發(fā)現(xiàn)顳下視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞；該患者隨后快速進(jìn)展RAO，左眼無(wú)光感。作者推測(cè)該患者視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈閉塞和最終RAO的發(fā)病機(jī)制可能是栓塞或左眼動(dòng)脈內(nèi)的流量減少。Fay?al Mokhtari等[8]報(bào)道了2例ICAD導(dǎo)致的RAO患者，均為突發(fā)視力喪失，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)RAO及視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫和櫻桃紅點(diǎn)，兩例患者病前都有同側(cè)頭頸部的疼痛，視力在治療后無(wú)明顯變化。由于沒(méi)有發(fā)現(xiàn)栓子的證據(jù)，作者認(rèn)為ICAD引起的快速且嚴(yán)重的低灌注可能是RAO的主要原因[8]。

本例患者眼部損傷需要鑒別與考慮的是OIS。OIS定義為由于慢性灌注不足導(dǎo)致的缺血性眼病，包括眼前節(jié)和眼后節(jié)的缺血表現(xiàn)，以靜脈淤滯型視網(wǎng)膜病變?yōu)橹鱗14-15]。多發(fā)生于嚴(yán)重頸動(dòng)脈病變的患者中，其同側(cè)頸動(dòng)脈（頸總或頸內(nèi)）的狹窄一般在90%以上。眼部表現(xiàn)包括虹膜炎、虹膜新生血管、新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜后極部及中周邊出血、狹窄的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈、囊性黃斑水腫和新生血管形成等。Yasuhiro Takaki等[16]報(bào)道了1例突發(fā)右眼視力下降為主訴的40歲男性患者，查體發(fā)現(xiàn)右眼僅有光感，眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視盤(pán)水腫、彌漫性視網(wǎng)膜水腫及櫻桃紅點(diǎn)；眼底熒光造影顯示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間和脈絡(luò)膜循環(huán)時(shí)間明顯延遲；右眼視網(wǎng)膜電圖的a波和b波下降，提示外層視網(wǎng)膜也受到影響；診斷為ICAD后OIS。本例患者急性期以眼后節(jié)損傷為主（視神經(jīng)前部及網(wǎng)膜血管），但其眼底表現(xiàn)不符合以靜脈淤滯型視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的OIS。由于OIS這一概念從提出至今已50余年，診斷標(biāo)準(zhǔn)并未有大的更新[14]。同時(shí)，由于急性眼動(dòng)脈灌注不足患者的缺血程度不一、側(cè)支循環(huán)不同，其臨床表現(xiàn)可能復(fù)雜多樣。對(duì)于罕見(jiàn)的急性眼動(dòng)脈因突發(fā)嚴(yán)重灌注不足導(dǎo)致的眼部缺血表現(xiàn)，如本例ICAD患者，其疾病本質(zhì)是眼動(dòng)脈缺血后視神經(jīng)及視網(wǎng)膜血管損傷。盡管本例患者傾向歸入OIS，但其并不符合目前的OIS診斷。OIS的診斷是否改變“以靜脈淤滯型視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕\斷標(biāo)準(zhǔn)”的概念，更新納入這一類(lèi)“沒(méi)有靜脈淤滯型視網(wǎng)膜病變”的患者，還需要醫(yī)學(xué)工作者認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步提高。

除引起視力下降永久性視力損傷外，ICAD還會(huì)導(dǎo)致發(fā)作性視覺(jué)癥狀，包括發(fā)作性失明、閃光等癥狀，需要臨床引起注意。Kareem Abed等[17]報(bào)道1例僅表現(xiàn)為發(fā)作性右眼失明（發(fā)作兩次，最長(zhǎng)持續(xù)30 min）伴右側(cè)頸部疼痛的右側(cè)ICAD患者，這位38歲女性無(wú)外傷史，除上述癥狀外，無(wú)其他任何癥狀及體征。Ki-Tae Kim等[18]報(bào)道1例以發(fā)作性左眼失明（癥狀與體位明顯相關(guān)，站立時(shí)癥狀出現(xiàn)，平臥時(shí)癥狀消失）伴頭疼為首發(fā)癥狀的33歲女性患者，2 d后患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的發(fā)作性右側(cè)肢體輕偏癱及構(gòu)音障礙，臥位查體時(shí)僅發(fā)現(xiàn)左眼相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）。血管造影發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)ICAD；DWI未見(jiàn)異常，但灌注加權(quán)成像顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分布區(qū)明顯的灌注延遲。在對(duì)患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（支架置入）后，患者的臥位RAPD體征消失，此后臨床癥狀也再未出現(xiàn)。作者認(rèn)為該患者發(fā)作性視覺(jué)癥狀提示ICAD導(dǎo)致不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，及時(shí)的血管內(nèi)治療可能對(duì)此類(lèi)患者有益。

ICAD所致視力改變臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，并與多學(xué)科相關(guān)。國(guó)內(nèi)目前尚未有ICAD導(dǎo)致缺血性視神經(jīng)病變及網(wǎng)膜病變的相關(guān)報(bào)道及研究，臨床醫(yī)師需提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平和診治能力。眼科醫(yī)師遇到以視覺(jué)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的ICAD患者，需盡快給予病因診斷（特別是年輕、伴同側(cè)頭頸疼痛、霍納征的患者應(yīng)首先考慮ICAD）；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診治ICAD患者，在關(guān)注腦損傷防治的同時(shí)還需要關(guān)注眼損傷防治。

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