應(yīng)麗紅 章國(guó)寶 胡肖雄 施曲文 章小雨 應(yīng)露瑤 施婧

摘要：【目的】通過(guò)分析1例人感染H7N9禽流感患者的流行病學(xué)特征，為防控人感染H7N9禽流感提供參考依據(jù)?！痉椒ā繉?duì)患者、密切接觸者和涉禽場(chǎng)所進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集呼吸道樣品和外環(huán)境樣品，采用熒光PCR方法檢測(cè)H7N9病毒核酸?！窘Y(jié)果】患者黃某2017年5月20日發(fā)病，24日確診為人感染H7N9禽流感；患者發(fā)病前有活禽接觸史與農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)暴露史；外環(huán)境多份樣品中檢出H7N9陽(yáng)性；14名密切接觸者均未出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀?！窘Y(jié)論】活禽接觸和暴露于有活禽交易的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)是人感染H7N9禽流感的高危因素之一，建議加強(qiáng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的衛(wèi)生管理和消毒工作。

關(guān)鍵詞：H7N9；禽流感；流行特征；調(diào)查

中圖分類號(hào)：R183.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18386

文章編號(hào)：1004-9231（2018）04-0307-04

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the epidemiological characteristics of 1 recent case of human H7N9 avian influenza，and to provide reference for the prevention and control of human infection with H7N9 avian influenza. [Methods] Epidemiological investigation was done on patients，close contacts and wading places，collecting samples and environmental samples of respiratory tract，detecting H7N9 virus DNA by fluorescent PCR method. [Results] Patient Hwang had onset on May 20，2017，and on May 24 was diagnosed with human infection with H7N9 avian influenza； before the onset Hwang had a history of contact with live poultry and exposure with farmers market ； and in his environment were found multiple H7N9 positive samples；14 close contacts did not present with symptoms of acute respiratory tract infection. [Conclusion] Live poultry exposure and exposure to live poultry trading market proves to be a high risk factor for human infection with H7N9 avian influenza，and it is recommended to strengthen the hygiene management and disinfection work in the farmers′ market.

Keywords：H7N9；avian influenza；epidemiological characteristics；investigation

2016年11月以來(lái)，浙江的杭州、金華、湖州、紹興、臺(tái)州和麗水等地先后報(bào)告多例人感染H7N9禽流感病例，麗水市H7N9疫情共報(bào)告H7N9病例10人，到2017年2月底疫情已基本結(jié)束[1]。但是，縉云縣于2017年5月24日發(fā)現(xiàn)報(bào)告1例人感染H7N9禽流感的確診病例，本文報(bào)道該病例的流行病學(xué)調(diào)查分析過(guò)程，旨在為今后H7N9禽流感的預(yù)防控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法

縉云縣疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查方法，獲取患者的發(fā)病及診療經(jīng)過(guò)、暴露及密切接觸者情況。

1.2 樣品采集與檢測(cè)

患者咽拭子樣品由麗水市中心醫(yī)院采集并檢測(cè)，并送麗水市疾控中心復(fù)核。所有外環(huán)境中動(dòng)物籠具表面擦拭液、宰殺或擺放禽肉案板表面擦拭液、禽類糞便、禽類飲水、清洗污水、煺毛機(jī)表面擦拭液及密切接觸者咽拭子等樣品由縉云縣疾控中心負(fù)責(zé)采集并檢測(cè)，陽(yáng)性樣品送麗水市疾控中心復(fù)核。流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè)中的流感樣病例咽拭子樣品由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采集并檢測(cè)，陽(yáng)性樣品送縣疾控中心復(fù)核。甲型流感檢測(cè)采用抗原采用金標(biāo)法，H7N9病毒核酸檢測(cè)均采用實(shí)時(shí)熒光PCR法。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

患者黃某某，男，71歲，農(nóng)民。戒煙10余年，嗜酒50年，近年來(lái)每天要喝白酒1斤，有酒精肝病史多年；無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史；否認(rèn)“肺炎、肺結(jié)核”等傳染病病史?；颊甙l(fā)病前2周無(wú)發(fā)熱、流感樣患者接觸史，無(wú)流感疫苗注射史。

2.2 患者發(fā)病就診經(jīng)過(guò)

患者于5月20日在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，夜間加重，胸悶、氣促，自覺(jué)有發(fā)熱，妻子自行到診所購(gòu)買退熱藥給予服用。5月22日上午患者到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院參加農(nóng)民健康體檢，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞2.8×109/L、血小板29×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶71 IU/L，主檢醫(yī)師囑其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。5月22日下午患者到縉云縣人民醫(yī)院就診，急診室留觀。5月23日，患者病情進(jìn)展較快，轉(zhuǎn)診至麗水市中心醫(yī)院，以重癥肺炎、膿毒血癥、急性呼吸衰竭收住入院。5月24日患者咽拭子樣品檢出H7N9病毒核酸陽(yáng)性。確診后立即對(duì)病人使用奧司他韋（150 mg，2次/日），治療23天?；颊咴跈C(jī)械通氣幫助下，呼吸氧合平穩(wěn)，但肝腎功能衰竭進(jìn)行性加重。最后因多器官功能衰竭于2017年6月17日死亡。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

2.3.1 患者居住地情況 患者現(xiàn)住磚混結(jié)構(gòu)自建房，共5層約400 m2，平素與妻子、外甥女三人同住。家里環(huán)境衛(wèi)生較差，家具表面污垢較多。餐桌上堆放雜物，餐桌底下可見(jiàn)較多鼠糞。廚房窗戶外邊和家中樓梯底下各有一個(gè)雞舍，二個(gè)雞舍均未開(kāi)展日常的清洗、消毒。

2.3.2 禽類接觸暴露情況 患者家中圈養(yǎng)4只雞，其中1只養(yǎng)了1年多，3只于兩個(gè)多月前購(gòu)于本鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)。4只雞大多時(shí)間關(guān)養(yǎng)在窗戶外邊的雞舍，平時(shí)由患者負(fù)責(zé)喂養(yǎng)。另外，4月25日患者女兒買了一只鴨子送給父母，4月27日由患者自行宰殺烹飪，宰殺時(shí)未采取防護(hù)措施。患者鄰居兩戶人家都有圈養(yǎng)數(shù)只雞，養(yǎng)殖時(shí)間均在1年以上。患者因平時(shí)身體欠佳，很少外出。但在5月9日，患者曾路過(guò)集市的馬路農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)；市場(chǎng)上有活禽交易，環(huán)境衛(wèi)生較差，未開(kāi)展清洗和消毒工作。

2.3.3 密切接觸者情況 根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》的要求，將診治患者過(guò)程中未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬，或在患者發(fā)病前1天至隔離治療前，與病人有過(guò)共同生活或其他近距離接觸的全部人員作為密切接觸者。經(jīng)追蹤，判定密切接觸者共14人，其中患者家屬親戚8人，出租車司機(jī)1人，一起參加體檢人員5人。鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院和市中心醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在診治過(guò)程中均采取有效防護(hù)措施。

2.4 采取措施

2.4.1 密切接觸者管理 由各屬地衛(wèi)生院的責(zé)任醫(yī)師對(duì)14名密切接觸者開(kāi)展為期10 d的醫(yī)學(xué)觀察，并對(duì)其中的8名密切接觸者采集咽拭子樣品進(jìn)行H7N9核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。所有密切接觸者在為期10 d的醫(yī)學(xué)觀察期間均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.4.2 涉禽環(huán)境監(jiān)測(cè) 自2017年5月24日至6月1日，采集患者自家及周邊的散養(yǎng)戶、養(yǎng)殖場(chǎng)、活禽交易攤點(diǎn)、屠宰點(diǎn)等場(chǎng)所的外環(huán)境樣品共207份，檢出甲型通用陽(yáng)性15份，N9陽(yáng)性1份，H7N9陽(yáng)性7份。外環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1?；颊吲畠嘿?gòu)買的鴨子因來(lái)自流動(dòng)小販，無(wú)法進(jìn)一步溯源，故無(wú)檢測(cè)結(jié)果。

2.4.3 消殺處置 縣疾控中心派出專業(yè)人員對(duì)病例家庭、周邊農(nóng)戶的外環(huán)境、雞舍和可疑暴露場(chǎng)所開(kāi)展終末消毒。并對(duì)禽類交易市場(chǎng)、屠宰點(diǎn)及周邊禽類散養(yǎng)戶、養(yǎng)殖場(chǎng)等場(chǎng)所進(jìn)行消毒技術(shù)指導(dǎo)。畜牧部門對(duì)病家和鄰居的散養(yǎng)禽類進(jìn)行捕殺，并做無(wú)害化處理。

2.4.4 強(qiáng)化監(jiān)測(cè) 根據(jù)《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）》和《人感染H7N9禽流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè)實(shí)施方案》要求，在全縣各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展為期2周的流感病例強(qiáng)化監(jiān)測(cè)工作。自2017年5月25日—6月7日，全縣26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報(bào)告門診就診病例13862例，流感樣病例690例，流感樣病例百分比（ILI%）為4.98%；嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）病例36例；有禽類接觸史31例。流感樣病例中有360例進(jìn)行甲型流感通用抗原快速檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性6例；6例陽(yáng)性樣品經(jīng)PCR檢測(cè)均為陰性。

2.4.5 健教宣傳 采用面對(duì)面宣傳咨詢講解，印制宣傳畫報(bào)、宣傳展板進(jìn)行張貼、擺放，在電視、報(bào)紙等媒體上開(kāi)設(shè)專題、專欄等多種形式，對(duì)公眾特別是患者家屬及周邊人群進(jìn)行宣傳和普及人感染H7N9禽流感防控相關(guān)知識(shí)，提高疾病認(rèn)知和防護(hù)能力，消除公眾恐慌心理。

2.4.6 活禽交易休市 自5月25日至6月24日，全縣范圍實(shí)行活禽交易休市。休市期間全面暫?；钋萁灰?，包括各類集市、流動(dòng)攤販，一律禁止買賣活禽；嚴(yán)禁使用公共交通工具運(yùn)輸活禽；散養(yǎng)家禽一律進(jìn)行圈養(yǎng)；農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)一律不得留存活禽，對(duì)原活禽交易區(qū)進(jìn)行全面清洗消毒。

2.5 調(diào)查結(jié)論

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查等，認(rèn)為病例感染H7N9來(lái)源于農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的可能性較大，也可能與宰殺鴨子有關(guān)，但感染于自家圈養(yǎng)雞的可能性較小。理由如下：

（1）人感染H7N9流感病毒可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染，或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人。病例發(fā)病前10天到過(guò)馬路農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，不排除近距離接觸活禽的可能，有禽類環(huán)境接觸史。

（2）患者4月底曾宰殺食用過(guò)鴨子，以及平時(shí)喂養(yǎng)自家的雞，有活禽接觸史。根據(jù)對(duì)外環(huán)境樣品的檢測(cè)結(jié)果以及H7N9潛伏期等綜合因素分析，可能與宰殺鴨子有關(guān)，于自家圈養(yǎng)雞感染的可能性較小。

（3）所有密切接觸者在醫(yī)學(xué)觀察期間均未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè)中未發(fā)現(xiàn)和報(bào)告新發(fā)人感染H7N9流感病例，表明人感染H7N9流感疫情在我縣散在發(fā)病，符合人感染H7N9流感散發(fā)特征。

3 討論

該患者發(fā)病后病情進(jìn)展較快，第4天已發(fā)展至重癥肺炎、呼吸衰竭，發(fā)病后29天死亡。這與患者年老體弱，且有酒精肝等基礎(chǔ)性疾病有關(guān)，也可能與發(fā)病第5天確診后才用達(dá)菲治療，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期[2-3]有一定關(guān)系。同時(shí)也提示患有肝功能損害、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病的老年人是人感染H7N9禽流感的高危人群，且易發(fā)展為重癥甚至死亡[4-5]。

5月下旬天氣已然轉(zhuǎn)暖，病毒性呼吸道疾病已明顯減少，該患者在此時(shí)期發(fā)病可能與以下原因有關(guān)：在年初全市H7N9高峰期間，縉云縣在2月11日—3月10日在全縣所有的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)禁止活禽交易，但休市期過(guò)后，農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)上又出現(xiàn)大量活禽。雖然氣溫明顯升高，外環(huán)境禽流感監(jiān)測(cè)中仍檢出多份H7N9陽(yáng)性樣品。另外，也與患者年老體弱，且有長(zhǎng)期酗酒引發(fā)肝功能損害，是H7N9的高危人群等因素有關(guān)。

縉云縣于2014年2月曾報(bào)告1例人感染H7N9禽流感病例[6]。時(shí)隔3年，再次發(fā)現(xiàn)報(bào)告1例H7N9病例。至此，該縣共報(bào)告2例人感染H7N9禽流感病例。2例病例分屬兩個(gè)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)，外環(huán)境監(jiān)測(cè)提示這兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率均較高[7]，且陽(yáng)性率呈逐年升高的趨勢(shì)[8]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，這2名患者均有活禽接觸史和活禽交易農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)暴露史。因此，在禽流感高發(fā)季節(jié)，加強(qiáng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)活禽交易管理仍然是控制H7N9禽流感疫情的關(guān)鍵措施之一[9]。

研究顯示，人感染H7N9禽流感的危險(xiǎn)因素是活禽暴露[10-11]，也有研究認(rèn)為無(wú)禽類接觸的活禽市場(chǎng)暴露同樣是重要的危險(xiǎn)因素[12]。因此，在H7N9疫情高峰期間，采取活禽交易休市，嚴(yán)格實(shí)行“殺白上市”是有效的應(yīng)急控制措施。另外，還要規(guī)范禽類宰殺銷售方式，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)環(huán)境的清洗消毒工作；加強(qiáng)對(duì)年老體弱的高危人群和從事禽類販賣、宰殺等職業(yè)人群的宣傳教育，做好個(gè)人的衛(wèi)生安全防護(hù)，避免不必要的職業(yè)暴露，以減少H7N9的感染風(fēng)險(xiǎn)。

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