劉紅聯(lián) 湯泓 夏儀 梁倩倩 方延 莊建林

摘要：【目的】對上海市某中學(xué)發(fā)生的一起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情進(jìn)行調(diào)查和分析?！痉椒ā坎捎貌±龑φ盏恼{(diào)查方法，將所有病例作為病例組，將同班級內(nèi)未發(fā)病學(xué)生作為對照組，以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行回顧性調(diào)查。同時(shí)采集部分病例標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測?！窘Y(jié)果】本次疫情共有19名學(xué)生出現(xiàn)嘔吐、腹瀉；病例對照調(diào)查提示學(xué)生秋游時(shí)食用的景區(qū)路邊攤自制食品為可疑暴露因素（P=0.001）；7名患者糞便中檢出諾如病毒核酸GⅡ型?！窘Y(jié)論】本次疫情為一起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情，可疑病因?yàn)閷W(xué)生秋游時(shí)食用的景區(qū)路邊攤自制食品。

關(guān)鍵詞：諾如病毒；聚集性疫情；病例對照；調(diào)查

中圖分類號：R183 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18658

文章編號：1004-9231（2018）04-0304-03

Abstract： [Objective] To investigate and analyze the cause of an outbreak caused by Norovirus which happened at a middle school in Shanghai. [Methods] Case-control investigation method was used.Patients with gastroenteritis symptoms were defined as case group，and those without symptoms in the same class as control group.Retrospectives epidemiological investigation had been applied.Biological specimens of cases were tested in laboratory. [Results] There were a total of 19 students with vomit and（or） diarrhea symptoms.Case-control study showed that the risk factor might be one kind of homemade food sold from the stalls at the scenic spot （P=0.001），Norwalk virus RNA（type GⅡ） were detected from stool specimens of 7 patients. [Conclusion] The outbreak was probably caused by Norovirus，and the suspicious risk factor was contamination of homemade food from stalls at the scenic spot.

Keywords：Norovirus；outbreak；case-control；investigation

諾如病毒是引起非細(xì)菌性急性胃腸炎的主要病原體，主要通過食物、飲用水及接觸傳播，是秋冬季的常見傳染病[1-4]。諾如病毒感染常在人群聚集的學(xué)校、托兒所、醫(yī)院、養(yǎng)老院等處暴發(fā)[5]。2017年11月24日上午，上海市某中學(xué)向轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生部門報(bào)告了該校多個(gè)班級學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)這是一起由諾如病毒引起的感染性腹瀉的聚集性疫情。本文報(bào)道該起疫情的處理經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 病例定義

根據(jù)臨床特點(diǎn)，病例定義為：（1）疑似病例為11月23日至11月24日，該校師生出現(xiàn)嘔吐或腹瀉等胃腸道癥狀≥1次者；（2）確診病例為疑似病例的糞便標(biāo)本或嘔吐物檢測出諾如病毒核酸陽性者。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

對該校所有學(xué)生和教職工進(jìn)行病例搜索，對所有符合上述定義的病例進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)疑似病例19名，均集中在預(yù)備班的3個(gè)班級，選擇這些班級中未發(fā)病的77名學(xué)生作為對照組，進(jìn)行病例對照研究。采用調(diào)查表對學(xué)生基本情況和可疑飲食情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，同時(shí)對學(xué)校飲食和供水情況進(jìn)行調(diào)查。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

采集病例糞便和嘔吐物標(biāo)本用實(shí)時(shí)熒光PCR的方法開展諾如病毒、輪狀病毒、扎如病毒、星狀病毒、腺狀病毒核酸檢測，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行可疑因素排查。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該學(xué)校為全日制公立高中，共7個(gè)年級。共有學(xué)生968名、教職員工151名，其中保健老師2名。1月22日，該中學(xué)6個(gè)預(yù)備班班級均到某古鎮(zhèn)秋游。

2.2 疫情分析

2.2.1 疫情三間分布 11月23日16時(shí)至11月24日24時(shí)，該校先后出現(xiàn)了19名有嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀的學(xué)生，年齡最大為13歲，最小為11歲，平均年齡為12歲。男性10人，女性9人?？梢刹±鶃碜灶A(yù)備班的3個(gè)班級，分別為8、6和5例。其中10名發(fā)病患者前往醫(yī)院就診，診斷為腸胃炎6例、細(xì)菌性感染1例、胃炎1例、診斷結(jié)果不詳2例。無留觀、重癥和死亡病例。

首發(fā)病例王某某，男，11歲，預(yù)備（5）班，11月23日下午16時(shí)出現(xiàn)嘔吐癥狀，共嘔吐3次，無腹瀉、發(fā)熱、腹痛等癥狀。自述1月22日秋游當(dāng)天中午有食用景區(qū)路邊攤自制食品史，近一周無可疑病例接觸史。

2.2.2 病例臨床特點(diǎn) 患者的癥狀以吐瀉為主。84.21% （16/19） 的可疑病例出現(xiàn)嘔吐癥狀，[KG*9] 嘔吐次數(shù)為1～10次/日，中位數(shù)為1.5次/日；57.89%（11/19）的可疑病例出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉次數(shù)為1～10次/日，中位數(shù)為4次/日；42.11%（8/19）的可疑病例出現(xiàn)腹痛癥狀；36.84%（7/19）的可疑病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，發(fā)熱最高為39.0℃。

2.3 傳播因素調(diào)查

2.3.1 飲食情況 該學(xué)校設(shè)校內(nèi)食堂，所有供餐原料及燒制分裝均由學(xué)校食堂自制。教職員工均在食堂就餐，學(xué)生午餐由食堂操作人員分裝送至各教室食用?？觳秃杏墒程媒y(tǒng)一提供并清洗消毒，湯碗和餐具學(xué)生自備。食堂廚房環(huán)境整潔，食堂從業(yè)人員均能提供有效健康證明。11月23日全體學(xué)校學(xué)生均在校常規(guī)用餐，未反映午餐中存在異常。

大部分疑似病例反映在秋游過程中食用過園區(qū)路邊某攤販自制的鴨腸串及肉串等食物，少部分病例反映食用過景區(qū)商店購買的臭豆腐和燒賣兩種食物。將發(fā)病前食用過園區(qū)路邊攤自制食品（鴨腸串及肉串）作為暴露因素，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，病例組與對照組暴露率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.08，P=0.001）。暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR=15.8， 95%CI：2.00～124.35，提示食用路邊攤食品是可疑暴露因素，見表1。食用景區(qū)商店購買的臭豆腐、燒賣等因素在兩組間分布差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]到發(fā)病時(shí)處于諾如病毒感染腹瀉等疾病的流行期，將發(fā)病前近一周可疑嘔吐腹瀉病例接觸史作為暴露因素進(jìn)行排查，結(jié)果也顯示兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.20，P=0.272）。見表1。

2.3.2 供水情況 該中學(xué)生活用水為管道自來水。學(xué)生飲用水為桶裝水，全校師生統(tǒng)一飲用，水杯自帶。在秋游期間，學(xué)生飲水主要來自自帶水壺和瓶裝礦泉水。從發(fā)病集中在3個(gè)班級部分學(xué)生的特征來看，在校內(nèi)和秋游期間發(fā)生水源污染的風(fēng)險(xiǎn)較小。

2.3.3 病毒檢測情況 11月24日采集其中7例疑似病例標(biāo)本，送上海市長寧區(qū)疾控中心開展諾如病毒、輪狀病毒、扎如病毒、星狀病毒和腺狀病毒共5種病毒核酸檢測，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，結(jié)果7例均為諾如GⅡ陽性。其他病毒檢測和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

2.4 控制措施

指導(dǎo)該中學(xué)對發(fā)病學(xué)生涉及場所開展消毒，包括班級桌椅、地面、門窗把手、樓梯扶手、走廊、衛(wèi)生間等。要求校方加強(qiáng)全日醫(yī)學(xué)觀察，對因病缺勤缺課學(xué)生進(jìn)行排摸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有嘔吐、腹瀉、發(fā)熱的學(xué)生、教師和食堂工作人員，囑其盡快就診，并跟蹤就診情況；對發(fā)病病例加強(qiáng)診治、居家治療和每日病情跟蹤工作，所有癥狀消失后至少72小時(shí)方可返校。要求校方暫停集體性活動(dòng)，關(guān)閉校內(nèi)圖書館、公共教室等室內(nèi)場所。

2.5 事件原因判定

發(fā)病學(xué)生的臨床表現(xiàn)以嘔吐為主，腹瀉癥狀相對較輕，且時(shí)值諾如病毒流行期，調(diào)查時(shí)懷疑為諾如病毒感染。結(jié)合流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，初步判定本次疫情為一起諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情，可疑病因?yàn)閷W(xué)生秋游時(shí)食用了景區(qū)路邊攤自制食品。

3 討論

既往調(diào)查類似聚集性疫情時(shí)，通常只對病例進(jìn)行調(diào)查，采用描述性流行病學(xué)方法進(jìn)行疫情調(diào)查，較少使用分析性流行病學(xué)調(diào)查的方法。本次調(diào)查由于病例集中在學(xué)生中，方便進(jìn)行集體性回顧性調(diào)查。

從病例對照的分析結(jié)果來看，學(xué)生在秋游時(shí)食用景區(qū)路邊攤食品（鴨腸串和肉串）是導(dǎo)致本次疫情的可疑危險(xiǎn)因素。從實(shí)驗(yàn)室檢測的結(jié)果來看，病原為諾如病毒，但由于各種條件限制，可疑食物、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等未能進(jìn)行采樣檢測，證據(jù)鏈尚不完整。

根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、學(xué)校食堂衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、學(xué)生飲水飲食情況以及其他相關(guān)流行病調(diào)查結(jié)果，結(jié)合諾如病毒及其他病毒和細(xì)菌性腹瀉的潛伏期、臨床癥狀、流行病學(xué)特征，判斷此次事件是可能暴露于諾如病毒污染的食品所引起的一次暴發(fā)疫情。

該事件的發(fā)生和處理，一方面反映出衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍在疫情溯源調(diào)查中的能力仍存在不足；另一方面也反映了日常食品衛(wèi)生宣傳的不足。在此類群體性活動(dòng)的組織過程中，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)食品衛(wèi)生的健康教育，增強(qiáng)學(xué)生對諾如病毒感染的防控意識(shí)，從而避免類似疫情的發(fā)生。

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