王曉暉，包慶武，王立建，王桂仁（興化市中醫(yī)院骨科，江蘇225700）

椎體壓縮性骨折的發(fā)生有很多種原因，其中骨質(zhì)疏松癥是最常見的原因[1]。據(jù)統(tǒng)計，世界上每年約140萬老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折[2]。保守治療是椎體壓縮性骨折早期主要的治療方式，包括絕對臥床、服用止痛藥物及理療等。但保守治療有其局限性，無法早期活動繼而帶來一系列并發(fā)癥，如肌肉萎縮、壓瘡、血栓栓塞等。近些年，臨床醫(yī)生最常用的手術(shù)方式是經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）。

PVP是向壓縮的椎體注射骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），通過加強(qiáng)椎體的強(qiáng)度，來緩解疼痛，有助于患者早期活動，改善其生活質(zhì)量[3]。然而，關(guān)于骨水泥有效時間、疼痛管理、住院時間、費用、生活質(zhì)量、椎體高度恢復(fù)等一系列問題，是否必須采用手術(shù)治療還存在爭議。關(guān)于椎體壓縮性骨折早期的治療，眾說紛紜，有學(xué)者認(rèn)為PVP和保守治療對于治療骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折患者的療效相似[4]，也有學(xué)者認(rèn)為PVP能恢復(fù)椎體高度及糾正畸形，臨床與影像效果要優(yōu)于保守治療[5]。目前國內(nèi)PVP術(shù)后臨床與影像的長期隨訪資料較少，以及與保守治療比較的研究甚少，故本研究回顧性分析PVP和保守治療的臨床療效和影像學(xué)資料，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 回顧性分析2010年1月至2015年1月在本院治療的160例患者，其中84例行PVP治療（PVP組），76例接受保守治療（保守治療組）。PVP入組標(biāo)準(zhǔn)：單椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折，椎管侵犯小于20%，排除進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害，中柱或后柱骨折導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)必須行PVP的病例。納入研究的所有患者均為在發(fā)生骨折當(dāng)天接受相應(yīng)的治療，2組患者接受相同的鎮(zhèn)痛藥物。本研究獲興化市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 保守治療包括鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松、絕對臥床治療。PVP方法如下：患者取俯臥位，墊高前胸部和髂嵴，使腹部充分懸空，使脊柱過伸，行體位復(fù)位，然后透視定位，局部浸潤，從一側(cè)椎弓根穿刺至椎體前1/3處，將拉絲期的骨水泥緩慢注入，多次透視觀察骨水泥彌散情況。等待骨水泥完全凝固后，將穿刺針拔出，術(shù)后預(yù)防感染24 h，并行正側(cè)位片觀察術(shù)后骨水泥彌散情況（圖1）。

圖1 骨水泥填充前后的腰2椎體正側(cè)位X片

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 臨床指標(biāo) 一般指標(biāo)，包括性別、年齡；住院期間相關(guān)參數(shù)（住院時間，有無壓瘡、感染、血栓、心腦血管意外）；術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、6、12個月視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）得分情況。

1.2.2.2 影像指標(biāo) 局部Cobb角（壓縮椎體的上位椎體上終板和下位椎體下終板之間夾角）。傷椎椎體前緣高度百分比（傷椎前緣高度/上下位椎體前緣高度的平均值×100%）。影像指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、6、12 個月時間點采集。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行K?S正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以±s表示，采用方差分析F檢驗；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。多組重復(fù)資料檢驗，首先進(jìn)行球性檢驗，如數(shù)據(jù)滿足獨立性，比較使用單因素方差分析；如不滿足獨立性，使用多變量檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較 160例患者中，男女比例為 57∶23；年齡 56～88歲，平均 70.4歲。2組患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者年齡、性別、體重指數(shù)，有無壓瘡、感染、血栓、心腦血管意外等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后VAS比較 2組術(shù)后1周及1個月VAS比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后 6、12個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組內(nèi)效應(yīng)（F=1244.84）和組間效應(yīng)（F=322.57）均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組手術(shù)前后ODI得分情況比較 PVP組術(shù)后1周與保守治療組ODI得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后 1、6、12 個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組內(nèi)效應(yīng)（F=1745.84）和組間效應(yīng)（F=31.16）均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組手術(shù)前后VAS比較（±s，分）

表2 2組手術(shù)前后VAS比較（±s，分）

注：與保守治療組比較，aP＜0.05；b表示組內(nèi)效應(yīng)的F和P值；c表示組間效應(yīng)的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b＜0.01c 8476術(shù)前8.07±0.778.24±0.73術(shù)后1周5.10±0.75a 7.86±0.84術(shù)后1個月3.87±0.85a 5.93±1.36術(shù)后6個月3.18±0.763.13±0.79術(shù)后12個月2.81±0.402.84±0.371244.84b 322.57c

表3 2組手術(shù)前后ODI得分情況比較（±s，分）

表3 2組手術(shù)前后ODI得分情況比較（±s，分）

注：與保守治療組比較，aP＜0.05；b表示組內(nèi)效應(yīng)的F和P值；c表示組間效應(yīng)的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b＜0.01c 8476術(shù)前77.52±14.2276.86±13.40術(shù)后1周22.13±8.59a 50.74±26.29術(shù)后1個月21.46±8.7122.64±7.37術(shù)后6個月20.39±8.1021.67±7.18術(shù)后12個月19.57±7.5821.39±7.241745.84b 331.16c

表4 2組手術(shù)前后Cobb角比較（±s，°）

表4 2組手術(shù)前后Cobb角比較（±s，°）

注：與保守治療組比較，aP＞0.05；b表示組內(nèi)效應(yīng)的F和P值；c表示組間效應(yīng)的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b 0.57c 8476術(shù)前12.72±2.10a 12.74±2.05術(shù)后1周11.92±1.91a 12.08±2.04術(shù)后1月11.29±1.83a 11.49±1.98術(shù)后6個月11.10±2.03a 11.33±2.03術(shù)后12個月10.80±2.16a 10.95±2.1378.27b 0.33c

表5 2組手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度百分比比較（±s，%）

表5 2組手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度百分比比較（±s，%）

注：與保守治療組比較，aP＜0.05；b表示組內(nèi)效應(yīng)的F和P值；c表示組間效應(yīng)的F值和P值

F n P組別PVP組保守治療組＜0.01b＜0.01c 8476術(shù)前56.48±4.2756.99±4.32術(shù)后1周85.75±6.42a 57.56±4.32術(shù)后1個月86.83±5.89a 58.12±4.93術(shù)后6個月87.32±5.55a 59.12±5.34術(shù)后12個月87.13±5.61a 59.59±5.8738.60b 1027.00c

2.4 2組手術(shù)前后Cobb角比較 2組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1、6、12個月Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組內(nèi)效應(yīng)（F=78.27）和組間效應(yīng)（F=0.33）均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 2組手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度百分比比較 2組術(shù)前傷椎椎體前緣高度百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后 1 周及 1、6、12 個月比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組內(nèi)效應(yīng)（F=738.60）和組間效應(yīng)（F=1027.00）均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

總體來說，PVP是相對比較新的技術(shù)，療效還存在很大的爭議。之前有文獻(xiàn)報道，PVP治療與僅穿刺不注射骨水泥比較無明顯療效優(yōu)勢[6]。同時也有大量的回顧性、前瞻性的研究報道[7?8]。PVP有著很高的臨床成功率，可短期迅速改善患者的生活質(zhì)量，87%的患者能緩解疼痛[9]。PVP治療的直接療效是很明確的，要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，但長期療效結(jié)果仍然處于討論中。

PVP在治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折上存在爭議，主要集中在疼痛的緩解和后凸角糾正2個方面[10]。有學(xué)者認(rèn)為，PVP應(yīng)當(dāng)在保守治療失敗后進(jìn)行，不應(yīng)作為治療的首選[11?12]，他們認(rèn)為長期緩解疼痛的療效與保守治療相當(dāng)。但最近的薈萃分析認(rèn)為PVP治療在緩解疼痛方面要明顯優(yōu)于保守治療[13]。保守治療雖然避免了手術(shù)的創(chuàng)傷，但一般要求臥床3個月，服用消炎鎮(zhèn)痛藥物，且長期臥床會引發(fā)老年患者壓瘡、肺炎等并發(fā)癥，加速骨量丟失，骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重。PVP創(chuàng)傷性小，適用于任何年齡段的患者，包括心肺功能不佳的高齡患者。PVP緩解疼痛主要基于以下2個方面：（1）骨小梁骨折的穩(wěn)定性；（2）骨水泥與神經(jīng)末端接觸處化學(xué)反應(yīng)的熱效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與保守治療相比，PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折可以迅速緩解患者的疼痛，降低患者的功能障礙指數(shù)，在這方面是保守治療無法比擬的，這在6個月以內(nèi)特別明顯。然而，6個月以后2組患者的VAS評分差異不明顯，說明骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折早期手術(shù)治療的重要性。在影像學(xué)的指標(biāo)方面，PVP可以適當(dāng)恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形，早期可以減小局部Cobb角。在本研究中，2組Cobb角在分組因素效應(yīng)上差異不明顯，提示PVP在糾正Cobb角上作用不大，從長期隨訪的結(jié)果看與保守治療效果相當(dāng)。PVP組傷椎高度術(shù)后得到一定程度恢復(fù)，高壓力的骨水泥將微小的骨折裂隙填充，對于椎體的生物力學(xué)功能有改善作用[14]。臨床上不能只以恢復(fù)椎體高度為手術(shù)目標(biāo)，最重要的是術(shù)中安全性和術(shù)后疼痛緩解性。

PVP和保守治療在術(shù)后6個月緩解疼痛方面療效相當(dāng)，但6個月是一個漫長的時間，可使患者的生活質(zhì)量大幅下降，很難回歸到正常生活中。PVP也存在很多并發(fā)癥，如相鄰節(jié)段椎體再骨折、骨水泥漏等。骨水泥滲漏是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，但隨著技術(shù)設(shè)備的提高改善，這種并發(fā)癥的發(fā)生率在下降。本研究中除3例患者出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象外，其余未見任何與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，說明該技術(shù)是易掌握、安全的，可以作為骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的首選治療方法。臨床上治療椎體壓縮性的骨折還可采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。PKP同樣也是一種有效且安全的治療方式，與PVP比較，對于傷椎高度恢復(fù)的作用較大，適合用于多階段的、新鮮的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折[15]。但對于陳舊性的骨折，或者椎體壓縮程度超過50%、高齡的患者，PVP為首選治療方式。本研究仍有一些不足之處：（1）本研究為回顧性研究，而非隨機(jī)對照試驗，證據(jù)等級低；（2）盡管本研究有嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但由于樣本量小，研究結(jié)果不可避免地造成偏倚；（3）PVP手術(shù)步驟雖然程序化，但本研究有2位術(shù)者，且隨著時間的延長，術(shù)者的經(jīng)驗豐富、手術(shù)器械的更新，不能保證病例的同質(zhì)性。

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