張金靜，戎 浩，賀擁軍，袁東亞（西藏民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712082）

結(jié)核病是全球最致命的傳染性疾病之一[1]。我國(guó)2015年新發(fā)病例91.8萬，占全球8.8%，是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。治愈肺結(jié)核患者是控制結(jié)核病的重要環(huán)節(jié)[2]。肺結(jié)核患者的服藥依從性在治療中尤為重要[3]?；颊叩牟灰缽膶?dǎo)致治療失敗、耐藥和復(fù)發(fā)等嚴(yán)重后果[2，4]。由于肺結(jié)核治療需6～8個(gè)月的療程及家庭經(jīng)濟(jì)等原因，大部分患者的治療以居家化療為主，但服藥依從性差[5]。全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，患者的規(guī)則服藥率僅為59.3%[6]。目前鮮見咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性的相關(guān)報(bào)道，故本研究旨在調(diào)查咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性現(xiàn)狀及其影響因素，以期為制定有針對(duì)性地提高其服藥依從性的措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法，抽取2015年7—12月在咸陽市2區(qū)10縣登記的肺結(jié)核患者，共253名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288?2008）確診的肺結(jié)核病例；（2）居家化療患者；（3）初治患者；（4）服用抗結(jié)核藥物超過半個(gè)月的患者；（5）文字閱讀理解能力正常的患者；（6）同意參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)治患者；（2）耐藥結(jié)核病患者；（3）藥物過敏患者；（4）合并其他嚴(yán)重疾病，如糖尿病、艾滋病、惡性腫瘤及嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法。對(duì)患者采取面對(duì)面、匿名調(diào)查，患者自答。調(diào)查員為課題組成員，并經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。研究者負(fù)責(zé)調(diào)查質(zhì)量的控制和調(diào)查表的審核，對(duì)調(diào)查表中缺漏項(xiàng)和邏輯不符合項(xiàng)進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)充調(diào)查和更新。所有問卷當(dāng)場(chǎng)收回。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，共10個(gè)條目，包含性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住地、居住方式、家庭月收入、醫(yī)保情況、接受治療時(shí)間和服藥督導(dǎo)方式。

1.2.2.2 肺結(jié)核防治知識(shí)調(diào)查表 參考相關(guān)文獻(xiàn)[7?8]，結(jié)合衛(wèi)計(jì)委疾控局印發(fā)的《結(jié)核病防治核心信息（2010版）》和咸陽市結(jié)核病預(yù)防控制中心結(jié)防科3名專家意見，自行設(shè)計(jì)“肺結(jié)核防治知識(shí)調(diào)查表”。共13個(gè)條目，包含肺結(jié)核的嚴(yán)重性、傳染性、傳播途徑、用藥知識(shí)、治療知識(shí)、免費(fèi)政策和患者責(zé)任7個(gè)方面。回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或不知道計(jì)0分，總分13分。問卷Cronbach′sα系數(shù)為0.77，內(nèi)容效度系數(shù)為0.80。

1.2.2.3 Morisky服藥依從性量表（MMAS8） 采用張斯鈺等[9]修訂的針對(duì)肺結(jié)核患者的MMAS8調(diào)查患者的治療依從性。該量表共8個(gè)條目。依次為：（1）您是否有時(shí)忘記服藥？（2）在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？（3）治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？（4）當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？（5）昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎？今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎？（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過服藥？（7）您是否覺得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難？（8）您覺得要記起按時(shí)、按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎？第（1）題至（7）題的備選答案為“是”和“否”，答“是”計(jì) 0 分，答“否”計(jì) 1 分，其中第（5）題反向計(jì)分；第（8）題的備選答案為“從來不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”和“所有時(shí)間”5 級(jí)，依次計(jì) 1、0.75、0.50、0.25分和0分。量表滿分為8分。得分低于6分為依從性差，≥6 分為依從性良好[9?10]。Cronbach′sα系數(shù)為0.64，結(jié)構(gòu)效度方面，各指標(biāo)的因子載荷在0.32～0.77。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料雙錄入EpiData3.1數(shù)據(jù)庫，核查無誤后，導(dǎo)入SPSS22.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以±s表示，采用χ2檢驗(yàn)和多因素logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析（Forward：LR 法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 發(fā)放的253份問卷全部收回且有效，問卷有效率100%。253名調(diào)查對(duì)象中男166名（65.6%），女 87名（34.4%）；平均年齡（30.9±12.6）歲；農(nóng)民 81名（32.0%），學(xué)生55名（21.7%），工人 43名（17.0%），事業(yè)單位工作者44名（17.4%），個(gè)體戶27名（10.7%），離退休者3名（1.2%）；小學(xué)及以下21名（8.3%），中學(xué)147名（58.1%），大專及以上85名（33.6%）；獨(dú)居49名（19.4%），與親友同居204名（80.6%）；家庭月收入3000元及以下 133名（52.6%），3000元以上 120名（47.4%）；城市居民117名（46.2%），農(nóng)村居民136名（5.8%）；有醫(yī)保者 207名（81.8%），無醫(yī)保者 46名（18.2%）；接受治療時(shí)間為 15～600 d，平均（83.6±111.5）d；無人督導(dǎo)服藥31名（12.3%），家屬督導(dǎo) 122名（48.2%），醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)100名（39.5%）。肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)平均得分（7.7±2.1）分。

2.2 咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從情況 所有患者服藥依從性平均得分為（5.6±1.8）分，其中，依從性良好者138名，占54.5%；依從性差者115名，占45.5%。

2.3 影響服藥依從性的單因素分析 不同家庭月收入、居住方式和服藥督導(dǎo)方式的患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性比較[n（%）]

2.4 影響服藥依從性的多因素分析 以服藥依從性（良好=1，差=0）為因變量，以性別（男=1，女=0）、居住地（城市=1，農(nóng)村=0）、居住方式（與親友同居=1，獨(dú)居=0）、家庭月收入（＞3000元=1，≤3000元=0）、醫(yī)保情況（有醫(yī)保=1，無醫(yī)保=0）、文化程度（小學(xué)及以下=1，中學(xué)=2，大專及以上=3）、職業(yè)（以離退休者為參照，設(shè)啞變量）、服藥督導(dǎo)情況（以無人督導(dǎo)為參照，設(shè)啞變量）、年齡（實(shí)際值）、治療時(shí)間（實(shí)際值）和肺結(jié)核防治知識(shí)得分（實(shí)際值）共11個(gè)變量為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

結(jié)果顯示，家庭月收入、居住方式、接受家屬督導(dǎo)和接受醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)情況是咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素（OR=6.513、5.389、6.258、4.024，P＜0.05），見表2。

表2 咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

本調(diào)查顯示，咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性較差，依從性良好者僅占54.5%，低于其他相關(guān)研究的結(jié)果[9?11]，也低于全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果（59.3%）[6]。這可能與調(diào)查對(duì)象及樣本量不同有關(guān)。表明相關(guān)部門需進(jìn)一步采取有效措施，提高咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性。同時(shí)，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性不高，家庭月收入、居住方式和接受服藥督導(dǎo)方式是其影響因素。

家庭月收入是影響咸陽市居家化療肺結(jié)核患者服藥依從性的影響因素，家庭月收入高于3000元者依從性明顯優(yōu)于3000元及以下者，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10，12]。雖然我國(guó)政府為多數(shù)患者提供了免費(fèi)抗結(jié)核藥物，但90%的患者需自費(fèi)護(hù)肝藥物費(fèi)用、部分患者使用非免費(fèi)的二線抗結(jié)核病藥物以及部分輔助檢查費(fèi)用高，仍給家庭經(jīng)濟(jì)條件差者帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。這可能導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)條件較差者因癥狀改善或藥物不良反應(yīng)等原因，主動(dòng)放棄治療或擅自更改服藥劑量，進(jìn)而導(dǎo)致服藥依從性差。表明結(jié)核病控制工作中繼續(xù)重視患者的經(jīng)濟(jì)問題是非常必要的。建議進(jìn)一步優(yōu)化政策，降低家庭經(jīng)濟(jì)條件較差患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

居住方式也是影響服藥依從性的因素之一。與親人、朋友同居者服藥依從性優(yōu)于獨(dú)居者。這支持了高旭東等[14]的研究結(jié)果。獨(dú)居者因處于無人監(jiān)督狀態(tài)，更易因工作、外出、不規(guī)律生活等原因停藥或不規(guī)律服藥，從而導(dǎo)致服藥依從性差。表明在避免肺結(jié)核傳播的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量與親友同居，以獲得生活照料和服藥監(jiān)督。

服藥督導(dǎo)方式也影響到服藥依從性，家屬督導(dǎo)下的服藥依從性優(yōu)于醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)時(shí)優(yōu)于無人督導(dǎo)。這與殷玉華等[15]的研究結(jié)果一致。家屬督導(dǎo)服藥依從性最好，在一定程度上也支持了與親友同居者依從性更好這一觀點(diǎn)。家屬督導(dǎo)下服藥依從性較醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)好的原因可能是：雖醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)上更權(quán)威，但家屬與患者相處時(shí)間更多，督導(dǎo)更便利，故家屬的督導(dǎo)作用對(duì)患者服藥依從性的影響更大。說明家屬督導(dǎo)是最直接、有效的方式。建議醫(yī)務(wù)人員定期與家屬溝通發(fā)揮其督導(dǎo)作用。

此外，性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住地、有無醫(yī)保和肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)在本次調(diào)查中未顯示出對(duì)服藥依從性的影響，與國(guó)內(nèi)以往研究不同[16]，但這并不說明這些因素絕對(duì)不是服藥依從性的影響因素，因本次調(diào)查中調(diào)查對(duì)象以上各因素差異較大，可能會(huì)影響到調(diào)查結(jié)果。

盡管本次調(diào)查樣本量達(dá)到了logistic回歸分析的要求，即樣本量為分析因素個(gè)數(shù)的5～10倍，但由于研究期限限制，導(dǎo)致樣本量相對(duì)較少，這是本研究的不足之處，建議今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

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