何正強，吳 迪，金常娥，王苑玲，李秀媚

(暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院呼吸科，廣東 深圳 518020)

肺部占位性病變是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)病變，其直徑>3 cm稱為腫塊，≤3 cm稱為結(jié)節(jié)，常需要依靠活檢來明確其性質(zhì)。經(jīng)支氣管透壁肺活檢(Transbronchial lung biopsy,TBLB)是肺外周占位性病變的主要診斷方法之一。支氣管超聲(Endobronchial ultrasonography，EBUS)是近年來新的一種呼吸介入診斷技術(shù)，因其操作方便、定位準確、安全高效，在臨床上應用越來越廣泛。本文將探討支氣管超聲引導經(jīng)支氣管透壁肺活檢(Endobronchial ultrasound-guided transbronchial lung biopsy,EBUS-TBLB)在肺外周占位性病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院呼吸內(nèi)鏡室 2014 年10 月～2017年 7 月經(jīng)過TBLB檢查的182例肺外周占位性病變患者的完整資料。2014年10月～2016年2月的85例患者采用傳統(tǒng)TBLB(TBLB組)，2016年3月～2017年7月的97例患者采用呼吸內(nèi)鏡室引進徑向支氣管超聲后進行EBUS-TBLB(EBUS-TBLB組)。所有患者術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能，評估心肺功能，CT檢查評估肺外周占位性病變性質(zhì)。排除標準：出凝血時間異常者；嚴重心肺功能不全者；有麻醉藥物過敏史者；術(shù)前支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管腔內(nèi)異常病變者。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2檢查設(shè)備：支氣管鏡(型號：Olympus BF-260 或Olympus BF-P240 )、微型超聲主機(型號：EndoEcho EU-ME2，廠家：Olympus)、超聲探頭驅(qū)動裝置(型號：MAJ-935，廠家：Olympus)、腔內(nèi)超聲環(huán)掃探頭(型號：UM-S20-17S，廠家：Olympus)、Olympus活檢鉗。

1.3研究方法

1.3.1術(shù)前檢查：檢查前禁食、禁水4～6 h，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、胸部CT等相關(guān)檢查。術(shù)前測量血壓，術(shù)中患者采用仰臥位，監(jiān)測血氧飽和度和心率，鼻導管吸氧，建立靜脈通路，術(shù)中予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

1.3.2傳統(tǒng)TBLB和EBUS-TBLB：術(shù)前查閱CT圖像，評估目標病灶大小和位置，取其最長直徑作為病灶大小數(shù)值。活檢前按順序先后檢查氣管-各級支氣管排除氣管支氣管腔內(nèi)病變，并且清理氣道分泌物，TBLB組根據(jù)CT圖像，定位到病變相應支氣管，對目標區(qū)域進行5次以上活檢。EBUS-TBLB組活檢前EBUS探頭通過支氣管鏡通道到達目標病灶位置探查，根據(jù)EBUS圖像調(diào)整探頭確定病灶準確位置，測量探頭到目標病灶的深度，退出超聲探頭，對目標區(qū)域進行5次以上活檢。如果超聲探頭多次探查不能重復準確定位目標病灶，使用引導鞘管協(xié)助定位。活檢標本送病理檢查，活檢結(jié)果與臨床不符合者行CT導向下經(jīng)皮穿刺肺活檢或外科手術(shù)；活檢結(jié)果為非特異性炎性反應病變，治療后隨訪3個月以上?；顧z術(shù)后第2天對患者隨訪，評估出血風險，懷疑氣胸者胸片檢查。

2 結(jié)果

2.1一般資料和病理結(jié)果：本研究共入選182例患者，男116例，女66例；年齡16～83歲，平均(58.86±13.91)歲。182例中132例經(jīng)過TBLB明確診斷，總診斷率72.53%，活檢病理結(jié)果包括腺癌83例(其中原發(fā)性76例，轉(zhuǎn)移性腺癌7例)，鱗癌21例(原發(fā)性20例，轉(zhuǎn)移性1例)，腺鱗癌2例，小細胞癌4例，大細胞癌1例，未分化癌8例，淋巴瘤2例，肉瘤樣癌1例，肺結(jié)核27例(其中1例腺癌合并結(jié)核)，隱球菌4例，曲霉菌3例，肺膿腫7例，機化性炎性反應2例，非特異性炎性反應17例。兩組活檢診斷與臨床不符的50例中35例經(jīng)CT引導下肺穿刺活檢確診，另外15例經(jīng)外科手術(shù)活檢明確診斷，診斷包括肺腺癌23例，鱗癌5例，腺鱗癌2例，肉瘤樣癌1例，肺結(jié)核6例，肺膿腫2例，機化性肺炎2例，炎性結(jié)節(jié)6例，隱球菌2例，肺曲菌病1例。診斷的非特異性炎性反應病灶均經(jīng)治療并隨訪3個月以上復查CT進一步評估。TBLB組中氣胸發(fā)生率2.35%(2例)，EBUS-TBLB組中氣胸發(fā)生率1.03%(1例)。兩組均無大咯血事件發(fā)生。

2.2TBLB組和EBUS-TBLB組活檢診斷率比較：EBUS-TBLB組97例經(jīng)過活檢明確診斷75例，診斷率77.32%，TBLB組85例經(jīng)過活檢明確診斷57例，診斷率67.06%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);最長直徑>3 cm的病灶，EBUS-TBLB組和TBLB組診斷率分別為82.46 %和80.39%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而對于最長直徑≤3 cm的病灶，EBUS-TBLB組和TBLB組的診斷率分別為70.00%和47.06%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。EBUS-TBLB組和TBLB組在最長直徑為≤3 cm并且>2cm的病變中的診斷率分別為77.78%和50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于≤2 cm的病灶，EBUS-TBLB組和TBLB組的診斷率分別為61.54%和37.50%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1TBLB組和EBUS-TBLB組不同病灶大小診斷情況比較[例(%)]

分組例數(shù)確診例數(shù)病灶>3 cm例數(shù) 確診例數(shù)病灶≤3 cm例數(shù) 確診例數(shù)χ2值aP值aTBLB組8557(67.06)5141(80.39)3416(47.06)10.2610.002EBUS-TBLB組9775(77.32)5757(82.46)4028(70.00)3.4850.054χ2值2.3940.0764.013P值0.0840.4880.039

注：a為不同病灶大小比較的χ2值和P值

2.3超聲探頭與病灶的位置關(guān)系對活檢結(jié)果影響：根據(jù)超聲探頭與病灶的位置關(guān)系,超聲探頭位于病灶內(nèi)則超聲圖像顯示病灶包繞超聲探頭，超聲探頭位于病變邊緣則顯示病灶位于超聲探頭一側(cè)或不完全包繞超聲探頭，見圖1、圖2。本研究結(jié)果顯示EBUS-TBLB組中病灶包繞超聲探頭68例，其中活檢確診59例，診斷率86.76%，病灶邊緣臨近超聲探頭29例，確診16例，診斷率55.17%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2TBLB組和EBUS-TBLB組肺結(jié)節(jié)不同病灶大小診斷情況比較[例(%)]

分組3 cm≥結(jié)節(jié)直徑>2 cm例數(shù) 確診結(jié)節(jié)直徑≤2 cm例數(shù) 確診TBLB組2613(50.00)83(37.50)EBUS-TBLB組2721(77.78)137(61.54)χ2值4.4440.531P值0.0340.392

表3EBUS-TBLB組超聲探頭與病灶不同位置關(guān)系診斷率比較 [例(%)]

位置關(guān)系例數(shù)確診例數(shù)未確診例數(shù)病灶包繞超聲探頭6859(86.76)9(13.24)病灶邊緣臨近超聲探頭2916(55.17)13(44.83)χ2值11.571P值0.001

圖1 病灶包繞超聲探頭左側(cè)圖顯示CT左下葉后基底段結(jié)節(jié)，右側(cè)圖顯示超聲探頭位于病灶內(nèi)部

圖2 病灶邊緣臨近超聲探頭左側(cè)圖顯示CT右上葉后段結(jié)節(jié)，右側(cè)圖顯示超聲探頭位于病灶邊緣

3 討論

臨床上肺外周占位性病變的活檢方法主要包括TBLB、CT導向下經(jīng)皮穿刺肺活檢和外科手術(shù)。外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，一般不作為首選方法，CT導向下經(jīng)皮穿刺肺活檢定位準確，診斷率高[1]，在臨床上應用較為普遍，但其存在放射接觸、種植轉(zhuǎn)移和較高的氣胸發(fā)生率等缺點[2]。TBLB是經(jīng)過支氣管自然通道，無種植轉(zhuǎn)移風險，氣胸發(fā)生率也低，隨著支氣管鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的醫(yī)師選擇經(jīng)支氣管透壁肺活檢。準確定位是提高TBLB診斷率的重要因素，高分辨薄層CT有利于操作醫(yī)師術(shù)前定位，床邊C臂X光線在術(shù)中有輔助定位作用，但有放射接觸弊端，并且X線本身不是立體顯像，定位準確率并不高。支氣管超聲應用徑向超聲探頭到達遠端支氣管目標病灶處，可清晰顯示管腔內(nèi)外病灶，從而準確定位目標病灶進行引導活檢[3]。

影響TBLB診斷率的因素很多，病灶的大小是其中一個重要因素。黃禹等研究顯示應用EBUS-TBLB對肺外周病變進行活檢[4]，直徑>3 cm病變的診斷率為78%，而≤3 cm病變的診斷率為44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Kuo等研究也證實>3 cm病變的TBLB診斷率高于≤3 cm病變的診斷率[5]，分別為73.7%、57.1%。張素娟等研究則表明EBUS-TBLB在直徑>2 cm的病變診斷率高于直徑≤2 cm的病變[6]，78.7%、50.0%。本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)TBLB組和EBUS-TBLB組在直徑>3 cm病灶的診斷率均高于直徑≤3 cm的診斷率，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于≤3 cm并且>2 cm的病灶，診斷率也高于≤2 cm的病灶診斷率，結(jié)果與上述研究相似。

在EBUS-TBLB操作中，支氣管超聲對肺外周病灶可能相關(guān)的支氣管分支進行探查，確定病灶所屬的支氣管以及測量病灶的深度，達到準確定位活檢，從而提高TBLB的診斷率。有Meta分析研究顯示EBUS-TBNA的診斷率在46%～84%之間[7]，本研究EBUS-TBNA診斷率77.32%，在其范圍中。黃禹等研究表明EBUS-TBLB組診斷率為67%(36/54),高于傳統(tǒng)TBLB組的診斷率為45%(23/51)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[4]。本研究結(jié)果顯示對于直徑>3 cm的病變，EBUS-TBLB組和TBLB組的診斷率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，82.46 %比80.39%(P>0.05)；而對于≤3 cm的病變，EBUS-TBLB組診斷率高于TBLB組，70.00%比47.06%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，特別是對≤3 cm并且>2 cm的病灶， EBUS-TBLB診斷率可從傳統(tǒng)TBLB的47.06%提高到77.78%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究說明對于直徑>3 cm的病灶，因病變往往累及較多支氣管，通過審閱CT相對容易對病灶定位而進行TBLB，EBUS所起的作用偏小。EBUS主要提高了≤3 cm的肺外周占位性病變的TBLB診斷率，特別是≤3 cm并且>2 cm的病變。

TBLB過程中，活檢鉗在病灶內(nèi)部獲取標本的價值往往大于在病灶邊緣獲取標本，因肺外周占位性病變與所屬支氣管的位置關(guān)系多樣性，支氣管超聲探頭有時候難以到達病灶內(nèi)部，只能抵達病灶邊緣甚至不能探及病灶。EBUS探頭與病灶的位置關(guān)系也是影響EBUS-TBLB診斷率的重要因素。Lin等研究顯示超聲探頭位于病灶內(nèi)的診斷率是其位于病灶邊緣的8倍[8]。本研究也表明病灶完全包繞探頭的活檢診斷率明顯高于探頭位于病灶邊緣的活檢診斷率，診斷率分別為86.76%和55.17%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與lin等研究結(jié)果[8]相似。EBUS探頭能否到達病灶內(nèi)以準確定位病變受病灶與其所屬分支支氣管的關(guān)系影響，研究表明有支氣管征的病灶活檢診斷率更高，而有支氣管征表明超聲探頭更容易到達病灶內(nèi)部，因此，操作過程中盡量調(diào)整超聲探頭到達病灶完全包繞探頭的支氣管分支，以引導活檢鉗到達病變內(nèi)部而非病變邊緣，有助于提高TBLB診斷率。

總之，EBUS-TBLB是一項定位準確、安全、有效的技術(shù)，可明顯提高直徑≤3 cm的肺外周占位性病變的TBLB診斷率，病灶直徑大小、超聲探頭和病灶的位置關(guān)系是影響診斷率的重要因素。本研究≤2 cm的病變例數(shù)偏少，需增大其樣本量進一步研究分析。本研究亦存在選擇偏倚，對于超聲探頭不能探及的病灶,例如某些<2 cm的或靠近胸膜下的結(jié)節(jié)，往往放棄TBLB而選擇 CT引導下肺穿刺或外科手術(shù)。

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