羅亞楠

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

低分子肝素鈣因其抗栓效果好、安全性高且半衰期長等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，尤其是在冠心病、心肌梗死、心絞痛等方面，往往將其作為一種臨床常用的抗血栓藥物[1]。但是，如若使用不當(dāng)或操作錯(cuò)誤，極易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，如皮下出血、紅腫、青紫、硬結(jié)、壞死等，因此加強(qiáng)臨床護(hù)理十分必要。本文旨在探討低分子肝素鈣不良反應(yīng)的發(fā)生率及其護(hù)理干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ：選取2014年12月～2016年12月在我院行皮下注射低分子肝素鈣患者92例為研究對(duì)象，分為常規(guī)組與強(qiáng)化組各46例。常規(guī)組男26例，女20例；年齡32～81歲，平均(58.16±10.52)歲；強(qiáng)化組男28例，女18例；年齡35～85歲，平均(58.96±9.60)歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)組：行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即基礎(chǔ)對(duì)癥護(hù)理、24 h持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖及動(dòng)脈血氧分壓、臨床監(jiān)護(hù)及血液生化檢查等。

1.2.2強(qiáng)化組：在上述常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①加強(qiáng)健康宣教及心理干預(yù)：健康宣教必須貫徹整個(gè)醫(yī)療過程，其最終目的是讓患者及家屬積極配合，而后再提高自我護(hù)理意識(shí)及能力，因此必須使其認(rèn)識(shí)到健康宣教的目的及積極配合的重要性；因低分子肝素鈣皮下注射部位是高敏感性的腹壁，且不良反應(yīng)多，操作難度高、護(hù)理難度大，故加強(qiáng)健康宣教并將其認(rèn)真落實(shí)至關(guān)重要。即注射前必須向患者及家屬詳細(xì)講解低分子肝素鈣的商品名稱、作用、給藥方法、注射部位、注射時(shí)間、注射次數(shù)、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等，使患者及家屬能夠有思想準(zhǔn)備，從而積極配合相關(guān)治療操作。此外，還可憑借一些簡(jiǎn)單的臨床工具來評(píng)估患者的負(fù)性心理，如《焦慮、抑郁自評(píng)量表》、《漢密頓焦慮、抑郁量表》、《心理緊張簡(jiǎn)易評(píng)估表》等，并以此開展有針對(duì)性的心理干預(yù)、心理輔導(dǎo)等，使其以愉悅、健康的心態(tài)接受治療，樹立康復(fù)的信心。②優(yōu)化注射方法：注射方法是否正確、得當(dāng)是造成皮下出血、紅腫、青紫、硬結(jié)及壞死等不良反應(yīng)的主要原因，目前低分子肝素多為一次性預(yù)裝針劑，針腔內(nèi)有少量氣體，注射前一定要將針頭朝下，將氣體移到上方，采用直刺的方式進(jìn)針注射，如果針頭斜刺于皮下進(jìn)行注射，就會(huì)擴(kuò)大損傷范圍，從而加重患者疼痛感，并且還容易造成皮下淤血；注射前，應(yīng)先按摩局部皮膚2 min以上，待皮膚發(fā)紅后再行皮下注射，這樣做有利于促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快藥液吸收，減少不良反應(yīng)發(fā)生；注射時(shí)，要捏起皮膚形成皺褶進(jìn)針，直至藥物推注完畢后才能放松，且建議稍快推注藥液(但推注過快會(huì)使局部藥液濃度過高從而產(chǎn)生刺激性疼痛)，推注完成后停針5 s再退針，從而減少皮下出血、紅腫、硬結(jié)的發(fā)生；注射完成后，要使用無菌棉棒平行于進(jìn)針方向按壓穿刺點(diǎn)20 min，力度以皮膚下陷1 cm為宜，切忌揉捏穿刺點(diǎn)，避免增加藥物對(duì)注射局部的刺激與擠壓，從而加劇疼痛感，倘若用力過大，還會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管壁破裂出血，最終形成局部淤血或硬結(jié)。防治不良反應(yīng)：不同注射部位引起的皮下出血的程度是不同的，通常臍周上下腹壁要高于臍周左右腹壁，因此宜選擇臍周左右10 cm處交替注射(注意避開瘢痕、皮損及有痣的部位)，這是因?yàn)槟氈茏笥业钠つw敏感性較低且易捏起皺褶，故皮下出血發(fā)生率較低。此外，由于低分子肝素鈣會(huì)對(duì)局部毛細(xì)血管造成一定的破壞，若小間距注射低分子肝素鈣不利于藥液的充分吸收，就容易引起皮下出血、紅腫、青紫、硬結(jié)、壞死等，故需要局部注射低分子肝素鈣的注射間距>2 cm；另外，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我檢測(cè)也是防治不良反應(yīng)發(fā)生的重要措施之一，如觀察皮膚黏膜、牙齦有無出血等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，同時(shí)還要囑咐患者用藥期間不要熱敷腹部或用力揉搓，以免出血。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1不良反應(yīng)：觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括皮下出血、紅腫、青紫、硬結(jié)、壞死等。

1.3.2出血程度：詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組患者皮下出血的嚴(yán)重程度，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[2]為：皮下出血直徑<0.5 cm視為無出血；皮下出血直徑為0.5～1.0 cm視為輕度出血；皮下出血直徑為1.0～2.0 cm視為中度出血；皮下出血直徑>2.0 cm視為重度出血。

1.3.3疼痛分級(jí)：采用語言模擬疼痛評(píng)分法[3](Verbal rating scales，VRS)對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)疼痛輕度，疼痛感不明顯或沒有感覺到疼痛，完全能夠接受相關(guān)治療操作；Ⅱ級(jí)疼痛中度，疼痛感覺能夠耐受，尚可接受相關(guān)治療操作；Ⅲ級(jí)疼痛重度，疼痛感覺明顯，抵觸或害怕治療。

1.3.4滿意度評(píng)價(jià)：滿意度評(píng)價(jià)以“問卷調(diào)查”的方式進(jìn)行(調(diào)查對(duì)象為患者本人，如若不便可由家屬代填)，采用百分制評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：非常滿意(>90分)；滿意(75～90分)；一般(<75分)?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：強(qiáng)化組不良反應(yīng)總發(fā)生率僅為8.70%，明顯低于常規(guī)組的34.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組患者皮下出血嚴(yán)重程度比較：強(qiáng)化組患者皮下出血未發(fā)生率高達(dá)95.65%，明顯高于常規(guī)組的82.61%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3兩組患者VRS疼痛分級(jí)比較：強(qiáng)化組患者VRS疼痛分級(jí)程度明顯輕于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表1兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數(shù)皮下出血紅腫青紫硬結(jié)壞死合計(jì)常規(guī)組468(17.39)3(6.52)2(4.35)2(4.35)1(2.17)16(34.78)強(qiáng)化組462(4.35)1(2.17)1(2.17)0(0.00)0(0.00)4(8.70)χ2值5.767P值<0.05

表2兩組患者皮下出血嚴(yán)重程度比較[例(%)]

組別例數(shù)無出血輕度出血中度出血重度出血常規(guī)組4638(82.61)5(10.87)2(4.35)1(2.17)強(qiáng)化組4644(95.65)2(4.35)0(0.00)0(0.00)χ2值4.0101.2570.7460.050P值<0.05>0.05>0.05>0.05

表3兩組患者VRS疼痛分級(jí)比較[例(%)]

組別例數(shù)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)常規(guī)組4625(54.35)15(32.61)6(13.04)強(qiáng)化組4642(91.30)4(8.70)0(0.00)χ2值4.6285.0754.100P值<0.05<0.05<0.05

2.4兩組患者滿意度比較：強(qiáng)化組患者總滿意度高達(dá)89.13%，明顯高于常規(guī)組的63.04%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4兩組患者滿意情況比較[例(%)]

組別例數(shù)非常滿意滿意一般總滿意常規(guī)組4618(39.13)11(23.91)17(36.96)29(63.04)強(qiáng)化組4627(58.69)14(30.43)5(10.87)41(89.13)χ2值7.641P值<0.01

3 討論

大量研究證實(shí)[5-6]，低分子肝素鈣具有良好的抗凝、抗血栓作用。臨床上，低分子肝素鈣多用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末梢血管病變等，且還可用于因肝素引起的過敏或血小板減少癥的替代治療。因此，如今低分子肝素鈣以廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了理想效果，但其引起的各種不良反應(yīng)對(duì)患者預(yù)后造成明顯影響，其中以皮下出血、紅腫、青紫、硬結(jié)、壞死等不良反應(yīng)最為常見。據(jù)此，為進(jìn)一步減少低分子肝素鈣不良反應(yīng)的發(fā)生，在臨床護(hù)理服務(wù)中，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、仔細(xì)觀察、累積經(jīng)驗(yàn)，通過簡(jiǎn)單、易行的護(hù)理干預(yù)措施來防治不良反應(yīng)，減輕患者痛苦，提高治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后[7]。基于此，我院在低分子肝素鈣患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，再加用一系列強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施，如加強(qiáng)健康宣教、優(yōu)化注射方法、防治不良反應(yīng)等，結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，強(qiáng)化組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，且強(qiáng)化組患者皮下出血及疼痛程度均明顯得到減輕，此外，強(qiáng)化組患者滿意度也得到了大幅度提升，上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究顯示，強(qiáng)化組患者VRS疼痛分級(jí)程度明顯輕于常規(guī)組(P<0.05)，但在皮下出血嚴(yán)重程度，即輕度出血、中度出血、重度出血發(fā)生率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這或許與本研究樣本量較小有一定偶然性有關(guān)，但不可否認(rèn)的是，強(qiáng)化組患者皮下出血嚴(yán)重程度確實(shí)要輕于常規(guī)組。由此可見，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)低分子肝素鈣患者輔以強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，確實(shí)可大大減少患者皮下出血、紅腫、青紫、硬結(jié)、壞死等不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床大力推廣。但值得一提的是，現(xiàn)階段低分子肝素鈣的臨床應(yīng)用尚處于研究探索階段，標(biāo)準(zhǔn)化劑量及規(guī)范給藥方式等問題，尚有待解決。因此，臨床使用低分子肝素鈣時(shí)需謹(jǐn)慎給藥，安全用藥，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。

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