范 彬，黃 芬，張玉紅，梅贛紅

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

PICC置管具有導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)治療、腫瘤化療以及長(zhǎng)期靜脈輸液中[1]。超聲引導(dǎo)下PICC置管是以血管超聲儀實(shí)施引導(dǎo)下進(jìn)行置管，能在可視界面實(shí)施穿刺，縮短穿刺時(shí)間，減少置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，能減輕患者痛苦，提高其攜帶導(dǎo)管的舒適度[2]。多數(shù)研究認(rèn)為，上腔靜脈(SVC)下1/3至與右心耳(RA)交界處之間是PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置。目前臨床多采用 X線胸片、模擬機(jī)、超聲心電圖、腔內(nèi)心電圖等對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行判斷，均存在一定的局限性[3]。目前，在超聲引導(dǎo)下PICC置管中以心電P波法判斷導(dǎo)管尖端位置，逐漸在臨床上開展。本研究選擇在我院行PICC置管的1 024例患者為研究對(duì)象，分析心電P波在超聲引導(dǎo)下PICC置管導(dǎo)管尖端位置判斷中應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年10月～2016年10月在我院行PICC置管患者1 024例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各512例。觀察組男212例，女300例；年齡40～72歲，平均(57.23±6.21)歲；置管位置：右側(cè)上臂26例，左側(cè)上臂486例。對(duì)照組中男210例，女302例；年齡41～71歲，平均(57.21±6.22)歲；置管位置：右側(cè)上臂30例，左側(cè)上臂482例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書者；需行PICC置管者；精神正常，依從性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腔靜脈壓迫綜合征；穿刺部位有燒傷、感染和放射治療史；血管外傷；凝血功能障礙；心臟疾病史。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法：置管護(hù)士在置管前向患者及其家屬介紹置管目的、方式、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者及其家屬顧慮。對(duì)照組以超聲引導(dǎo)下置管，置管成功后均拍攝X線胸片，判斷導(dǎo)管位置。判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管尖端置于左側(cè)心影和右側(cè)第一軟肋內(nèi)段和大血管顯影交界點(diǎn)之間位置下1/3處。觀察組在超聲引導(dǎo)下置管，以心電監(jiān)護(hù)儀引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖于置管過(guò)程中，對(duì)心電P波的變化進(jìn)行觀察，判斷導(dǎo)管尖端位置。判斷標(biāo)準(zhǔn)：PICC導(dǎo)管留置在P波振幅開始增高及其增高到最大值之間。

1.3觀察指標(biāo)：比較兩組導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性，統(tǒng)計(jì)置管、判斷導(dǎo)管尖端位置時(shí)間和所需費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性：觀察組導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)準(zhǔn)確不準(zhǔn)確對(duì)照組512403(78.71)109(21.29)觀察組512498(97.27)14(2.73)χ2值83.391P值<0.05

2.2置管、判斷導(dǎo)管尖端位置時(shí)間和費(fèi)用：觀察組置管、判斷導(dǎo)管尖端位置時(shí)間和費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)置管、判斷導(dǎo)管尖端位置時(shí)間(min)置管、判斷導(dǎo)管尖端位置費(fèi)用(元)對(duì)照組512154.36±35.513117.93±3.82觀察組51216.42±2.643014.05±6.75t值57.655303.062P值<0.05<0.05

3 討論

PICC置管的最理想位置為SVC下1/3至SVC與PA交界處之間。SVC有約為2～3 cm管腔，血流速度較快，藥物經(jīng)此處時(shí)能得到充分的稀釋，能減少血管內(nèi)膜與藥物直接接觸，避免藥物刺激、損傷血管內(nèi)膜[4]。能有效減少血栓、靜脈炎、氣胸、血胸等PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而增加導(dǎo)管留置時(shí)間，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量。因此，準(zhǔn)確的判斷導(dǎo)管尖端位置具有極其重要的意義。

本研究顯示，觀察組導(dǎo)管尖端位置判斷準(zhǔn)確性明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明心電P波法的診斷準(zhǔn)確性更高。X線胸片是目前臨床對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行判斷的常用方式，具有直觀性，是根據(jù)導(dǎo)管在X線上相應(yīng)對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行判斷[5]。在PICC置管中，心電P波以導(dǎo)管中支撐絲為電極傳導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)儀上P波振幅變化判斷導(dǎo)管尖端位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入SVC并向竇房結(jié)靠近時(shí)，P波振幅會(huì)發(fā)生突然增高，能幫助護(hù)士對(duì)導(dǎo)管尖端是否進(jìn)入SVC準(zhǔn)確判斷[6]。在PICC置管過(guò)程中，如導(dǎo)管置入到預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，而體表心電圖和心電監(jiān)護(hù)儀上P波振幅無(wú)異，則導(dǎo)管未進(jìn)入SVC下段的可能性極大。如繼續(xù)向內(nèi)推送約3 cm，上述兩者仍無(wú)變化，則導(dǎo)管可能異位進(jìn)入周圍靜脈。P波振幅變化具有直觀性、特異性、實(shí)時(shí)性，置管護(hù)士可根據(jù)P波振幅變化判斷是否順利將導(dǎo)管置入SVC下部，盡可能防止導(dǎo)管異位進(jìn)入周圍靜脈[7]。

本研究中，觀察組置管、判斷導(dǎo)管尖端位置時(shí)間和費(fèi)用均低于對(duì)照組，說(shuō)明心電P波在超聲引導(dǎo)下PICC置管中能減少置管、判斷導(dǎo)管尖端位置的時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能使患者及時(shí)得到治療。心電P波法中只需增加置管過(guò)程中心電監(jiān)護(hù)儀和一次性電極片使用費(fèi)用，較X線胸片拍攝費(fèi)用更低。X線胸片的拍攝至出報(bào)告的時(shí)間約為120 min，患者也需消耗一定的時(shí)間在前往放射科拍攝的途中。心電P波只需5 min便能對(duì)導(dǎo)管尖端位置做出判斷，隨著置管護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)累積，會(huì)縮短所需時(shí)間[8]。此外，心電P波在置管過(guò)程中便可完成導(dǎo)管尖端位置的判斷，可在床旁完成，能有效避免部分患者無(wú)法前往放射科拍攝胸片，防止其在前往途中出現(xiàn)意外，還能減少胸片拍攝給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的輻射，安全性更高。心電P波法實(shí)施前，置管護(hù)士應(yīng)向患者介紹在超聲引導(dǎo)下PICC置管中心電監(jiān)護(hù)儀的作用，避免患者因?qū)π碾姳O(jiān)護(hù)儀連接的目的不了解而出現(xiàn)過(guò)度緊張，影響心電圖的穩(wěn)定。

綜上所述，心電P波在超聲引導(dǎo)下PICC置管，判斷導(dǎo)管尖端位置更準(zhǔn)確，能減少置管、判斷導(dǎo)管尖端位置時(shí)間和所需費(fèi)用。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 鄭春華，吳賢翠.腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導(dǎo)管尖端位置的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2016，30(33):4208.

[2] 周蓮娟，徐紅貞，徐美芳，等.新生兒下肢靜脈PICC頭端心電圖定位方法的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33(16):1246.

[3] 黃道花，萬(wàn)紅燕，高曉炎.B超引導(dǎo)下應(yīng)用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2017，36(1):107.

[4] 李 黎，陳月香，李向君，等.PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變及臨床意義的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32(6):557.

[5] 程麗芬，吳 云，張秋霞，等.基于心電圖P波引導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位的觀察[J].安徽醫(yī)藥，2017，21(8):1545.

[6] 李 芃.心電圖定位技術(shù)在腫瘤患者PICC置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32(4):377.

[7] 陳 會(huì)，馬 麗.超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖定位法提高PICC尖端定位的準(zhǔn)確性[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33(12):836.

[8] 胡小艷，段盈芳，趙 熙，等.靜脈腔內(nèi)心電圖在PICC尖端定位中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22(3):440.