李國峰 高一人 田振國

作者從博士研究生階段一直致力于頑固性便秘的中醫(yī)藥治療研究，但中醫(yī)藥治療便秘的研究尚始終無重大突破，中醫(yī)對于便秘的認識并沒有因時代的變遷﹑醫(yī)學模式的轉變而改進。頑固性功能性便秘由于發(fā)病率高，病因復雜，病程長，治療困難，已成為影響現代人生活質量的重要因素之一。便秘可以加重肛門直腸疾患﹑導致胃腸功能紊亂﹑誘發(fā)心腦血管疾病﹑增加結直腸癌患病風險[1]﹑影響大腦功能﹑誘發(fā)或加重老年人腹壁疝的發(fā)生[2]，所以頑固性便秘也受到臨床醫(yī)生的重視。祖國醫(yī)學認為便秘與體素陽盛，腸胃積熱﹑情志失和，氣機郁滯﹑氣血不足，下元虧損﹑陽虛體弱，陰寒內生有關[3]。2014年有幸拜師全國著名肛腸專家﹑中華中醫(yī)藥學會肛腸分會會長田振國教授，對老年頑固性便秘的認識和中醫(yī)藥治療有了進一步提高。

《素問·上古天真論》：“丈夫……，八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，……”，老年頑固性便秘的治療要重視老年人自身生理特點，從臨床表現亦可驗證老年便秘“本虛標實”之病機，治療不忘補虛固本，同時根據“久病必瘀﹑久病入絡”的中醫(yī)理論，適當給予化瘀潤腸之品，必收到滿意療效。

1 老年便秘病因探討

便秘一證是一個不斷漸進的過程，病之初期多為燥熱內結或情志失和而致氣機郁滯所致，尚屬實證﹑易治階段，在老年便秘中較為少見。然頑固性功能性便秘多有長期便秘病史，久病耗氣傷血，加之老年體弱之人更加明顯，且頑固性便秘患者為求一時通利，均長期服用苦寒瀉下之劑或刺激性瀉劑，苦寒之劑久服損傷脾胃，更傷中陽，胃氣受損，無思飲食，谷道無物，不能形成有效的排便刺激；脾氣受損，運化失職，大腸傳導失常，糟粕內停，形成便秘，此為虛證或虛實夾雜﹑難治階段，老年人多見。刺激性瀉劑多含有蒽醌類物質，長期服用損害腸神經系統(tǒng)，且能導致結腸黑變（如圖1所示），造成結腸無力，加重便秘癥狀，為保持通便療效，用藥劑量愈來愈大，但效果愈來愈差，形成惡性循環(huán)，更犯中醫(yī)治療便秘虛虛實實之戒[4]。

圖1 結腸變黑

經過長期臨床觀察發(fā)現頑固性便秘患者多有舌質紫暗或隱青，雖無瘀點瘀斑等明顯血瘀證候表現，但投以活血化瘀之品治療便秘多收奇效。便秘患者腸道蠕動減慢，糞便在腸內積滯時間過長，壓迫腸壁，郁阻腸絡，使腸壁血行遲緩澀滯，符合“久病多瘀”“久病入絡”之理論。久病氣血不足亦是血瘀的重要原因，血虛津虧，陰津不足，腸失濡潤，其結果既可導致糞便干澀堅硬，阻滯腸壁血絡，加重腸壁瘀血，亦可因血虛陰津不足導致脈道空虛，血行不暢，使腸絡瘀血更重，患者常有頭暈眼花﹑乏力心悸﹑小腹疼痛﹑脈細澀等表現[4]。

治療老年便秘，勿忘本虛。老年頑固性便秘，以虛證為主，包括氣虛﹑血虛﹑陰虛﹑陽虛。治療只以標實為主，難求長期療效，必須標本兼顧，不能求一時通利而苦寒瀉下，重傷脾胃陽氣，土寒不化，運化失司，清濁不分，清氣不升，濁氣不降，糟粕排出艱澀不暢，此大便難之病機關鍵也。

治療老年便秘，勿忘開郁。精神心理因素在頑固性便秘的發(fā)病中的影響不容忽視。長期頑固性便秘可導致內分泌紊亂，出現相應精神心理改變，而精神心理因素也可加重便秘的嚴重程度，互為影響，形成惡性循環(huán)。臨床觀察發(fā)現，頑固性便秘患者中存在情志改變的占有相當比例，而中藥治療酌情給予行氣開郁之品，往往可收到事半功倍的效果。

2 老年頑固性便秘的臨床表現

大便秘結，或糞便不干，但排出困難，便次少，4～5天排便一次，甚者大便10余天一行，面色無華，頭暈目眩，心悸，乏力，小腹墜脹，便意頻繁強烈而臨廁難出，舌質或淡，或隱青紫暗，脈弦細澀。

3 老年便秘治療的常用藥物

謹守血虛﹑血瘀病機，用藥精專，意在緩圖不求速治，強調勿妄投攻下而犯虛虛實實之戒。常用中藥當歸﹑生地﹑川芎﹑赤芍﹑桃仁﹑肉蓯蓉﹑生白術﹑蒲黃﹑五靈脂。當歸補血活血﹑潤腸通便，《本草備要》言當歸“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能扶”，治療頑固性便秘不可或缺；《蘭室秘藏·飲食勞倦門》亦提出：“如大便虛坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虛血澀，加當歸身三分”。川芎﹑赤芍﹑生地養(yǎng)血活血，生地亦可生津潤燥而通便，桃仁活血祛瘀兼潤燥滑腸，蓯蓉甘溫，能補腎陽﹑益腎精﹑潤腸通便以補先天之本而助腎司二便，重用白術既可通便又能健脾以助氣血生化之源，養(yǎng)血補虛。《本草通玄》言白術“補脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣善升，而精微上奉；濁氣善降，而糟粕下降”。蒲黃﹑五靈脂意在通腸絡，行腸道瘀滯。

4 討論

頑固性功能性便秘病因尚未完全清楚，腸道神經遞質及肽類激素的改變在便秘發(fā)病中的作用研究頗多，隨著研究方法的改進，不斷有新的神經遞質和激素被發(fā)現，但很多物質的生理功能尚未研究清楚[5-6]。而Cajal間質細胞（ interstitial cells of Cajal，ICC）的深入研究似乎更能解釋胃腸動力障礙性疾病的發(fā)生，現研究也證實活血化瘀通便中藥能夠恢復便秘模型小鼠結腸ICC的數量和形態(tài)結構，從而恢復腸道排便動力[7-8]。

唐容川《血證論·便閉》云：“二便皆脾胃之出路，小便是清道屬氣，大便是濁道屬血?！睆酿雯p從虛論治老年頑固性便秘符合唐氏治療便秘的理論，但應注意以下幾點：

（1）從瘀論治便秘需辨證準確，有斯證用斯藥，必須方證對應，不能一概而論，見秘即從瘀論治不會有效。

（2）血虛亦是導致血瘀的重要原因，血瘀不一定是血液的凝滯，血行遲緩澀滯亦是血瘀的一種狀態(tài)，即《諸病源候論·落床損瘀候》所言之“血行失度”。腸道血行遲緩，阻礙血液對腸壁的滋養(yǎng)，導致腸道平滑肌動力障礙，傳輸緩慢，推進性運動減弱，腸內容物停滯，形成便秘，所以從瘀論治便秘在活血的同時不能忘記養(yǎng)血，氣血旺盛，瘀血亦可緩解。

（3）寒凝亦是血瘀的重要因素，特別老年頑固性便秘患者，四肢不溫，腰膝酸軟﹑舌質陰青，勿忘溫陽以助運。

（4）補虛勿壅滯。

（5）治療便秘勿忘開郁，特別對于更年期女性或剛剛退休人員，條暢情志是治療便秘的重要方法。

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