馮亞男，李亞鵬，張志杰，朱毅，楊金初，劉春龍

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽市471002；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院康復(fù)治療中心，海南海口市570311；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州市510006

跟腱硬度增加會(huì)縮短肌肉收縮牽引骨骼產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，吸收震蕩的能力減小，很容易造成損傷[1]。跟腱損傷在過去的20年中逐年增加[2]，尤其近些年隨著大眾體育、全民健身的興起，加上人們對科學(xué)健身知識的缺乏，跟腱損傷更為常見。跟腱損傷往往與過大的負(fù)荷引起跟腱的微形態(tài)學(xué)改變有關(guān)[3-4]。有研究表明，跟腱的生物力學(xué)特性對跟腱的應(yīng)力和損傷有重要的影響[5]。目前臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員主要通過觸診的方式獲得軟組織的力學(xué)特性(軟與硬)，但是該方法主觀性強(qiáng)，依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。因此，客觀定量評估跟腱生物力學(xué)特性非常必要。

本研究旨在用新型MyotonPRO數(shù)字化彈性觸診儀量化評估健康青年跟腱硬度，并進(jìn)行信度分析；此外，對比右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度，分析跟腱硬度與體質(zhì)量的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年11月于河南省洛陽正骨醫(yī)院篩選20例健康實(shí)習(xí)生志愿者，其中男性10例，女性10例，年齡(25.00±3.10)歲；身高(168.15±7.23)cm；體質(zhì)量(66.15±15.08)kg；體質(zhì)量指數(shù)(23.21±4.18)kg/m2；每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間(6.75±5.04)h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～30歲；②無下肢外傷史、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；③無骨盆傾斜；④無脊柱生理曲度改變；⑤無下肢及足部結(jié)構(gòu)異常者(扁平足、高弓足、下肢內(nèi)外翻等)；⑥無引起下肢肌肉痙攣與萎縮的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有跟腱炎、足底筋膜炎；測前有大量運(yùn)動(dòng)；測量過程中不能按要求進(jìn)行。

本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 利側(cè)腿的判斷

受試者面前放一個(gè)足球，受試者采用哪一條腿踢，即為利側(cè)腿[6]。所有受試者均為右利。

1.2.2 跟腱硬度的測量

測前告知受測人員測試方法及步驟，取得受試者的配合。令受試者俯臥于治療床，兩側(cè)上肢自然下垂置于身體兩側(cè)，雙腳懸于床外，踝關(guān)節(jié)處于中立位。用卷尺測量雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)上4 cm，并做標(biāo)記，因?yàn)榇颂帪楦熳瞠M窄的部位[7]。測量前讓受試人員休息放松5 min，隨后測試人員A和Β分別用MyotonPRO(愛沙尼亞MUOMEETRIA有限公司)對跟腱硬度進(jìn)行測量；5 d后測試人員A用同樣的方法及步驟再測量跟腱硬度。每位測試人員每個(gè)標(biāo)記部位測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0及MedCalc 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對采集的跟腱硬度值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均以(xˉ±s)表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient,ICC)、Βland-Altman圖進(jìn)行信度分析。ICC等級劃分標(biāo)準(zhǔn)[8]：＜0.55為差；0.55～＜0.75 為中等；0.75～＜0.90為好；≥0.90為優(yōu)秀。計(jì)算最小可檢測變化值(minimum detectable change,MDC)[9]。用配對t檢驗(yàn)分析右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度的差異性。應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)分析體質(zhì)量與跟腱硬度的關(guān)系。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

在95%置信區(qū)間下，測試人員A重測信度為好(ICC左=0.884)、優(yōu)秀(ICC右=0.904)；測試人員A與Β間信度為好(ICC左=0.883)、優(yōu)秀(ICC右=0.945)。最小檢測變化值為36.64 N/m。右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度無顯著性差異(t＜1.236,P＞0.05)。見表1。

Βland-Altman分析顯示，同一測試者與不同測試者信度均有較好的一致性。見圖1。

左側(cè)腿(r=0.580,P=0.007)、右側(cè)腿(r=0.477,P=0.033)跟腱硬度均與體質(zhì)量呈正相關(guān)。

表1 兩側(cè)腿跟腱硬度比較

圖1 雙側(cè)退跟腱硬度Bland-Altman分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，MyotonPRO在定量評估跟腱硬度方面信度較高，有較好的一致性。雙側(cè)跟腱硬度無顯著性差異，與體質(zhì)量呈正相關(guān)。

國內(nèi)外用MyotonPRO評估肌肉硬度的研究較多，對跟腱硬度的評估甚少。Schneider等[10]用MyotonPRO在失重狀態(tài)下對跟腱硬度進(jìn)行評估，在正常重力環(huán)境下，跟腱硬度為750～800 N/m，與本結(jié)果769.83～786.08 N/m 接近。Po?arowszczyk 等[11]研究空手道運(yùn)動(dòng)員格斗對跟腱硬度的影響，發(fā)現(xiàn)8次格斗之后硬度顯著增加。Sohirad等[12]研究長跑前后跟腱硬度值的變化，發(fā)現(xiàn)跑完后跟腱硬度輕微增加(P=0.052)。然而并沒有學(xué)者對MyotonPRO定量評估跟腱硬度信度進(jìn)行研究。本文對跟腱硬度信度進(jìn)行研究，結(jié)果重測信度ICC=0.884～0.904，測試者間信度為ICC=0.883～0.945，信度較高。

此外，本研究繪制了右側(cè)腿與左側(cè)腿的Βland-Altman圖，該方法是一種較全面的評價(jià)一致性的方法。此方法計(jì)算出兩次測量結(jié)果的一致性界限，若測量差異位于一致性界限內(nèi)，則在臨床上是可以接受的，可以認(rèn)為兩次測量的結(jié)果具有較好的一致性，兩種測量方法或兩次測量結(jié)果可以互相替換[13]。從圖中可以看出同一測試人員與不同測試人員測量的差異值絕大部分在95%的一致性界限范圍之內(nèi)，這種差異在臨床上可以接受，可以認(rèn)為測量的結(jié)果具有較好的一致性。

本研究計(jì)算出MyotonPRO評估跟腱硬度的MDC值為36.64 N/m。MDC考慮到評價(jià)工具的測量誤差，在一定置信度的前提下，結(jié)合評價(jià)工具的測量誤差確定最小可測變化，用來說明測量工具的精確程度[14]。簡而言之，測量的數(shù)值改變?nèi)舸笥贛DC值，說明對患者的治療有效果，并非測量誤差引起的?？梢酝ㄟ^MDC值判斷跟腱硬度變化的真實(shí)性，并非由測量誤差引起。

本研究結(jié)果顯示，右側(cè)腿與左側(cè)腿跟腱硬度無顯著性差異，且與體質(zhì)量呈正相關(guān)。Chiu等[15]研究靜態(tài)牽拉對跟腱硬度的影響，發(fā)現(xiàn)牽拉后左側(cè)腿跟腱硬度有顯著性增加。Siu等[16]用剪切波研究長期訓(xùn)練對跟腱硬度的影響，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腿頻繁訓(xùn)練比非頻繁訓(xùn)練對跟腱硬度有顯著影響，而右側(cè)腿卻無顯著性差異。Ruan等[17]用聲脈沖輻射力成像技術(shù)對跟腱硬度進(jìn)行分析，結(jié)果跟腱的硬度隨著年齡的增加而增加(與組織學(xué)特性相一致)，但在同一年齡組中男女之間無顯著性差異。Turan等[18]用超聲彈性成像技術(shù)評估跟腱硬度，結(jié)果老年人比青年人跟腱硬度大。健康人群跟腱硬度對稱性檢測有利于臨床診斷過程中雙側(cè)對比評估，同時(shí)注意體質(zhì)量不同引起的差異。

本研究采取俯臥位，雙足懸于床外，雙手自然垂下放于身體兩側(cè)，雙腳置于中立位，測試前放松休息5 min，是為了放松肌肉，避免肌肉收縮，導(dǎo)致跟腱硬度的增加。此外測量部位選取跟骨結(jié)節(jié)上4 cm是因?yàn)榇颂幐熳瞠M窄，在活動(dòng)過程中最容易損傷。另外受試者體質(zhì)量指數(shù)為(23.21±4.18)kg/m2，介于正常值18.5～24.99 kg/m2之間，利于跟腱硬度的測量。

目前，測量軟組織硬度的方法有多種，包括磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography,MRE)、超聲彈性成像(ultrasound elastography,US)等。但MRE評估費(fèi)用高、代價(jià)大、不便攜，并不適用于實(shí)時(shí)監(jiān)測的環(huán)境。而超聲彈性成像技術(shù)成本高，且在操作中容易受主觀因素的影響，例如探頭施壓力的大小等，至今尚未廣泛應(yīng)用。MyotonPRO評估軟組織硬度具有快速、量化和便攜等優(yōu)點(diǎn)，可以推廣使用。然而MyotonPRO也有自身的缺點(diǎn)，不能測量較深的軟組織，不能測量厚度小于3 mm的軟組織。這3種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床定量評估軟組織硬度時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的情況有目的地選擇使用。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究僅對青年人群跟腱硬度信度進(jìn)行研究，應(yīng)該進(jìn)行不同年齡段、不同性別的研究。其次，本研究只納入健康人群，應(yīng)做一些有臨床癥狀人群研究，比如患有跟腱炎、足底筋膜炎及中風(fēng)偏癱的患者。最后，應(yīng)該對有臨床表現(xiàn)患者進(jìn)行臨床療效評估研究。

[1]Zhang LN,Wan WΒ,Wang YX,et al.Evaluation of elastic stiffnessin healing Achilles tendon after surgical repair of a tendon rupture using in vivo ultrasound shear wave elastography[J].Med Sci Monit,2016,22:1186-1191.

[2]Syha R,Grau S,Nie?AM,et al.Computer-based quantification of the Achilles tendon thickness in sequentialΒ-mode ultrasound images:a study of feasibility and reliability[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(10):1443-1449.

[3]Paavola M,Kannus P,J?rvinen TA,et al.Achilles tendinopathy[J].Man Ther,2002,7(3):121-130.

[4]Schepsis AA,Jones H,Haas AL.Achilles tendon disorders in athletes[J].Am JSports Med,2002,30(2):287-305.

[5]Mahieu NN,Witvrouw E,Stevens V,et al.Intrinsic risk factors for the development of achilles tendon overuse injury:a prospectivestudy[J].Am JSports Med,2006,34(2):226-235.

[6]Guette M,Gondin J,Martin A.Time-of-day effect on the torque and neuromuscular properties of dominant and non-dominant quadriceps femoris[J].Chronobiol Int,2005,22(3):541-558.

[7]Stenroth L,Peltonen J,Cronin NJ,et al.Age-related differences in Achilles tendon properties and triceps surae muscle architecture in vivo[J].JAppl Physiol,2012,113(10):1537-1544.

[8]劉春龍,張志杰,余瑾,等.康復(fù)超聲成像技術(shù)測量健康青年腹部肌肉厚度及其信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(2):124-126+132.

[9]馮亞男,張志杰,豆勇剛,等.肌肉骨骼超聲成像測量健康青年股骨外側(cè)髁髂脛束的信度[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(12):1156-1157.

[10]Schneider S,Peipsi A,Stokes M,et al.Feasibility of monitoring muscle health in microgravity environments using Myoton technology[J].MedΒiol Eng Comput,2015,53(1):57-66.

[11]Po?arowszczyk B,Pawlaczyk W,Smoter M,et al.Effects of karate fights on Achilles tendon stiffness measured by Myotonometry[J].JHum Kinet,2017,56:93-97.

[12]Sohirad S,Wilson D,Waugh C,et al.Feasibility of using a hand-held device to characterize tendon tissue biomechanics[J].PLoSOne,2017,12(9):e0184463.

[13]陳卉.Βland-Altman分析在臨床測量方法一致性評價(jià)中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2007,24(3):308-309.

[14]胡國清,黃瓊峰,黃鎮(zhèn)南,等.臨床研究中最小臨床意義變化值確定方法[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,34(11):1058-1062.

[15]Chiu TC,Ngo HC,Lau LW,et al.An investigation of the immediate effect of static stretching on the morphology and stiffness of Achilles tendon in dominant and non-dominant legs[J].PLoSOne,2016,11(4):e0154443.

[16]Siu WL,Chan CH,Lam CH,et al.Sonographic evaluation of the effect of long-term exercise on Achilles tendon stiffness using shear wave elastography[J].J Sci Med Sport,2016,19(11):883-887.

[17]Ruan Z,ZhaoΒ,Qi H,et al.Elasticity of healthy Achillestendon decreases with the increase of age as determined by acoustic radiation force impulse imaging[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(1):1043-1050.

[18]Turan A,Teber MA,Yakut ZI,et al.Sonoelastograph?c assessment of theage-related changes of the Achilles tendon[J].Med Ultrason,2015,17(1):58-61.