王娜，劉蘆姍，王豐容

中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院急診科，北京市100068

肺炎是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，明顯增加患者的死亡率，并影響遠(yuǎn)期預(yù)后[1-4]。腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的危險(xiǎn)因素包括年齡、意識(shí)障礙、卒中嚴(yán)重程度、吞咽障礙、病變的部位等[2,5-9]。為有效評(píng)估SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及早采取有效的預(yù)防措施，在SAP危險(xiǎn)因素研究的基礎(chǔ)上，人們提出了一些預(yù)測(cè)模型，應(yīng)用較廣泛的有ISAN評(píng)分(Prestroke Independence,Sex,Age,National Institutes of Health Stroke Scale)[10]、A2DS2 評(píng)分(Age,Atrial fibrillation,Dysphagia,Sex,Stroke Severity)[11]、急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評(píng)分(Acute Ischemic Stroke-associated Pneumonia Score,AIS-APS)[12]和PANTHERIS評(píng)分(Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic-Stroke)[13]，但這些評(píng)分是否適用于急診科以及這四種評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值比較尚無相關(guān)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月至2017年12月在本院急診病房住院的急性缺血性腦卒中患者402例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實(shí)有急性缺血性卒中病變。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)生72 h內(nèi)入院；②住急診病房時(shí)間＞24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②24 h內(nèi)出院或死亡；③入院前已存在明確的肺部感染；④臨床資料不全。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

SAP的診斷按照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[14]中提供的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)病變，同時(shí)并發(fā)2個(gè)以下臨床感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和(或)濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 方法

對(duì)所有患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括年齡、性別、既往病史、頭CT或MRI影像結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、胸部影像學(xué)檢查，記錄患者是否存在吞咽困難、言語障礙等。采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)價(jià)卒中前神經(jīng)功能評(píng)估，見表1；入急診病房當(dāng)天采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)價(jià)患者意識(shí)障礙程度；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。四種評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表2～表5。

表1 改良Rankin量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0和MedCalc 15.8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位間距(interquartile range,IQR)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。根據(jù)四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP的敏感性、特異性繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。在ROC曲線中取最大約登指數(shù)為切點(diǎn)，獲得每條曲線最佳的敏感性及特異性的預(yù)測(cè)切點(diǎn)；比較ROC曲線下面積(area under curve,A)，A值越大提示其預(yù)測(cè)價(jià)值越高。A值兩兩比較應(yīng)用Med-Calc軟件ROC曲線比較功能，進(jìn)行Delong檢驗(yàn)。應(yīng)用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)分系統(tǒng)的校準(zhǔn)度。顯著性水平α=0.05。

表2 ISAN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 A2DS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表4 PANTHERIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表5 AIS-APS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合標(biāo)準(zhǔn)并最終納入研究患者338例，其中SAP組125例，非SAP組213例。納入患者的平均年齡是77(64～84)歲，其中51.5%為男性。30 d的全因死亡率為10.3%，平均急診住院時(shí)間為12.0(7.0～14.0)d。兩組間比較，SAP患者的年齡更大，并發(fā)癥(房顫、冠心病和腦卒中)更多，GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、ISAN評(píng)分、A2DS2評(píng)分、AIS-APS評(píng)分以及PANTHERIS評(píng)分更差(P＜0.05)。見表6。

表6 SAP組和非SAP組一般資料比較[n(%),中位數(shù)(IQR)]

2.2 四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)情況比較

根據(jù)四種評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線(圖1)，取最大約登指數(shù)的評(píng)分值為切點(diǎn)，獲得每條曲線最佳的敏感性及特異性的預(yù)測(cè)切點(diǎn)。AIS-APS評(píng)分的A值為0.909，在四種評(píng)分系統(tǒng)中最高，以13分為預(yù)測(cè)切點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的敏感性為0.83，特異性為0.81。其次為ISAN評(píng)分和A2DS2評(píng)分系統(tǒng)，A值分別為0.889和0.879，分別以5分和9分為預(yù)測(cè)切點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的敏感性分別為0.86、0.82，特異性分別為0.77、0.81。PANTHERIS評(píng)分的A值最小，為0.818。見表7。

不同評(píng)分系統(tǒng)的A值兩兩比較顯示，PANTHERIS評(píng)分的A值與AIS-APS評(píng)分、A2DS2評(píng)分和ISAN評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.05)，ISAN評(píng)分與A2DS2評(píng)分比較無顯著性差異(P＞0.05)，ISAN評(píng)分與AIS-APS評(píng)分比較無顯著性差異(P＞0.05)，但A2DS2評(píng)分與AIS-APS評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表8。

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示，四種評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)SAP發(fā)生的校準(zhǔn)度均較好。ISAN評(píng)分，χ2=9.425,P=0.224； A2DS2 評(píng) 分 ， χ2=9.112,P=0.167；AIS-APS評(píng)分，χ2=5.253,P=0.730；PANTHERIS評(píng)分，χ2=9.618,P=0.142。

圖1 4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線圖

表7 四種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)SAP的預(yù)測(cè)情況

表8 不同評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)SAP的價(jià)值比較

3 討論

本研究是基于急診病房急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行的回顧性研究。研究結(jié)果表明，急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為37.0%，高于既往的一些大樣本研究，可能因?yàn)槲覀內(nèi)脒x的患者NIHSS評(píng)分較高，為7(2,13)分，而 Hoffmann 等[11]、Ji等[12]、Li等[15]、Smith等[10]的研究中NIHSS評(píng)分分別為4(2,10)、4(2,6)、5(2,9)和4(2,9)分；而且，近30%的患者為大面積腦梗死或后循環(huán)梗死，患者意識(shí)水平差，容易并發(fā)吞咽障礙，增加了SAP的發(fā)生率。

近年來，根據(jù)既往研究確定的SAP的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于構(gòu)建危險(xiǎn)評(píng)分模型以確定急性腦卒中患者SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的有ISAN評(píng)分、A2DS2評(píng)分、AIS-APS評(píng)分以及PANTHERIS評(píng)分等。急診科危重患者多，病種復(fù)雜，時(shí)間緊迫，如何能在最短時(shí)間內(nèi)迅速對(duì)患者的病情及預(yù)后做出初步評(píng)估是對(duì)每一個(gè)急診工作者的挑戰(zhàn)，因此我們需要一個(gè)簡(jiǎn)單有效的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生。

ISAN評(píng)分由Smith等[10]基于英國(guó)23,199例腦卒中病例制定的一種評(píng)估卒中后肺炎風(fēng)險(xiǎn)的臨床量表，總分21分。同年，Papavasileiou等[16]采集了雅典卒中中心1992年至2011年間3204例患者的資料，對(duì)ISAN評(píng)分進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分能很好預(yù)測(cè)缺血性卒中患者SAP的發(fā)生(A值0.83，95%CI:0.81～0.85)。最近，北京天壇醫(yī)院[17]分析了國(guó)家卒中登記中心19,333例患者的資料，發(fā)現(xiàn)ISAN評(píng)分對(duì)缺血性卒中患者SAP的預(yù)測(cè)效度高于出血性腦卒中患者，是一種有效的預(yù)測(cè)方法。

A2DS2評(píng)分由Hoffmann等[11]基于德國(guó)15,335例卒中病例所制定的一種評(píng)價(jià)卒中后肺炎風(fēng)險(xiǎn)的臨床量表，簡(jiǎn)單易行，敏感性和特異性均較高。最近有一系列前瞻性研究探討該評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效度。Li等[15]選擇河南省卒中登記中符合條件的1142例患者，發(fā)現(xiàn)總體的住院SAP發(fā)生率為18.8%，在A2DS2評(píng)分0～4分的患者中，SAP的發(fā)生率僅為9.0%，而在A2DS2評(píng)分5～10分的患者中，SAP的發(fā)生率為65.0%，認(rèn)為A2DS2評(píng)分可以在中國(guó)腦卒中患者中較可靠地預(yù)測(cè)SAP。Nam等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，A2DS2評(píng)分高(5～10分)是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang等[19]及Li等[20]的研究結(jié)果類似，認(rèn)為A2DS2評(píng)分可為缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

2013年中國(guó)卒中國(guó)家注冊(cè)中心制定了AIS-APS[12]。其選取指標(biāo)包括年齡、既往史、卒中前生活依賴、入院GCS評(píng)分、入院NIHSS評(píng)分、言語障礙、腦卒中分型、入院血糖水平。該評(píng)分總分35分，按分值分為5個(gè)危險(xiǎn)分層，分值越高，發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)越大。2013年至2015年北京同仁醫(yī)院[21]對(duì)309例患者進(jìn)行AIS-APS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)利用AIS-APS評(píng)分法有助于臨床快速篩選出SAP高?；颊摺Ｑ芯匡@示，AIS-APS比以前同類量表具有更好的預(yù)測(cè)能力，但操作相對(duì)繁瑣。

Harms等[13]選取入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的急性大腦中動(dòng)脈梗死的335例患者為研究對(duì)象，通過對(duì)其危險(xiǎn)因素的比較以及Logistic回歸分析，找出SAP的危險(xiǎn)因素，并基于危險(xiǎn)因素設(shè)定了一個(gè)12分的評(píng)估系統(tǒng)，即PANTHERIS評(píng)分。并利用此評(píng)分在驗(yàn)證組驗(yàn)證其預(yù)測(cè)SAP的敏感性及特異性，取得了較好的預(yù)測(cè)效果。

這些評(píng)分的產(chǎn)生建立在不同的人群模型上，采用哪種評(píng)分系統(tǒng)能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生，尚無統(tǒng)一意見。為評(píng)估A2DS2、AIS-APS和PANTHERIS三種評(píng)估量表預(yù)測(cè)SAP的效度，Helmy等[22]對(duì)亞歷山大大學(xué)醫(yī)院的70例急性缺血性卒中患者分別進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果表明A2DS2評(píng)分預(yù)測(cè)效果最高，其次是AIS-APS評(píng)分系統(tǒng)，最后是PANTHERIS評(píng)分，但此研究樣本量較小，需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。Tu等[23]對(duì)731例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行回顧性研究，比較5種評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果顯示A2DS2評(píng)分預(yù)測(cè)能力最好(A值0.88，95%CI:0.84～0.92)，其次為 AIS-APS 評(píng)分、Kwon評(píng)分[24]、ISAN評(píng)分和Chumbler評(píng)分[5]，但A2DS2、AIS-APS和Kwon評(píng)分比較無顯著性差異。最近西班牙的一項(xiàng)多中心、前瞻性研究[25]比較了ISAN、A2DS2和AIS-APS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)3種評(píng)分均能很好預(yù)測(cè)SAP的發(fā)生。

目前還沒有研究對(duì)ISAN、A2DS2、AIS-APS和PANTHERIS四種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行比較，而且既往大部分研究人群為神經(jīng)科病房患者，急診科相關(guān)的報(bào)道很少。我們的研究發(fā)現(xiàn)，ISAN評(píng)分、A2DS2評(píng)分和AIS-APS評(píng)分均能有效預(yù)測(cè)急診病房急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生。但由于AIS-APS評(píng)分計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，建議急診工作者采用ISAN評(píng)分和A2DS2評(píng)分預(yù)測(cè)腦卒中患者SAP的發(fā)生。

本研究有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，可能有潛在的混雜因素；其次，本研究為單中心研究，且樣本量較小，容易產(chǎn)生選擇偏倚。還需要進(jìn)行前瞻性、包含不同人群的多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證這些評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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