李國富 林子慶 聶友根 蘇國義

腰椎間盤突出是臨床的常見病, 隨著人口老齡化現象的加劇, 老年性腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈現明顯的上升趨勢［1］。對于保守治療無效的腰椎間盤突出患者, 脊柱微創(chuàng)手術已經成為目前治療的主流趨勢。內窺鏡下脊柱微創(chuàng)治療通常采用微小手術切口和解剖通道, 術者可在直視下完成全部操作, 具有出血少、效果好、術后功能恢復快的優(yōu)勢［2,3］?，F就椎間孔內窺鏡聯合射頻髓核摘除術治療老年性單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效進行評價, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年4月江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的86例老年性單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為研究對象, 根據就診順序分成觀察組和對照組,每組43例。觀察組男25例, 女18例；年齡61～82歲, 平均年齡(68.34±6.25)歲；病程2～13年, 平均病程(4.87±2.71)年；病變類型：旁中央8例, 游離型4例, 外側型31例；病變部位：L3～45例, L4～529例, L5～S19例。對照組男26例, 女17例；年齡61～80歲, 平均年齡(68.12±6.08)歲；病程2～12年,平均病程(4.75±2.42)年；病變類型：旁中央9例, 游離型6例, 外側型28例；病變部位：L3～44例, L4～531例, L5～S18例。所有患者均以腰腿疼痛為主要癥狀, 均經CT或MRI檢查確診, 且均為初次手術治療, 家屬及患者對本研究均知情, 并簽署知情同意書, 本研究經本院倫理委員會審批后實施。排除伴有椎間盤鈣化、椎體后緣離斷、腰椎滑脫或不穩(wěn)、心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)病變、自身免疫性疾病、手術部位皮膚病變及惡性腫瘤患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行椎間孔內窺鏡下髓核摘除術：患者麻醉方式為局部麻醉, 取健側臥位, 腰下墊枕, 注意使腰部后正中線與床面保持平衡, C臂X光透視下, 確定病變椎體的體表投影, 作好標記, 后取病變椎間盤水平線上及脊柱后正中線旁開10～14 cm為進針點。C臂X光正位透視下, 18G穿刺針自進針點進入, 在X光的引導下, 緩慢進針直至針尖到達小關節(jié)突位置, 拔出針芯, 將全段彎曲的22G穿刺針沿18G穿刺針孔刺入直至椎間盤后1/3處, 注入0.5 ml歐乃派克造影劑, X光透視確認無誤后, 再注入歐乃派克造影劑和美蘭注射液(體積比例為4∶1)1.5 ml, 觀察造影劑分布情況, 并驗證診斷, 退出22G穿刺針, 插入導絲, 注意其尖端越過關節(jié)突, 沿導絲退出18G穿刺針, 尖刀將穿刺點皮膚切開8 mm,按由細到粗的順序逐級插入套管, 若遇骨性組織則行環(huán)鉆擴孔, 直至工作套管插入纖維環(huán)2～3 cm處。插入椎間孔內窺鏡,觀察髓核和纖維環(huán), 采用不同型號的髓核鉗將突入椎管內的椎間盤組織摘除, 并松解神經根及周圍粘連組織, 仔細止血,拔出工作套, 切口縫合1針, 無菌小敷貼覆蓋包扎。

1.2.2 觀察組 行椎間孔內窺鏡聯合射頻髓核摘除術：麻醉方式、體位及椎間孔內窺鏡下操作同對照組, 在使用髓核鉗摘除髓核組織后, 沿破裂的纖維環(huán)摘除椎間盤中、后1/3的髓核組織, 采用雙極可屈性電極射頻對殘留的髓核組織進行消融, 探查和松解神經根, 射頻止血, 通過直腿抬高試驗見神經根上、下滑動后, 在射頻刀的輔助下對椎間盤消融減壓, 并將纖維環(huán)撕裂的部分皺縮成型, 拔出工作套, 切口縫合1針, 無菌小敷貼覆蓋包扎。兩組術后均給予抗感染、功能鍛煉等常規(guī)治療措施。

1.3 療效判定標準 觀察比較兩組患者的臨床療效。采用MacNab療效判定標準［4］于術后6個月進行評價。優(yōu)：疼痛完全消失, 下肢感覺活動正常, 日常生活無需依賴他人；良：偶有疼痛, 程度輕, 日常生活無需他人幫忙即可完成；可：疼痛雖較治療前有減輕, 但仍較為明顯, 偶爾需服用止痛藥物, 日常生活無需他人幫忙即可完成；差：疼痛無變化或加重,需長時間服用止痛藥物, 日常生活需依賴他人。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組優(yōu)良率93.02%明顯高于對照組的74.42%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%), %］

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病率約占所有腰椎疾病的33.4%,發(fā)病原因包括外傷、退行性病變、先天畸形及后天發(fā)育異常等［5］?；颊哐祻椥越档? 脊柱在腰部的壓力增加, 纖維環(huán)出現損傷、斷裂, 椎間盤髓核外突壓迫神經根及硬膜囊, 導致腰部劇痛、間歇性跛行、腰椎功能障礙等情況的發(fā)生, 給生活質量形成嚴重影響。老年性椎間盤突出癥的發(fā)病率雖較中青年低, 但受器官功能退化等因素的影響, 患者病程遷延難愈, 且基礎疾病較多, 對手術治療的耐受性差, 選擇創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、安全性高的治療方式極為重要［6-8］。

椎間孔內窺鏡技術在治療腰椎間盤突出時, 工作套管經擴大后的椎間孔直接進入椎間孔安全區(qū), 術者經內窺鏡直視下對突出或脫出的椎間盤組織進行摘除, 可有效的緩解神經根的壓迫癥狀。椎間孔內窺鏡下髓核摘除術手術切口僅為8 mm左右, 患者不但術后恢復快, 且不會留瘢痕。同時因采用局部麻醉, 患者整個手術過程中均處于清醒的狀態(tài), 可時刻與術者進行感覺信息的反饋, 有效的降低了神經根及硬膜囊等組織損傷的風險, 從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

射頻通過對髓核組織進行消融、汽化, 降低椎間盤內壓力, 促進膨出或突出的髓核組織回縮, 減輕局部的炎性反應等作用來緩解患者的疼痛［9,10］。但單純射頻消融并不能大量的去除髓核組織, 故患者術后復發(fā)率較高?；蚧颊吖?jié)段椎間盤退變嚴重, 伴有存在盤源性腰臀痛的存在, 單純摘除突出椎間盤導致老年患者盤源性性癥狀仍然存, 而降低有效率。

本研究對照組行椎間孔內窺鏡下髓核摘除術治療, 觀察組行椎間孔內窺鏡聯合射頻髓核摘除術治療, 結果顯示, 觀察組優(yōu)良率93.02%明顯高于對照組的74.42%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在椎間孔內窺鏡治療的基礎上實行射頻消融, 先將對神經根周圍產生機械壓迫和形成局部炎癥反應的髓核組織大量摘除, 再經射頻消融降低椎間盤內的壓力及促進剩余髓核組織的回縮, 有效的減輕了局部的炎癥刺激, 故患者術后疼痛更輕, 總體療效更好。老年性椎間盤突出癥常常伴有多節(jié)段退變, 單節(jié)段椎間盤手術前提需要責任節(jié)段診斷明確, 本次研究病例均選用神經癥狀單一, 臨床定位與影像定位明確的病例, 因此療效確切, 同時聯合使用射頻消融能有效減低椎間盤在突出。

綜上所述, 椎間孔內窺鏡聯合射頻髓核摘除術有效的提高了老年性單節(jié)段腰椎間盤突出癥的臨床療效, 值得推廣應用。

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［3］ 郭躍成, 柳百煉, 肖偉平, 等.經皮脊柱內窺鏡下腰椎間盤摘除術治療腰4/5椎間盤突出癥.昆明醫(yī)科大學學報, 2016, 37(4):58-61.

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