申震 李小芳

在傳統(tǒng)鼻整形術(shù)中, 某些步驟只能在視野極差的條件下完成, 甚至在盲視下操作, 手術(shù)成功與否往往依賴于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及感覺(jué), 可能導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥, 如皮下淤血、術(shù)后出血, 而且可能出現(xiàn)整形效果欠佳或者出現(xiàn)新的畸形從而需二次手術(shù), 其均給患者帶來(lái)痛苦［1］。為避免上述情況出現(xiàn), 本院在鼻整形手術(shù)中引入鼻內(nèi)鏡技術(shù), 將傳統(tǒng)鼻整形術(shù)盲視下完成的手術(shù)步驟放在直視下進(jìn)行, 減少或杜絕了并發(fā)癥, 提高了患者的滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2016年12月本院收治的15例駝峰鼻患者作為研究對(duì)象, 其中男10例, 女5例；年齡17～48歲, 平均年齡33歲；外傷性駝峰鼻12例, 先天性駝峰畸形鼻3例。其中輕度畸形8例, 中度畸形6例, 重度畸形1例。

1.2 方法 11例合作者選擇局部麻醉, 4例不合作者在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。體位為仰臥位, 顯示器置于患者頭端, 術(shù)者及助手分別立于患者兩側(cè)。鼻內(nèi)鏡選用wolf公司的鼻內(nèi)鏡, 外徑3.8 mm, 角度為0°及30°。前7例患者采用外鼻切口, 即行雙側(cè)鼻翼內(nèi)切口, 輔以鼻小柱切口, 即所謂的蝶形切口。后8例患者選用鼻內(nèi)切口。切口均在直視下完成。

切口完成之后, 首先分離鼻外側(cè)軟骨上的軟組織, 使之形成一個(gè)可操作性間隙。術(shù)者左手持窺鏡置入術(shù)腔, 右手持血管鉗或剝離子, 在直視下分離鼻外側(cè)軟骨鼻骨背面的軟骨膜及骨膜。助手用剝離子挑起鼻背軟組織, 充分暴露術(shù)腔,吸引器及時(shí)吸除血液和術(shù)中的碎骨屑。在內(nèi)鏡直視下檢查駝峰鼻畸形的程度和范圍, 明確畸形后, 采用手術(shù)刀去除隆起的鼻外側(cè)軟骨, 避免去除過(guò)度, 以免造成穿破黏膜與鼻腔相通, 用電鉆或骨鑿在直視下去除隆起的骨質(zhì), 直至鼻梁平直,退出鼻內(nèi)鏡, 恢復(fù)鼻背軟組織, 觀察、觸摸外形滿意后即終止手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、水腫時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況, 比較手術(shù)前后患者對(duì)鼻外形滿意程度及鼻外形情況。

1.3.1 患者對(duì)鼻外形滿意程度 采用主觀視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)試患者手術(shù)前后對(duì)鼻外形的滿意程度, 采用線段標(biāo)記10分制, 0～2為不滿意, 3～5分為一般滿意, 6～10分為非常滿意［1］。

1.3.2 鼻外形情況 于手術(shù)前、手術(shù)后1～3個(gè)月間測(cè)量駝峰鼻整形程度, 鼻外形標(biāo)準(zhǔn)：按歪鼻分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：<2 mm為正常；3～5 mm為輕度駝峰鼻；6～8 mm為中度駝峰鼻：>9 mm為重度駝峰鼻。術(shù)后偏離值<2 mm為治愈, 下降1度為有效［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例鼻外切口手術(shù)患者, 手術(shù)時(shí)間為1.0～1.5 h, 平均手術(shù)時(shí)間80 min；8例鼻內(nèi)切口手術(shù)患者, 手術(shù)時(shí)間為1.5～2.0 h,平均手術(shù)時(shí)間為95 min。術(shù)后患者水腫時(shí)間為3～5 d, 平均水腫時(shí)間4 d。均未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后, 患者對(duì)鼻外形非常滿意率為80.00%, 高于手術(shù)前的40.00%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。11例(93.33%)患者鼻外形恢復(fù)正常,全部患者治療有效, 有效率為100.00%。手術(shù)后, 患者鼻外形情況優(yōu)于手術(shù)前, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 15例患者手術(shù)前后對(duì)鼻外形滿意情況比較［n(%)］

表2 15例患者手術(shù)前后鼻外形情況比較(n)

3 討論

隨著人民生活水平的提高, 鼻整形術(shù)在美容外科中占據(jù)越來(lái)越多的百分比, 到目前為止, 在我國(guó)已經(jīng)占據(jù)整形術(shù)的第三位［3］。早在19世紀(jì)末20世紀(jì)初, 鼻整形術(shù)由美國(guó)的John和德國(guó)Jacques開(kāi)創(chuàng)以來(lái), 國(guó)內(nèi)外學(xué)者積累了大量病例［4-10］, 其術(shù)式并未發(fā)生顯著變化, 之后學(xué)者一直沿襲至今。

傳統(tǒng)鼻整形術(shù)分為開(kāi)放式和閉合式兩種類型, 兩者最大區(qū)別在于前者需輔加鼻小柱橫切口, 繼而可將鼻小柱皮膚向上翻瓣直至鼻尖部, 而后者鼻部無(wú)切口。一般認(rèn)為開(kāi)放式手術(shù)面部具有較好的視野, 而閉合式手術(shù)一些步驟在盲視下或在很差的視野條件下進(jìn)行, 然而, 受切口大小的限制, 開(kāi)放式手術(shù)也往往不能充分暴露術(shù)野。

傳統(tǒng)鼻整形術(shù)由于視野限制, 術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如水腫、瘀斑以及畸形矯正不理想等。部分患者還需要進(jìn)行再手術(shù)以糾正初次手術(shù)的畸形［11］。

本研究采用鼻內(nèi)鏡輔助駝峰鼻整形術(shù), 在駝峰鼻整形術(shù)中引入鼻內(nèi)鏡可減少術(shù)后并發(fā)癥, 同時(shí)降低二次修正手術(shù)的幾率。本組資料顯示, 鼻內(nèi)鏡具有深入術(shù)腔, 窺及原本看不到的術(shù)野的優(yōu)點(diǎn), 可清晰觀察到骨和軟骨的鼻畸形, 為診斷提供幫助。手術(shù)操作方便, 并且圖像可經(jīng)顯示屏放大, 利于示教。

傳統(tǒng)鼻整形術(shù)中助手或者參觀者很難觀察到術(shù)者的操作過(guò)程, 而鼻內(nèi)鏡技術(shù)中, 全部手術(shù)過(guò)程均可在顯示器中清晰顯示, 并且對(duì)實(shí)際圖像進(jìn)行放大, 低年資醫(yī)師可以清楚地學(xué)習(xí)相關(guān)手術(shù)操作。同時(shí), 術(shù)者在手術(shù)操作過(guò)程中, 上級(jí)醫(yī)生可隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)展情況, 及時(shí)糾正操作失誤。

在最初的7例手術(shù)中, 為了操作方便, 選用了鼻外側(cè)切口, 即鼻小柱存在切口, 在其后的8例中, 本院選用了鼻內(nèi)切口, 完全避免了鼻外切口。閉合式切口較開(kāi)放式切口手術(shù)操作困難, 但其不需經(jīng)過(guò)鼻翼軟骨, 可減少可能出現(xiàn)的鼻翼軟骨分離畸形, 難以損傷鼻尖的支撐結(jié)構(gòu)。本組研究結(jié)果表明, 即使在鼻外側(cè)切口患者中, 由于鼻內(nèi)鏡可以深入術(shù)野,不需過(guò)分向上牽拉鼻背軟組織, 減輕了術(shù)中患者痛苦, 同時(shí)也減少了術(shù)后水腫和瘀斑形成的可能性。無(wú)論是鼻外切口還是鼻內(nèi)切口, 在鼻內(nèi)鏡輔助下, 不需過(guò)度牽拉軟組織, 均可以得到很好的解剖暴露。

值得指出的是, 鼻內(nèi)鏡手術(shù)亦有其不足之處, 首先, 需添置特殊器械, 且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng), 術(shù)者還需經(jīng)過(guò)?？朴?xùn)練, 須熟練掌握鼻內(nèi)鏡技術(shù)。但是, 隨著手術(shù)患者日益積累,操作技巧不斷提高, 經(jīng)驗(yàn)不斷積累, 包括重度駝峰鼻等較復(fù)雜的鼻畸形采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)將變得更加成熟, 病源的需求亦將日益增大, 可以預(yù)見(jiàn), 鼻內(nèi)鏡鼻整形術(shù)前景廣闊。

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡輔助鼻整形術(shù)是可行并且有效的, 可以為鼻整形術(shù)提供一種新的方法。

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