姚曉燕 丁武君 楊戎威 朱玲仙

[摘要] 目的 探討支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合局部注入乙酰半胱氨酸或者鹽酸氨溴索治療新生兒重癥肺炎的效果。 方法 選取2016年1月～2017年12月入住嘉興市婦幼保健院的新生兒重癥肺炎患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組38例患兒。研究組接受支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合局部注入乙酰半胱氨酸治療，對照組采用支氣管肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合局部注入鹽酸氨溴索治療。比較兩組患兒體溫恢復(fù)時間、肺部啰音消失時間、影像恢復(fù)時間及住院天數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合乙酰半胱氨酸或鹽酸氨溴索在新生兒重癥肺炎中的治療效果。 結(jié)果 體溫恢復(fù)、肺部啰音消失、影像恢復(fù)時間及住院天數(shù)，研究組均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組總療效、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部注入乙酰半胱氨酸或鹽酸氨溴索對新生兒重癥肺炎療效好，安全性高，但局部注入乙酰半胱氨酸較鹽酸氨溴索的更能縮短病程，使患兒盡快康復(fù)，此方法值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)；新生兒重癥肺炎；乙酰半胱氨酸；鹽酸氨溴索

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（c）-0090-04

The effect of bronchoscopic alveolar lavage combined with local injection of Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride in the treatment of neonatal severe pneumonia

YAO Xiaoyan1 DING Wujun2 YANG Longwei2 ZHU Lingxian1

1.Department of Pharmacy， Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital， Zhejiang Province， Jiaxing 314051， China 2.Department of Pediatrics， Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital， Zhejiang Province， Jiaxing 314051， China

[Abstract] Objective To explore the effect of bronchoscopic alveolar lavage combined with local injection of Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride in the treatment of neonatal severe pneumonia. Methods The children of neonatal severe pneumonia were selected in the Jiaxing Maternal and Children Care Service Hospital from January 2016 to December 2017， and they were divided into control group and treatment group according to randon number table， with each group of 38 cases. Treatment group received bronchoalveolar lavage surgery combined therapy with local injection of Acetylcysteine， and control group received bronchoalveolar lavage surgery combined therapy with local injection of Ambroxol Hydrochloride. The above-mentioned children of two groups were compared with body temperature， moist rales， imageology， length of hospital stay and adverse reactions to evaluate the therapeutic effect of bronchoscope alveolar lavage operation combined Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride in neonatal severe pneumonia. Results Between the two groups， there were significant differences in the recovery time of temperaturet， moist rales， imageology and length of stay， which were all shorter in the treatment group （P < 0. 05）. Otherwise， no significant difference was found in the curative effect and incidence of adverse reactions between the treatment and control group （P > 0.05）. Conclusion Bronchoscopic alveolar lavage combined with local injection of Acetylcysteine or Ambroxol Hydrochloride is effective and safe in the treatment of neonatal severe pneumonia. Local injection of Acetylcysteine can shorten the course of disease compared with Ambroxol Hydrochloride， making children recover as soon as possible. In a word， this method is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bronchoscopic alveolar lavage； Neonatal severe pneumonia； Acetylcysteine； Ambroxol Hydrochloride

新生兒重癥肺炎為嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，致殘率、致死率高[1]。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)因其療效肯定，并發(fā)癥少現(xiàn)已廣泛用于肺部感染特別是重癥患者，而且可局部用藥，使局部藥物濃度增加，療效大幅度提高[2]。由于新生兒生理解剖特點，排痰較差，而痰液淤滯會使細菌繁殖增加，感染難以有效控制，故祛痰也非常關(guān)鍵。本研究在臨床常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，并聯(lián)合局部注入乙酰半胱氨酸注射液或鹽酸氨溴索注射液，探討兩組患兒的臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月入住嘉興市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）新生兒科的重癥肺炎患兒為研究對象，將其按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組38例。兩組患兒的性別、年齡及病變部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患兒均由患兒家屬同意并簽署支氣管鏡術(shù)檢查治療知情同意書。

1.2 納入標準

①符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會重癥肺炎的臨床標準[3]；②胸部X線提示左肺或者右肺（單葉或者多葉）片狀陰影，存在肺不張；③足月出生<28 d內(nèi)的新生兒；④出生體重>2500 g；⑤患兒家屬愿意接受并配合觀察者；排除標準：①呼吸道畸形；②遺傳代謝性疾?。虎蹏乐叵忍煨援惓?；④不能耐受電子支氣管鏡檢查者；⑤凝血功能障礙者；⑥提前出院中斷治療者。

1.3 治療方法

本次研究所有患兒均常規(guī)給予靜脈抗菌藥物抗感染治療，并吸氧、化痰、吸痰，必要時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂以及給予營養(yǎng)支持等對癥治療。兩組患兒都均由同一醫(yī)師使用Olympus電子纖維支氣管鏡（BF-XP260F）行支氣管鏡檢查及治療[3]。術(shù)前簽署家屬知情同意書，完成常規(guī)術(shù)前檢查，包括甲乙丙肝、梅毒、艾滋病、心電圖、凝血四項等。術(shù)前禁食水4～6 h，給予異丙酚（1～1.5 mg/kg）靜脈復(fù)合麻醉，并給予1%利多卡因溶液進行鼻咽喉部表面麻醉，呋嘛滴鼻液減輕鼻腔充血。術(shù)中監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度及鼻導(dǎo)管吸氧下進行操作，纖維支氣管鏡進鏡時以邊麻醉邊進鏡的方式，術(shù)中仔細觀察各氣道分支開口位置、形態(tài)、氣管黏膜變化。纖維支氣管鏡達到病變部位后，采用37℃左右的生理鹽水根據(jù)患兒的體重（每次灌洗量0.5～1 mL/kg，3次）進行支氣管肺泡灌洗，以100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負壓將液體抽回后送細菌培養(yǎng)及行病原體聚合酶鏈反應(yīng)檢測。在完成支氣管灌洗后，對照組和研究組分別局部注入不同化痰藥物，再次灌洗完畢后退鏡，出血者應(yīng)用1∶10000腎上腺素止血。對照組局部注入鹽酸氨溴索注射液（商品名沐舒坦，Boehringer Ingelheim Espana，S.A生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL/15 mg，批號：727377）比例按15 mg加入0.9%的氯化鈉注射液10 mL，每次5 mL，分2～3次注完。研究組局部注入鹽酸氨溴索注射液（商品名富露施，ZAMBON.P.A生產(chǎn)，規(guī)格：3 mL/300 mg，批號：28003640），比例按300 mg加入0.9%的氯化鈉注射液10 mL，每次5 mL，分2～3次注完。

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒咳嗽情況、體溫恢復(fù)時間、肺部啰音消失時間、影像恢復(fù)時間、住院天數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效評判標準

①顯效：治療后無發(fā)熱癥狀，偶爾咳嗽，肺部CT顯示肺部體征基本消失或大部分消失；②有效：治療后仍有發(fā)熱癥狀，但發(fā)熱間隔時間延長，發(fā)熱幅度降低。仍有咳嗽，但咳嗽癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，CT顯示部分肺部體征消失；③無效：治療后持續(xù)發(fā)熱，發(fā)熱時間間隔及程度無改善。咳嗽癥狀無變化，肺部體征無改善[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

兩組患兒治療總有效率均高于90%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較

治療組臨床體溫恢復(fù)時間、肺部啰音消失時間、影像恢復(fù)時間及住院天數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組與研究組的總不良反應(yīng)發(fā)生率均為13.16%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

由于近年來抗生素的濫用、病原體的變異以及環(huán)境的污染，導(dǎo)致抗生素耐藥性的增加，從而使新生兒重癥肺炎大幅度提高，我院新生兒重癥肺炎從2005年的7%上升至現(xiàn)在的13%。新生兒重癥肺炎，具有起病快、來勢猛、并發(fā)癥多、常累及全身、典型表現(xiàn)易被掩蓋或忽略的特點，導(dǎo)致?lián)尵葧r間緊，從而錯過有效治療時機而使病情惡化甚至死亡[5]。而支氣管鏡能夠在直視狀態(tài)下，有效清除下呼吸道黏稠分泌物，改善氣道阻塞治療頑固性肺部炎癥，對控制支氣管肺內(nèi)化膿性感染、治療阻塞性肺不張或肺氣腫有明顯效果，因此支氣管鏡在重癥監(jiān)護室（ICU），尤其是氣管插管患兒中廣泛應(yīng)用，特別是在小兒重癥肺炎治療中發(fā)揮著重要的作用[6]。

支氣管鏡局部注藥，可使局部藥物濃度顯著增加，肺炎吸收時間明顯縮短，全身治療效果明顯提高[7-8]，因此支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合局部注藥在多種難治性疾病中發(fā)揮著重要作用。歐袁等[9]認為支氣管鏡肺泡灌洗并注藥治療難治性肺炎效果顯著、安全可靠。季永華[10]對支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)并局部注藥治療支氣管擴張合并感染的療效進行了研究，并認為這種治療方式具有較為顯著的臨床優(yōu)勢，值得廣泛開展。劉清彪等[11]認為支氣管鏡技術(shù)在治療兒童重癥支原體肺炎方面效果顯著。本研究研究組中和對照組的總有效率分別為92.11%和94.74%，兩組研究有效率都超過90%，因此也可以充分證明支氣管鏡肺泡灌洗并局部注入乙酰半胱氨酸注射液或鹽酸氨溴索注射液是新生兒重癥肺炎的有效治療措施。

鹽酸氨溴索為痰液溶解劑，能激活肺泡Ⅱ型上皮細胞，增加肺表面活性物質(zhì)含量，降低肺泡表面張力，促進呼吸道內(nèi)部黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，使痰液稀釋易于排痰[12]。乙酰半胱氨酸為黏液溶解劑，具有迅速強力的溶解黏液和濃稠黏分泌物的作用，增強纖毛運動，抑制細菌增長，減輕炎性反應(yīng)，對氣管黏膜刺激少，是一種安全、有效的輔助治療支氣管肺炎的藥物[12-13]。本研究結(jié)果，治療組臨床體溫恢復(fù)時間、肺部啰音消失時間、影像恢復(fù)時間及住院天數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。充分說明支氣管鏡肺泡灌洗并局部注入乙酰半胱氨酸比支氣管鏡肺泡灌洗并局部注入鹽酸氨溴索的效果更好。這與乙酰半胱氨酸能促進免疫蛋白和補體的合成分泌，抑制致炎因子TNF-α、IL-6的釋放，從而提高機體的免疫系統(tǒng)平衡能力密不可分[14]。而且乙酰半胱氨酸還能使血中抗感染相關(guān)抗體IgA、IgG、IgM及C3含量升高[15]。這正是支氣管鏡肺泡灌洗并局部注入乙酰半胱氨酸實現(xiàn)抗炎作用，緩解患兒炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，使患兒縮短病程，盡快康復(fù)的重要原因。

國內(nèi)外文獻報道[16-19]，支氣管鏡檢查在早生兒及新生兒有很好的安全性，并發(fā)癥的發(fā)生主要主要原因之一與操作人員的操作手法與熟練程度有關(guān)。de Blic等[21]總結(jié)分析了1328例兒童纖維支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為6.90%，主要為紫紺、發(fā)熱和低血壓。本研究中研究組和對照組的總并發(fā)癥發(fā)生率均為13.16%，主要為一過性低氧血癥、支氣管黏膜少許出血、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。雖然本研究的并發(fā)癥發(fā)生率遠高于文獻報道的發(fā)生率，但本研究的不良反應(yīng)較輕，表現(xiàn)為一過性，無需處理或稍處理即好轉(zhuǎn)，因此在新生兒重癥肺炎中支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部注入化痰藥的安全性高。

我院是嘉興地區(qū)唯一一家開展新生兒支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)技術(shù)的三甲醫(yī)院，從兒童使用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部注入化痰藥的運用上得到啟示，開始運用到新生兒身上，發(fā)現(xiàn)此方法能直達病灶部位并能結(jié)合化痰藥能溶栓化痰，減輕炎性反應(yīng)的作用，促進支氣管病變部位分泌物引流，從而加速肺部炎癥吸收，安全性高，并發(fā)癥少，能明顯提高新生兒重癥肺炎的治愈率。而且支氣管肺泡灌洗聯(lián)合局部注入乙酰半胱氨酸較鹽酸氨溴索更能明顯縮短新生兒重癥肺炎的病程，使患兒盡快康復(fù)，此方法值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-02-09 本文編輯：任 念）