門超 周玉剛 馬國(guó)庫(kù)

[摘要] 目的 探討臨床藥師干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者合理用藥及健康管理效果。 方法 選擇2014年1月～2015年6月在廊坊市中醫(yī)醫(yī)院就診的90例2型糖尿?。═2DM）患者，由專門人員登記并建立患者個(gè)人檔案，對(duì)所有患者開展健康宣教和合理用藥指導(dǎo)，隨訪1年，觀察患者干預(yù)前后不合理用藥狀況、空腹血糖、血壓、體重及自我管理改變狀況。 結(jié)果 干預(yù)后藥物不合理用法用量、不合理藥物選擇、重復(fù)給藥及超適應(yīng)證用藥均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及收縮壓均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；干預(yù)后用藥依從、監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整飲食和加強(qiáng)鍛煉者占比均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 臨床藥師的參與有利于T2DM患者合理用藥，提高患者健康管理的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；臨床藥師；管理；用藥安全

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）04（c）-0163-04

Effect of clinical pharmacist intervention on rational drug use and health management in patients with type 2 diabetes

MEN Chao1 ZHOU Yugang2 MA Guoku3

1.Department of Pharmacy， Langfang TCM Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 2.Medical Department， Langfang TCM Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 3.Department of Internal Medicine， Langfang TCM Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical pharmacist intervention in rational use of medicine and health management on patients with type 2 diabetes. Methods From January 2014 to June 2015， in Langfang TCM Hospital， 90 T2DM patients were selected， specialized personnel registered and established the patients' personal files， all patients were given health education and proper medication guidance. Followed-up for 1 year， unreasonable medication， fasting blood glucose， blood pressure， body weight and self-management changes before and after intervene of patients were observed. Results The dosage of unreasonable drugs， unreasonable choice of drugs， drug administration of repeated administration and hyper-indications after intervention were lower than those before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）； fasting blood glucose， 2-hour postprandial blood glucose， hemoglobin and systolic blood pressure after intervention were lower than before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Proportion of medication compliance， blood glucose monitoring， diet and exercise to improve the number after intervention were higher than before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The participation of clinical pharmacists is conducive to rationally use drugs in patients with T2DM， and improve the clinical efficacy of patient health management.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Clinical pharmacists； Management； Drug safety

慢性疾病管理的醫(yī)學(xué)理念近年來在我國(guó)慢慢興起，國(guó)內(nèi)研究領(lǐng)域也逐漸重視相關(guān)研究，在實(shí)施對(duì)慢性病管理過程中，仍需要很多實(shí)踐以及深入探索去解答所遇到的問題[1]。2型糖尿病（T2DM）是眾多慢性疾病中的一種，各種糖尿病的急慢性并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致患者傷殘甚至是死亡。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院住院的病房和床位都很缺少，而需要治療的患者又很多，慢性病患者需要一個(gè)長(zhǎng)期的治療時(shí)間，對(duì)糖尿病等慢性疾病患者進(jìn)行治療干預(yù)和科學(xué)管理才能充分利用醫(yī)療資源為更多需要的患者進(jìn)行治療。糖尿病防治的關(guān)鍵是學(xué)會(huì)自我控制，患者能夠按照正確的生活方式進(jìn)行生活；其次治療方法要正確，患者需要掌握一些糖尿病防治的技能與知識(shí)[2]。現(xiàn)在對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康知識(shí)教育、各項(xiàng)指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)、患者飲食上的控制、督促患者多運(yùn)動(dòng)以及關(guān)注患者平時(shí)的藥物治療等方法是防治T2DM及其并發(fā)癥的主要措施。糖尿病患者長(zhǎng)期用藥治療過程中，多數(shù)糖尿病患者不能合理有效地用藥以及安全用藥的原因主要在于這些患者缺少對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和了解，而患者血糖高的原因是由患者不規(guī)律和不正確的用藥等所造成的，到某種程度的時(shí)候會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。糖尿病患者的用藥應(yīng)該提倡臨床藥師的參與和指導(dǎo)，在臨床藥師持續(xù)的指導(dǎo)和控制下嚴(yán)格用藥，才能使患者的血糖得到明顯控制或者顯著降低，而臨床藥師的指導(dǎo)和關(guān)懷對(duì)于患者穩(wěn)定病情和治療也能起到一定的效果[4]。本研究選擇廊坊市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）進(jìn)行治療的糖尿病患者作為研究對(duì)象，對(duì)糖尿病患者在臨床藥師用藥指導(dǎo)后病情是否有明顯改善進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年6月我院就診的90例T2DM患者作為研究對(duì)象，其中男42例（46.67%），女48例（53.33%），年齡36～65歲，平均年齡為（48.79±16.21）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲且符合世界衛(wèi)生組織的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖化血紅蛋白≥6.5%；③近1個(gè)月內(nèi)沒有發(fā)生急性心肌梗死；④未服用維生素等抗氧化藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)締組織病患者；②1型糖尿病者；③肝腎功能不全者；④處于哺乳期或妊娠期患者；⑤合并惡性腫瘤患者；⑥合并慢性阻塞性肺疾病者。

1.2 方法

初次到內(nèi)科門診及病房就診并確診為T2DM患者，由指定工作人員為該患者登記建立個(gè)人檔案并進(jìn)行管理。

1.2.1 個(gè)人健康檔案內(nèi)容 包括患者姓名、性別、年齡、住址等基本資料以及聯(lián)系方式，患者相關(guān)病史以及家族史和遺傳史，一份詳細(xì)體檢報(bào)告以及空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后2 h血糖（2hPG）等各項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)患者癥狀評(píng)分、治療情況、生活習(xí)慣、調(diào)理技能和健康知識(shí)等5個(gè)主要方面制訂一個(gè)知識(shí)評(píng)分量表。

1.2.2. 個(gè)人健康檔案管理 為了便于管理，依據(jù)《中國(guó)糖尿病防治指南》把患者各種資料以及個(gè)人的健康檔案錄入系統(tǒng)中并對(duì)患者進(jìn)行等級(jí)分劃，按照患者病情等級(jí)進(jìn)行隨訪管理并記錄下患者各項(xiàng)生化指標(biāo)。對(duì)患者各種生活方式和其相關(guān)知識(shí)的掌握以及是否會(huì)產(chǎn)生糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)患者積分是否有所改善。

1.2.3 健康宣教開展 沒有了解過糖尿病相關(guān)知識(shí)的患者，要參加糖尿病知識(shí)教育的基礎(chǔ)培訓(xùn)，而有過糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)的患者要根據(jù)其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握水平安排相應(yīng)的系列課程培訓(xùn)，根據(jù)不同患者的需要開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康宣教。糖尿病知識(shí)教育系列課程共有12節(jié)，每半個(gè)月開展1次。糖尿病的概論和各種生活方式以及糖尿病并發(fā)癥的防治是糖尿病知識(shí)系列課程的主要內(nèi)容。參與的患者最少要參加夠一半以上的課程。

1.2.4 臨床藥師指導(dǎo)內(nèi)容及方式 用藥指導(dǎo)的內(nèi)容：對(duì)各種口服降糖藥物的劑量、用藥時(shí)間及用藥方式進(jìn)行用藥指導(dǎo)；對(duì)胰島素的的用藥進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)糖尿病特殊人群以及各種糖尿病慢性并發(fā)癥的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)；對(duì)錯(cuò)服、漏服等特殊情況的用藥指導(dǎo)；一些經(jīng)常用于治療糖尿病的藥物，例如中成藥和中藥飲片以及藥物產(chǎn)生的副作用該怎么應(yīng)對(duì)。用藥指導(dǎo)的方式：在社區(qū)內(nèi)開展講座，設(shè)立咨詢服務(wù)熱線讓患者隨時(shí)能夠向藥師咨詢各種藥物的相關(guān)問題，開展合理用藥的宣傳教育，臨床藥師一對(duì)一跟進(jìn)指導(dǎo)等。對(duì)所有入選患者進(jìn)行為期1個(gè)月的臨床干預(yù)指導(dǎo)，其中干預(yù)前時(shí)間段為患者院內(nèi)就診或者住院前半年內(nèi)（干預(yù)前患者不合理用藥和自我管理情況根據(jù)患者及其家屬溝通獲取，F(xiàn)PG、HbA1c及血壓等根據(jù)患者首次來我院就診時(shí)檢測(cè)情況為準(zhǔn)），干預(yù)后時(shí)間段為對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)至隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪1年，觀察患者干預(yù)前后不合理用藥狀況、空腹血糖、血壓、體重及自我管理維護(hù)行為問卷[5]改變狀況，問卷包含用藥依從性是否遵醫(yī)囑、是否規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、是否調(diào)整飲食和是否強(qiáng)化鍛煉4個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后不合理用藥情況

患者干預(yù)后藥物不合理用法用量、不合理藥物選擇、重復(fù)給藥及超適應(yīng)證用藥均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 患者干預(yù)前后主要指標(biāo)變化情況

患者干預(yù)后FPG、2hPG、HbA1c及收縮壓均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 患者干預(yù)前后自我管理情況

患者干預(yù)后用藥依從率、監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整飲食和加強(qiáng)鍛煉者占比均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

近些年，對(duì)于慢性病防治國(guó)際上已經(jīng)開展了許多研究，而研究重點(diǎn)方向就是慢性疾病認(rèn)知指導(dǎo)和管理。綜合一體化保健體系是疾病管理重要策略，而這種保健體系需要建立在疾病發(fā)展自然過程基礎(chǔ)上。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思維方式，糖尿病個(gè)人管理是非常重要的，而且想要使疾病管理效果更好就必須盡早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[6-7]。提倡臨床藥師為糖尿病等慢性病患者提供系統(tǒng)用藥和疾病管理服務(wù)，是為了使患者生活方式有所改進(jìn)，患者健康水平有所提升，并且能夠使患者醫(yī)療支出降低[8-10]。由于糖尿病患者用藥種類很多，所以會(huì)有相當(dāng)復(fù)雜服藥方法，為了使T2DM管理更具科學(xué)性和合理性，需要通過臨床藥師配合臨床醫(yī)師共同干預(yù)找出其患者危險(xiǎn)因素，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)，這樣才可以有效降低患者相關(guān)不良反應(yīng)情況。我國(guó)糖尿病患者人數(shù)眾多，進(jìn)行有效疾病管理和用藥指導(dǎo)非常合適解決此類問題[11-13]。糖尿病等慢性病的管理工作想要收到良好的效果，臨床藥師的參與顯得尤為重要。

糖尿病是一個(gè)長(zhǎng)期治療過程，治療期間患者不會(huì)一直有醫(yī)師或者是藥師陪伴，需要患者自行管理病情和服藥。糖尿病患者獨(dú)自用藥也存在一定危險(xiǎn)：①藥物品種繁多，在不了解自己病情情況下，患者容易選擇不適合自己的藥物，導(dǎo)致用藥無效或者拖延病情等。②不合理用藥方式，聯(lián)合用藥不當(dāng)，藥物禁忌，用法用量差錯(cuò)等。由于有一些藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)從而導(dǎo)致患者擔(dān)憂和不理解藥物作用然后停止用藥。患者用藥期間各種藥物之間聯(lián)合用藥，需要注意藥物和藥物之間的相互作用以及用藥劑量適合等。③患者對(duì)自己飲食和藥物控制，因?yàn)樘悄虿∮盟幨且粋€(gè)長(zhǎng)期過程，各種原因?qū)е率杪┓帲荒馨磿r(shí)服藥等，都有可能影響到患者病情或者飲食上不注意導(dǎo)致病情無法緩解和控制都是有可能的，比如飲酒對(duì)用藥期間患者危害很大，酒精會(huì)對(duì)肝內(nèi)藥酶活性產(chǎn)生很大影響，使口服藥物與胰島素出現(xiàn)低血糖情況，嚴(yán)重的甚至?xí)斐苫颊咚劳?，因此要絕對(duì)禁止患者在用藥期間飲酒，這一點(diǎn)需要特別注意。有調(diào)查表明有很多不遵守服藥時(shí)間的患者，是由于聯(lián)合用藥的要求很多，而且每個(gè)患者的文化程度不同，從而導(dǎo)致患者一時(shí)理解不了[14]。④錯(cuò)服、漏服藥物及不良藥物反應(yīng)的處理方式等。有一些藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者的擔(dān)憂和不理解藥物作用然后停止用藥。中成藥和中藥飲片以及藥物產(chǎn)生的副作用該怎么應(yīng)對(duì)等，如果沒有專業(yè)的藥師指導(dǎo)很容易造成嚴(yán)重的后果[15-17]。

臨床藥師通過對(duì)糖尿病等慢性病進(jìn)行系統(tǒng)管理，就能夠全面掌握患者健康狀況，針對(duì)患者反饋的信息作出及時(shí)的調(diào)整，進(jìn)而可以采取針對(duì)個(gè)體患者更加有效的診療方案。指導(dǎo)需要以患者為中心，使患者能夠更加深刻了解和認(rèn)識(shí)自身疾病，加強(qiáng)患者自我管理，促患者更加科學(xué)合理用藥。本研究得出患者干預(yù)后藥物不合理用法用量、不合理藥物選擇、重復(fù)給藥及超適應(yīng)證用藥均低于干預(yù)前（P < 0.05），干預(yù)后FPG、2hPG、HbA1c及收縮壓均低于干預(yù)前（P < 0.05），干預(yù)后用藥依從性、監(jiān)測(cè)血糖、調(diào)整飲食和加強(qiáng)鍛煉人數(shù)占比均高于干預(yù)前（P < 0.05）。臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者防治并發(fā)癥的過程中，疾病管理定期隨訪及對(duì)慢性并發(fā)癥的評(píng)估和篩查起著至關(guān)重要的作用，并且使患者能夠盡早的發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及進(jìn)行及時(shí)的治療[18-20]。延緩糖尿病產(chǎn)生以及控制其發(fā)展需要加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的全程管理，以及對(duì)患者進(jìn)行全方位的治療，這樣不僅能使患者傷殘率和死亡率降低而且使患者生活質(zhì)量得到提高，也能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過臨床藥師干預(yù)糖尿病患者用藥，能夠給患者提供更好治療，臨床藥師在患者用藥分析中找出病情變化原因，從而患者給藥方案能夠及時(shí)得到修正，能較好控制患者的糖化血紅蛋白水平長(zhǎng)期處在一個(gè)合理正常范圍，并且使患者臨床癥狀以及生活質(zhì)量得到很大改善，臨床治療效果更加顯著。

綜上所述，通過臨床藥師的干預(yù)和對(duì)糖尿病患者管理，患者能夠更多掌握T2DM相關(guān)知識(shí)以及對(duì)自身進(jìn)行更好調(diào)理和保護(hù)，并且能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，掌控疾病病程使患者提高對(duì)診療滿意度。臨床藥師參與后患者能夠?qū)W習(xí)到充足安全用藥知識(shí)，這使患者在出院以后能夠科學(xué)合理用藥，更好對(duì)自我進(jìn)行監(jiān)控。臨床藥師干預(yù)對(duì)T2DM患者合理用藥及健康管理對(duì)控制病情和防治并發(fā)癥具有非常重要意義。

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（收稿日期：2018-01-23 本文編輯：蘇 暢）