于圣杰，李冬雪，劉川，胡自力，張唯力，姜慶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：.泌尿外科；.手術(shù)室，重慶 40000）

手術(shù)室是為患者提供手術(shù)的重要場所，同時(shí)，也是醫(yī)院外科發(fā)展的心臟[1]，作為醫(yī)院內(nèi)感染的高?？剖?，其工作環(huán)境及空氣潔凈度直接關(guān)系到患者的預(yù)后。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始使用潔凈手術(shù)室，但空氣凈化技術(shù)本身并沒有消毒作用，僅僅可減少空氣中含菌量，對(duì)空氣中的物品表面或突發(fā)污染情況是沒有處理能力的[2]。層流手術(shù)室是指空氣的潔凈度符合國家規(guī)定級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室，百級(jí)手術(shù)室是指粒徑大于或等于0.5μm、塵粒數(shù)為每立方米350～3 500粒、粒徑大于或等于0.5μm的塵粒數(shù)量為0。GOULD[3]研究表明，手術(shù)部位感染（SSI）起源于手術(shù)室，因此，不能說明采用層流手術(shù)室后在術(shù)中的任何操作就是萬無一失、不受限制的。影響潔凈手術(shù)室空氣含菌量的因素很多，本研究探討了百級(jí)手術(shù)室中不同時(shí)間點(diǎn)空氣潔凈度變化情況及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2017年1—12月隨機(jī)選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院百級(jí)手術(shù)室中進(jìn)行的Ⅰ類無菌手術(shù)30臺(tái)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)室為垂直層流設(shè)計(jì)的潔凈手術(shù)室，手術(shù)均為開臺(tái)手術(shù)，患者入室前30 min進(jìn)行空氣培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)區(qū)空氣細(xì)菌數(shù)小于或等于0.20個(gè)/（φ90皿·30 min），周邊區(qū)空氣細(xì)菌數(shù)小于或等于0.40個(gè)/（φ90皿·30 min）；（2）手術(shù)室溫度為 22～24℃，濕度為 50%～60%；（3）手術(shù)時(shí)間大于或等于4 h；（4）每臺(tái)手術(shù)均無參觀人員，手術(shù)室內(nèi)手術(shù)人員固定，即手術(shù)醫(yī)生4名，麻醉醫(yī)師2名，手術(shù)護(hù)士2名，采樣者1名，共9名。

1.1.3 檢測材料 90 mm血瓊脂培養(yǎng)皿。

1.2 方法

1.2.1 靜態(tài)條件下百級(jí)手術(shù)室內(nèi)空氣采樣 按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》要求，在患者入室前30 min將90 mm的血瓊脂培養(yǎng)皿分別放置于距地面1 m高度的水平面，手術(shù)區(qū)取手術(shù)床2條對(duì)角線上采樣5個(gè)點(diǎn)，手術(shù)床周邊區(qū)距墻1 m處每邊各采樣2個(gè)點(diǎn)，共采樣13個(gè)點(diǎn)，將平板蓋打開，暴露30 min。培養(yǎng)皿放置位置見圖1。

圖1 靜態(tài)條件下空氣采樣方法平面示意圖

1.2.2 動(dòng)態(tài)條件下百級(jí)手術(shù)室空氣采樣 按《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》要求，分別在麻醉開始后（T0），術(shù)中 1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）和關(guān)閉切口時(shí)（T4）對(duì)空氣進(jìn)行采樣。百級(jí)手術(shù)室內(nèi)共有6個(gè)回風(fēng)口，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)隨機(jī)選擇相同的3個(gè)回風(fēng)口，在距每個(gè)回風(fēng)口前5 cm的中部位置均勻放置3個(gè)90 mm的血瓊脂培養(yǎng)皿，平皿水平夾角為30°，將平板蓋打開，暴露30 min。培養(yǎng)皿放置位置見圖2。

圖2 動(dòng)態(tài)條件下空氣采樣方法平面示意圖

1.2.3 微生物培養(yǎng) 采樣結(jié)束后將樣本在1 h內(nèi)送微生物室，置于37℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)48 h后，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.2.4 細(xì)菌菌落數(shù)計(jì)算方法 平均細(xì)菌數(shù)=菌落總數(shù)/放置平皿數(shù)。百級(jí)手術(shù)室沉降法細(xì)菌濃度的國家標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜態(tài)空氣細(xì)菌數(shù)小于或等于0.20個(gè)/（φ90皿·30 min）；（2）動(dòng)態(tài)空氣細(xì)菌數(shù)小于或等于1.50個(gè)/（φ90皿·30 min）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用單樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用HotellingT2檢驗(yàn)；采用統(tǒng)計(jì)圖描述樣本變化趨勢。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 30臺(tái)Ⅰ類無菌手術(shù)中腎上腺手術(shù)8臺(tái)，關(guān)節(jié)置換術(shù)13臺(tái)，脊柱手術(shù)9臺(tái)；每臺(tái)平均手術(shù)時(shí)間為（4.85±1.03）h，共采集標(biāo)本 1 740個(gè)。不同種類手術(shù)的基本情況見表2。

表2 30臺(tái)Ⅰ類無菌手術(shù)基本情況

2.2 百級(jí)手術(shù)室靜態(tài)空氣潔凈度監(jiān)測情況 靜態(tài)采集標(biāo)本 390個(gè)，患者入室前 30 min，空氣細(xì)菌數(shù)（0.01±0.02）個(gè)/（φ90皿·30 min），低于國家標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-38.626，P＜0.05）。

2.3 百級(jí)手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣潔凈度監(jiān)測情況 手術(shù)中共采集動(dòng)態(tài)標(biāo)本1 350個(gè)，單個(gè)標(biāo)本中最大空氣細(xì)菌數(shù)為9.00個(gè)/（φ90皿·30 min）。在整個(gè)手術(shù)過程中空氣細(xì)菌數(shù)出現(xiàn)2個(gè)高峰期，即T0、T4時(shí)間點(diǎn)，且2個(gè)高峰期的空氣細(xì)菌數(shù)均明顯高于國家標(biāo)準(zhǔn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著手術(shù)的進(jìn)展，手術(shù)時(shí)間的延長，T1～T3時(shí)間點(diǎn)空氣細(xì)菌數(shù)開始降低，并恢復(fù)至國家標(biāo)準(zhǔn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 百級(jí)手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣潔凈度監(jiān)測情況[±s，個(gè)/（φ90皿·30 min）]

表3 百級(jí)手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣潔凈度監(jiān)測情況[±s，個(gè)/（φ90皿·30 min）]

注：a與國家標(biāo)準(zhǔn)比較

患者入室前30 min T0 T1 T2 T3 T4 0.01±0.02 2.96±1.17 1.12±0.71 1.01±0.48 1.17±0.85 2.59±1.00-38.626 6.838-2.895-5.583-2.100 5.976 0.001 0.001 0.007 0.001 0.045 0.001

2.4 百級(jí)手術(shù)室動(dòng)態(tài)空氣潔凈度隨時(shí)間變化趨勢 從患者入手術(shù)室到關(guān)閉切口整個(gè)過程中空氣潔凈度呈“N”字型變化。見圖3。

圖3 百級(jí)手術(shù)室空氣潔凈度隨時(shí)間變化趨勢

3 討 論

SSI是術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占手術(shù)數(shù)量的3%～20%或更高，在醫(yī)院內(nèi)感染的病因中位居第3位，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科手術(shù)患者中位居第2位。SSI可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療成本增加，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此，如何有效降低SSI發(fā)生率對(duì)外科醫(yī)生而言尤為重要。

外科手術(shù)是一項(xiàng)綜合性操作，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師及護(hù)士的各項(xiàng)無菌操作。手術(shù)室工作人員不僅要對(duì)各項(xiàng)操作認(rèn)真、規(guī)范，還要更注重細(xì)節(jié)。本研究通過對(duì)百級(jí)手術(shù)室的空氣潔凈度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測和分析，探討了手術(shù)源性感染的相關(guān)因素，旨在為制訂相應(yīng)醫(yī)院內(nèi)感染防控策略、降低SSI發(fā)生率提供理論依據(jù)。

潔凈手術(shù)室已廣泛被各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，因其空氣凈化系統(tǒng)可明顯降低Ⅰ、Ⅱ類切口感染率[4]，且可有效保證術(shù)中環(huán)境的潔凈和穩(wěn)定。WHO調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)中空氣細(xì)菌含量與切口感染呈正相關(guān)，當(dāng)浮游菌總數(shù)達(dá)700～1 800 cfu/m3時(shí)感染率顯著升高，當(dāng)降至小于180 cfu/m3時(shí)感染的危險(xiǎn)性大大降低[5]。而手術(shù)中空氣細(xì)菌的來源主要是手術(shù)人員與患者[6]，空氣中細(xì)菌數(shù)隨手術(shù)人數(shù)的增加而升高[7]。人在活動(dòng)和靜止時(shí)的發(fā)塵量相差很大，一個(gè)人在室內(nèi)活動(dòng)時(shí)的發(fā)塵量是其靜止時(shí)的5倍，激烈活動(dòng)時(shí)則大約相差10倍[8]。

王莉等[9]研究表明，手術(shù)開始30 min和2 h未控制狀態(tài)下的空氣菌落數(shù)較控制狀態(tài)下明顯增加，其主要原因是術(shù)中參觀人數(shù)的增加，將外來塵埃帶入層流手術(shù)室內(nèi)，增加了空間環(huán)境的污染機(jī)會(huì)。因此，手術(shù)室需建立良好的管理制度，且做好手術(shù)室相關(guān)人員限制和環(huán)境衛(wèi)生的清潔消毒。在手術(shù)進(jìn)行過程中負(fù)載有活微生物的灰塵顆粒、紡織纖維和皮膚鱗屑等可從手術(shù)團(tuán)隊(duì)的周圍環(huán)境釋放到手術(shù)室空氣中，細(xì)菌進(jìn)而沉積在手術(shù)操作器械上或直接進(jìn)入手術(shù)部位，最終可能導(dǎo)致SSI。

術(shù)中人員在手術(shù)室內(nèi)走動(dòng)、更換物品等會(huì)導(dǎo)致空氣中微生物含量明顯增加。當(dāng)人員進(jìn)出手術(shù)室導(dǎo)致手術(shù)室同外界壓力差改變后可使外界細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，即使手術(shù)室內(nèi)配備有層流凈化設(shè)施，但仍需一定的時(shí)間方可達(dá)到凈化效果[10]。因此，為平衡人員因素對(duì)研究結(jié)果的影響，本研究將30臺(tái)手術(shù)中的手術(shù)人員控制到9人。

本研究結(jié)果顯示，從患者入室前30 min到手術(shù)結(jié)束整個(gè)過程中空氣潔凈度的變化并非是一成不變的，其變化趨勢呈“N”字型，麻醉開始后和關(guān)閉切口時(shí)空氣細(xì)菌數(shù)出現(xiàn)2個(gè)高峰期，2個(gè)高峰期中的空氣細(xì)菌數(shù)均明顯高于國家標(biāo)準(zhǔn)。分析其原因，主要是在麻醉開始后手術(shù)護(hù)士用物準(zhǔn)備、患者體位的擺置，以及手術(shù)鋪巾等操作均會(huì)引起物品和敷料上的塵埃飛揚(yáng)，使空氣細(xì)菌數(shù)急劇增加[11]。關(guān)閉切口時(shí)主刀醫(yī)生下手術(shù)臺(tái)，巡回護(hù)士開始清點(diǎn)和整理本臺(tái)用物和準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)的用物[12]，麻醉醫(yī)師的操作又一次引起空氣細(xì)菌數(shù)再次升高。手術(shù)開始后隨著時(shí)間的延長，新風(fēng)的送入，污染空氣被抽走，人員流動(dòng)和各項(xiàng)操作逐漸停止，在手術(shù)1、2、3 h時(shí)空氣細(xì)菌數(shù)開始降低，并恢復(fù)至國家標(biāo)準(zhǔn)，說明本院百級(jí)手術(shù)室在手術(shù)過程中出風(fēng)循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行良好，能保持手術(shù)環(huán)境的清潔度。由于以上種種原因造成空氣潔凈度呈“N”字型趨勢。

本研究所采集的靜態(tài)條件下390個(gè)標(biāo)本的空氣細(xì)菌數(shù)為（0.01±0.02）個(gè)/（φ90皿·30 min），低于國家標(biāo)準(zhǔn)，說明本院百級(jí)手術(shù)室達(dá)到了國家標(biāo)準(zhǔn)，能為清潔手術(shù)的實(shí)施保駕護(hù)航。本研究所采集的動(dòng)態(tài)條件下1 350個(gè)標(biāo)本中單個(gè)標(biāo)本最大空氣細(xì)菌數(shù)為9.00個(gè)/（φ90皿·30 min），是國家標(biāo)準(zhǔn)的6倍。說明與手術(shù)有關(guān)的相關(guān)操作可能會(huì)導(dǎo)致百級(jí)手術(shù)室的空氣潔凈度變化，尤其在手術(shù)開始前及手術(shù)快結(jié)束時(shí)。這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的操作大部分是不可避免的，特別是患者體位的安置、手術(shù)敷料的抖動(dòng)等。

徐以燕[13]研究表明，從手術(shù)開始到結(jié)束空氣含菌量最高達(dá)330 cfu/m3，超過國家標(biāo)準(zhǔn)的33倍。但在實(shí)際工作中，許多不必要的操作是可避免的，如術(shù)中巡回護(hù)士來回不停拿取東西，主要是由于洗手護(hù)士對(duì)手術(shù)步驟不熟練，忘記準(zhǔn)備部分用物。另外，手術(shù)快結(jié)束時(shí)巡回護(hù)士為縮短接臺(tái)手術(shù)的等待時(shí)間，提前整理本臺(tái)用物和準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)的用物等。

通過本研究作者認(rèn)為，為了最大限度地降低百級(jí)手術(shù)室的空氣細(xì)菌數(shù)，除嚴(yán)格限制手術(shù)室人員數(shù)量、嚴(yán)格相關(guān)無菌操作外，還需特別注重以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)護(hù)士應(yīng)具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力且相對(duì)固定，熟悉手術(shù)步驟。在手術(shù)快結(jié)束時(shí)避免提前收拾、整理用物，待關(guān)閉切口后再收拾和準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)用物。（2）手術(shù)醫(yī)生在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間[14]。（3）麻醉醫(yī)師在手術(shù)進(jìn)行期間，應(yīng)堅(jiān)守崗位，避免反復(fù)進(jìn)出手術(shù)室，確?；颊甙踩?。

總之，通過采取一系列控制手術(shù)源性感染措施，切實(shí)、有效地降低SSI發(fā)生率。

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