周滋霞，李 芳，劉 洋，朱 慧，夏立平（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇鹽城224005）

評判性思維也稱為批判性思維，是運(yùn)用已有的知識經(jīng)驗，對問題及解決方法進(jìn)行選擇、識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，做出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[1]。自20世紀(jì)80年代評判性思維概念被引入到護(hù)理領(lǐng)域以來，受到了高度的重視，被許多國家作為衡量護(hù)理教育質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。越來越多護(hù)理教育者已認(rèn)識到傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，從而嘗試采用多種教學(xué)方法提升護(hù)生的評判性思維能力。情境模擬教學(xué)法注重實現(xiàn)知識、能力和素質(zhì)并重培養(yǎng)，近年來，在國內(nèi)外護(hù)理教育中得到了廣泛的應(yīng)用[2]。案例是情境模擬教學(xué)的基礎(chǔ)，高質(zhì)量的案例是保證情境模擬教學(xué)效果的關(guān)鍵因素之一[3]。而目前護(hù)理情境模擬中的案例多為固定情境的、靜止的、單一疾病護(hù)理的典型案例，案例情境缺乏動態(tài)發(fā)展變化，與社會、人文聯(lián)系較少[4]。為此，本校基于整體護(hù)理理念設(shè)計場景式案例進(jìn)行情境模擬教學(xué)，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群便利抽樣法，選擇本校2015級護(hù)理專業(yè)2個班級學(xué)生作為研究對象。其中一個班級48名學(xué)生作為研究組，其中男生5名，女生43名；平均年齡（19.75±1.33）歲；另一個班級46名學(xué)生作為對照組，男生 5名，女生 41名；平均年齡（20.02±1.25）歲。兩組學(xué)生的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學(xué)生均由同一名具有雙師素質(zhì)、臨床副高職稱、教齡超過5年的教師使用相同教材和授課計劃進(jìn)行任教。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)法，教師引導(dǎo)學(xué)生，在課堂圍繞典型案例，進(jìn)行護(hù)理評估，討論分析問題和解決問題的措施。研究組采用基于場景式案例的情境模擬教學(xué)法。

1.2.1.1 場景式案例的設(shè)計編寫 在整體護(hù)理理念的指導(dǎo)下，依據(jù)KIM等[5]的案例設(shè)計5要素和JONASSEN[6]的劣根性問題理論進(jìn)行案例設(shè)計。與普通案例相比，場景式案例還具備以下特征。（1）進(jìn)展性：突出案例情境的動態(tài)發(fā)展變化，隨著疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和健康問題對患者的影響等進(jìn)展劃分為不同的場景逐一呈現(xiàn)。（2）系統(tǒng)性：從單一疾病關(guān)聯(lián)到同一系統(tǒng)的相關(guān)疾病、該疾病的并發(fā)癥。例如，呼吸系統(tǒng)的慢性阻塞性肺疾病，案例內(nèi)容涉及慢性支氣管炎、慢性肺心病、呼吸衰竭、肺性腦病。（3）整體性：增加心理、社會、人文知識的聯(lián)系。將疾病與人、環(huán)境有機(jī)結(jié)合培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和整體護(hù)理觀念。（4）以評判性思維問題為主。

選擇《內(nèi)科護(hù)理》教材中高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、消化性潰瘍等10個常見疾病為主題設(shè)計場景式案例，每個案例包括基本案例、配套材料。案例素材來源于臨床上真實的典型案例，根據(jù)學(xué)生情況、教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行合理剪輯，按時間順序編排不同場景的案例信息，設(shè)置評判性思維問題。案例分幕次逐步展示（如入院篇、急救篇、護(hù)理篇、健康指導(dǎo)篇等）。編寫教師和學(xué)生2個版本，教師版本中列出使用該案例的指導(dǎo)說明，包括時間控制、場景調(diào)度、引導(dǎo)性反饋的問題等。將編寫的案例提交臨床護(hù)理專家審閱，保證科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，最終形成難度適宜、符合學(xué)習(xí)需求的基本案例。配套材料包括標(biāo)準(zhǔn)化病人腳本、情境模擬所需物品準(zhǔn)備、相關(guān)理論和護(hù)理操作的文字、視頻資料。

表2 兩組學(xué)生評判性思維能力比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生評判性思維能力比較（±s，分）

時間干預(yù)前組別研究組對照組t P干預(yù)后 研究組對照組t P尋找真相33.47±4.98 34.80±5.42 1.205 0.232 40.82±6.52 37.05±6.12 2.888 0.005開放思想35.90±5.62 34.12±4.65 1.629 0.107 40.93±6.15 37.61±5.72 2.707 0.008分析能力34.93±5.44 33.28±5.17 1.467 0.146 40.92±6.29 36.39±6.04 3.559 0.001系統(tǒng)化能力36.15±7.31 35.37±6.24 0.555 0.580 41.76±7.55 38.43±7.51 2.143 0.035批判思維信心32.00±6.75 33.73±7.02 1.216 0.226 42.65±7.06 37.29±6.85 3.733 0.001求知欲34.45±5.32 33.80±4.94 0.613 0.541 41.33±7.32 37.00±7.22 2.886 0.005認(rèn)知成熟度33.35±5.48 33.40±5.19 0.045 0.964 39.80±6.28 36.72±6.36 2.362 0.020總分240.20±23.56 238.50±25.38 0.337 0.737 288.21±31.04 260.50±28.20 4.524 0.001

1.2.1.2 情境模擬的開展 本課程在第2學(xué)年開設(shè)，研究組和對照組開課時間和學(xué)時數(shù)均相同，研究組實施10次場景式案例情境模擬教學(xué)。（1）模擬準(zhǔn)備。教師提前1周將案例及相關(guān)視頻等資料通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺發(fā)布給學(xué)生，學(xué)生以小組（每組5～6名）為單位進(jìn)行預(yù)習(xí)，討論分析案例，分工合作，進(jìn)行模擬演練。教師準(zhǔn)備模擬所需場景和用物，從學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化病人庫中抽取符合案例性別設(shè)置的人選，訓(xùn)練本次標(biāo)準(zhǔn)化病人的角色內(nèi)容。（2）模擬實施。①課前測試：再次熟悉案例和學(xué)習(xí)目標(biāo)，進(jìn)行模擬準(zhǔn)備情況測試。②角色分工：抽簽決定模擬組（兩輪模擬）和觀察組，模擬組成員經(jīng)教師隨機(jī)分配角色（模擬護(hù)士、家屬、醫(yī)生、協(xié)助者等），進(jìn)行物品準(zhǔn)備。③第1次模擬：第1模擬組成員依據(jù)案例情境進(jìn)行模擬，標(biāo)準(zhǔn)化病人予以配合，觀察組成員觀察并記錄模擬情況。④引導(dǎo)性反饋：針對第1次模擬情況，模擬組成員分享模擬感受，教師引導(dǎo)觀察組成員發(fā)表意見，提出疑問或建議。⑤第2次模擬與反饋：第2模擬組成員進(jìn)行改進(jìn)后的模擬，引導(dǎo)性反饋。⑥教師點評總結(jié)：對本次課的重、難點進(jìn)行簡要陳述與引導(dǎo)，補(bǔ)充、擴(kuò)展相關(guān)知識點和護(hù)理進(jìn)展。（3）模擬評價。學(xué)生反思書寫心得體會，完成對自我、模擬組和課程3個層面的評價。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 考試成績 由教務(wù)處統(tǒng)一組織考核，期末對兩組同時進(jìn)行閉卷理論考試，包括選擇題、名詞解釋、填空題、簡答題、案例分析5種題型。

1.2.2.2 評判性思維評價 采用彭美慈等[7]翻譯和修訂的批判性思維能力測量表。該量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度，共70個條目?？偡譃?0～420分，其中，＜280分表示批判性思維能力較弱，280～349分表示有正性批判性思維能力，≥350分表示具有很強(qiáng)評判性思維能力，各維度分?jǐn)?shù)得分為10～60分，其中得分30～39分表示特質(zhì)在中等水平，40～49分表示為正性的特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分表示為強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。該問卷適用于我國護(hù)理專業(yè)學(xué)生，具有良好的信度和效度，在本課程開始之前和結(jié)束1周內(nèi)進(jìn)行量表測試，由研究者指導(dǎo)護(hù)生現(xiàn)場填寫，立即收回，共發(fā)放問卷94份，回收有效問卷94份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生內(nèi)科護(hù)理成績比較 研究組案例題、其他題成績及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組學(xué)生內(nèi)科護(hù)理成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生內(nèi)科護(hù)理成績比較（±s，分）

注：-表示無此項

n組別研究組對照組48 46 t P--案例題10.14±3.26 7.52±3.19 3.936 0.001其他題70.43±6.58 67.71±6.44 2.024 0.046總分80.57±7.15 75.23±7.09 3.635 0.001

2.2 兩組學(xué)生評判性思維能力比較 干預(yù)前，兩組各項評判性思維能力評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組各項評判性思維能力評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

3 討 論

3.1 護(hù)理大專學(xué)生的評判性思維能力亟待提高 近年來，國際護(hù)理界已證實評判性思維在護(hù)理教育、臨床實踐及護(hù)理科研中具有重要意義。護(hù)生作為未來的臨床護(hù)理主力軍，其評判性思維的養(yǎng)成與整個護(hù)理教育過程息息相關(guān)，培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維能力是護(hù)理教育重要的職能之一。但有研究顯示，47.31%的護(hù)理大專生評判性思維未達(dá)到正性水平，這將直接影響護(hù)士對臨床復(fù)雜問題的判斷、反思、推理及臨床決策能力[8]。本研究中，傳統(tǒng)教學(xué)模式下，2015級大專護(hù)生的評判性思維總分僅為（260.50±28.20）分，未達(dá)到 280分，7個維度的平均分低于40分，結(jié)果顯示，大專護(hù)生缺乏正性評判性思維能力，與郭秀靜等[9]和濮麗萍等[10]的研究結(jié)果一致，低于吳濤等[11]和東梅等[12]針對護(hù)理本科生的研究結(jié)果。因此，護(hù)理教育者必須尋找有效途徑來加強(qiáng)護(hù)理大專生評判性思維的培養(yǎng)。

3.2 基于場景式案例的情境模擬教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力 本研究中，課程開始前，兩組學(xué)生各項評判性思維能力評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），課程結(jié)束后，兩組學(xué)生各項評判性思維能力評分及總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組評判性思維能力總分超過了280分，且7個維度的平均分大于40分，結(jié)果顯示，護(hù)生在這些方面具有正性評判性思維的傾向。

3.2.1 激發(fā)了護(hù)生求知欲和尋找真相的能力 由于提前布置了案例，學(xué)生通過帶著問題查資料、自學(xué)主題內(nèi)容、分配角色、模擬演練等一系列活動，變被動學(xué)習(xí)為主動獲取式學(xué)習(xí)。作為一種體驗式教學(xué)方法，情境模擬更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，學(xué)生是問題的分析者、決策者和表演者[2]。通過典型臨床情境的創(chuàng)設(shè)，獲得了與標(biāo)準(zhǔn)化病人面對面互動的機(jī)會，滿足了學(xué)生眼見為實的視覺需要和親身參與的心理需要，激發(fā)了護(hù)生求知欲和尋找真相的能力。這種雙向互動式的教學(xué)交流，避免“教”與“學(xué)”的斷裂和教學(xué)惰性，很好地促進(jìn)了師生互動，活躍課堂氣氛，使學(xué)生學(xué)習(xí)更富有主動性，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)。

3.2.2 提高了護(hù)生開放思想和評判性思維的自信心 情境模擬時，學(xué)生需要和標(biāo)準(zhǔn)化病人及團(tuán)隊成員溝通、協(xié)調(diào)，共同完成規(guī)定情境任務(wù)；在引導(dǎo)性反饋中，每位學(xué)生都可以積極發(fā)言，提出自己的看法；同時，教學(xué)以小組為單位，每個成員需要參加資料搜集、討論和模擬演示，更需要傾聽他人的意見，這些都為學(xué)生營造了合作學(xué)習(xí)的氛圍，增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊合作意識和交流溝通能力，使其在開放性思想方面的得分有了提高。通過情景模擬，師生之間的溝通增多了，教師以開放性的態(tài)度接納學(xué)生的不同意見，學(xué)生得到了更多的鼓勵和肯定，且通過查閱資料和小組討論，學(xué)生學(xué)到了更多知識和技能，增強(qiáng)了其評判性思維的自信心。

3.2.3 提高了護(hù)生分析能力和系統(tǒng)化能力 傳統(tǒng)的案例教學(xué)仍然強(qiáng)調(diào)知識點的理解和鞏固，學(xué)生在面對單一情境的病情資料進(jìn)行討論時，容易生搬硬套理論知識，比較局限于或者偏離主題[13]。而場景式案例的護(hù)理情境呈動態(tài)發(fā)展，隨著病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和健康問題對患者的影響等分幕次逐一呈現(xiàn)，案例資料涉及多次護(hù)理評估和診斷，引導(dǎo)學(xué)生逐步認(rèn)識和分析問題，提高其靈活應(yīng)用理論知識和解決問題的能力。在引導(dǎo)性反饋中，教師引導(dǎo)學(xué)生假設(shè)、質(zhì)疑、推理、反思和討論，從多角度思考問題，提高護(hù)生的臨床護(hù)理判斷力和評判性思維能力[14]。相比目前案例教學(xué)中常見的固定情境中的靜止性案例，基于整體護(hù)理理念設(shè)計的場景式案例，提出了符合護(hù)士角色的評判性思維問題，可增加個案護(hù)理經(jīng)驗，學(xué)生通過情境模擬深入體驗評估、診斷、計劃、實施和評價5個步驟，有利于學(xué)生系統(tǒng)化能力的培養(yǎng)，形成良好的整體護(hù)理觀念，符合現(xiàn)代護(hù)理教育理念。由表1可見，研究組的期末考試總分尤其是案例題的得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明基于場景式案例的情境模擬教學(xué)可提高學(xué)生分析能力和學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，基于場景式案例的情境模擬教學(xué)，優(yōu)化了原有案例教學(xué)的教學(xué)步驟，實現(xiàn)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和教師有效指導(dǎo)的教學(xué)過程，在培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力上取得了很好的效果。該教學(xué)法對教師的能力和知識體系也提出了更高的要求，學(xué)生也必須付出更多的時間和精力，今后還需進(jìn)一步完善場景式案例的設(shè)計，引導(dǎo)教師轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，充分調(diào)動教師的創(chuàng)新思維。

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