魏宇佳，張利莉（.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400030；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶40005）

以病例為中心（CBL）教學(xué)法起源于哈佛大學(xué)情景案例教學(xué)課，該教學(xué)法是帶教教師課前準(zhǔn)備典型病例，學(xué)生應(yīng)用所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，并在課前查找相關(guān)資料分小組對(duì)病例進(jìn)行分析，提高學(xué)生自主應(yīng)用所學(xué)基礎(chǔ)理論解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，是一種情景案例教學(xué)法[1]。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中一種比較流行的臨床教學(xué)方法，最初由BARROWS教授于1969年提出[2]。教學(xué)精髓是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以教師為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體”的啟發(fā)式教育。

癲癇是由多種病因?qū)е麓竽X神經(jīng)元功能紊亂而突發(fā)性異常同步放電，進(jìn)而導(dǎo)致短暫性大腦功能障礙的一種中樞系統(tǒng)的慢性疾病。據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，世界上有6 500萬(wàn)例癲癇患者，是嚴(yán)重危害人們身心健康的常見(jiàn)疾病之一，其中1/3的癲癇患者最終發(fā)展成為藥物難治性癲癇[3]而需行外科干預(yù)，而癲癇病因涉及復(fù)雜的神經(jīng)電生理，較其他顱內(nèi)疾病更加抽象，進(jìn)而使得學(xué)生理解難度加大，故如何讓學(xué)生在有限的時(shí)間里更好地理解這一疾病，從而取得更好的教學(xué)效果是提高癲癇外科臨床帶教效果的新挑戰(zhàn)。為探討CBL&PBL教學(xué)法在癲癇外科臨床帶教中的效果，作者結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查和出科考試成績(jī)對(duì)2016年1月至2017年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)生分組進(jìn)行CBL&PBL教學(xué)，并將臨床效果與傳統(tǒng)理論教學(xué)相比較，以期及時(shí)改進(jìn)并進(jìn)一步提高癲癇外科臨床教學(xué)的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年12月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的臨床學(xué)生共98名（男64名，女34名）作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組（48名）和研究組（50名）。對(duì)照組學(xué)生中男31名，女17名，研究組學(xué)生中男33名，女17名，兩組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 研究組采用CBL&PBL教學(xué)法，教學(xué)方法參考文獻(xiàn)[4]。實(shí)施步驟如下：學(xué)生每小組13～15名，首先由教師按教學(xué)要求準(zhǔn)備一個(gè)典型病例，并針對(duì)學(xué)生需要掌握的基本知識(shí)點(diǎn)精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，于授課前1周左右發(fā)給學(xué)生；學(xué)生們根據(jù)所給病例及問(wèn)題，提前復(fù)習(xí)或自學(xué)相關(guān)教材，在互聯(lián)網(wǎng)或圖書(shū)館查閱參考資料；學(xué)生對(duì)病例及問(wèn)題首先進(jìn)行小組討論、分析、總結(jié)并由小組長(zhǎng)在課堂上進(jìn)行匯報(bào)、分析講解；學(xué)生間可以相互提問(wèn)及討論等，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解，期間教師需認(rèn)真聆聽(tīng)學(xué)生的匯報(bào)及討論，并在關(guān)鍵地方引導(dǎo)學(xué)生，保證討論圍繞主題并控制時(shí)間，協(xié)調(diào)組間關(guān)系；最后教師對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題及疑難問(wèn)題再次進(jìn)行分析、答疑、歸納總結(jié)并點(diǎn)評(píng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以教師講授為主。研究過(guò)程中，兩組學(xué)生癲癇外科教學(xué)的總學(xué)時(shí)數(shù)、帶教教師、講課進(jìn)度和教學(xué)內(nèi)容完全相同。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 在教學(xué)內(nèi)容全部完成后就如下內(nèi)容對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)：（1）理論考試。理論考試包括綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)和記憶性測(cè)評(píng)，針對(duì)癲癇相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)及理論的掌握和運(yùn)用進(jìn)行測(cè)試，包括選擇題、填空題、名詞解釋等客觀題及簡(jiǎn)答題和病例分析等主觀題型。（2）基本技能考試。就學(xué)生對(duì)病例的病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、治療原則等方面進(jìn)行綜合考評(píng)。（3）滿意度測(cè)評(píng)。對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的學(xué)習(xí)興趣、對(duì)課堂氣氛的滿意度、認(rèn)為該教學(xué)法是否可以鍛煉其獨(dú)立思考能力及臨床思維能力、對(duì)教學(xué)效果的滿意度、對(duì)課程的喜歡程度等6項(xiàng)，評(píng)價(jià)等級(jí)分為5個(gè)等級(jí)，非常差（-2分）、差（-1分）、一般（0分）、滿意（1分）、非常滿意（2分），每項(xiàng)只能評(píng)1個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論考試結(jié)果研究組學(xué)生理論考試成績(jī)[（86.3±4.3）分]顯著高于對(duì)照組[（81.7±3.1）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組學(xué)生綜合素質(zhì)測(cè)評(píng)成績(jī)[（96.2±2.4）分]顯著高于對(duì)照組[（92.5±3.1）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而研究組學(xué)生的記憶性測(cè)評(píng)成績(jī)[（82.2±4.4）分]與對(duì)照組[（81.9±5.2）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 臨床技能考核結(jié)果 研究組學(xué)生臨床技能考核成績(jī)[（87.2±2.9）分]顯著高于對(duì)照組[（80.2±3.6）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果 研究組學(xué)生在對(duì)課程的學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛、臨床思維及教學(xué)效果、對(duì)課程的喜歡程度方面的滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組學(xué)生對(duì)2種教學(xué)方法的滿意度測(cè)評(píng)（分）

3 討 論

臨床見(jiàn)習(xí)是銜接“學(xué)院”與“醫(yī)院”的橋梁，是醫(yī)學(xué)生首次踏入臨床實(shí)踐接觸真實(shí)疾病案例的起點(diǎn)，也是其所學(xué)醫(yī)學(xué)疾病理論基本知識(shí)、技能向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的重要階段，因此，臨床見(jiàn)習(xí)期的學(xué)習(xí)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的關(guān)鍵階段。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科承擔(dān)了包括臨床本科、七年制及八年制等多個(gè)年級(jí)不同專業(yè)的臨床學(xué)生帶教工作，而見(jiàn)習(xí)期學(xué)生由于在?？茖W(xué)習(xí)的時(shí)間相對(duì)較短，故而所見(jiàn)所學(xué)的知識(shí)也很有限；加之癲癇的臨床表現(xiàn)多種多樣，持續(xù)時(shí)間發(fā)作頻率各不相同，疾病早期癥狀、體征也可不典型，并且部分癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間極短，如何讓學(xué)生在相對(duì)有限的時(shí)間里更好地掌握癲癇的發(fā)病特點(diǎn)及不同類型癲癇的診治原則，是每位臨床帶教教師在帶教過(guò)程中考慮的重中之重。

CBL&PBL教學(xué)法旨在積極鼓勵(lì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生運(yùn)用理論課所學(xué)的癲癇相關(guān)病理生理及臨床表現(xiàn)等知識(shí)，解決臨床中患者所面臨的實(shí)際需求。在培養(yǎng)良好的臨床思維過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)并獨(dú)立思考，較傳統(tǒng)教學(xué)直接由教師進(jìn)行“填鴨式”灌輸知識(shí)這一方法，CBL&PBL教學(xué)法可以更好地發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用，更利于提高學(xué)生自學(xué)能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，為培養(yǎng)未來(lái)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才打下更好的基礎(chǔ)。本研究中，重點(diǎn)采取以學(xué)生為教學(xué)主體，將學(xué)生分小組，鼓勵(lì)小組內(nèi)成員人人參與，教師事先根據(jù)教學(xué)大綱將需要掌握的基本知識(shí)精心設(shè)計(jì)為若干個(gè)小問(wèn)題用于引導(dǎo)學(xué)生課前主動(dòng)查閱相關(guān)資料，并逐層設(shè)計(jì)問(wèn)題，用于誘導(dǎo)學(xué)生如何對(duì)病例進(jìn)行逐層深入思考，潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維要領(lǐng)，并且在課堂上教師還要仔細(xì)聆聽(tīng)學(xué)生的討論匯報(bào)，引導(dǎo)學(xué)生有目的地展開(kāi)討論，最后由教師就癲癇疾病學(xué)習(xí)過(guò)程中要求掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行答疑，并最終歸納總結(jié)出課前所提問(wèn)題的準(zhǔn)確答案，其最終目的是使學(xué)生在學(xué)習(xí)癲癇這一疾病的時(shí)候要不僅知其然，也要知其所以然。本研究結(jié)果表明，CBL&PBL教學(xué)法可以明顯提高癲癇外科的臨床教學(xué)效果，并且顯著提高學(xué)生對(duì)理論課知識(shí)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用能力。這種以臨床學(xué)生主動(dòng)查找資料、分析問(wèn)題為主體，教師在實(shí)際帶教過(guò)程中僅僅把控指導(dǎo)的教學(xué)方法，可以有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性及學(xué)習(xí)積極性。因此，無(wú)論是活躍課堂氣氛，還是提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及臨床思維能力、教學(xué)效果等均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，這與該類教學(xué)法在其他如代謝病[4]、影像學(xué)[5-6]、骨科[7]、神經(jīng)外科[8]、消化內(nèi)科[9]的臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生中的帶教效果相一致。

結(jié)合作者的教學(xué)實(shí)踐，作者認(rèn)為，做好CBL&PBL教學(xué)法，帶教教師需注意以下幾點(diǎn)：（1）教師從傳統(tǒng)的課堂講授轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極引導(dǎo)，應(yīng)及時(shí)適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，并且熟知教學(xué)大綱要求并清楚學(xué)生需要掌握的基本知識(shí)、基本技能，在學(xué)生討論過(guò)程中起到監(jiān)督促進(jìn)作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正學(xué)生在課堂討論過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，并且能合理解釋討論過(guò)程中學(xué)生遇到的問(wèn)題或疑惑。（2）教師選取病例時(shí)要注意所選病例的典型代表性，所選病例能夠恰當(dāng)突出需要掌握的疾病，例如，本研究中的“癲癇”的主要臨床發(fā)病及診治特點(diǎn)，并達(dá)到讓學(xué)生掌握該疾病臨床表現(xiàn)及診治原則的最終目的。當(dāng)然，在CBL&PBL教學(xué)法中，病例和問(wèn)題是該教學(xué)方法的關(guān)鍵基礎(chǔ)，是調(diào)動(dòng)學(xué)生自己查找資料、解決問(wèn)題的源動(dòng)力和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的重要部分，故需要典型病例且符合學(xué)生臨床實(shí)踐基本需求，這樣才能讓學(xué)生能夠加深印象進(jìn)而牢固掌握病例相關(guān)的臨床知識(shí)點(diǎn)，達(dá)到舉一反三的教學(xué)效果。（3）“問(wèn)題”是CBL&PBL教學(xué)法的關(guān)鍵所在，因此，帶教教師需要在見(jiàn)習(xí)課之前精心設(shè)計(jì)緊扣所需掌握疾病知識(shí)點(diǎn)的相關(guān)問(wèn)題，例如，對(duì)所給的病例考慮哪些診斷，診斷支持點(diǎn)在哪里，不支持點(diǎn)有哪些，需要與哪些可能有類似臨床癥狀的疾病相鑒別，為進(jìn)一步明確診斷還需要補(bǔ)充詢問(wèn)哪些病史資料或進(jìn)一步進(jìn)行哪些檢查，最后選用何種治療方案。針對(duì)需要掌握和了解的知識(shí)點(diǎn)，緊扣教學(xué)大綱，層層設(shè)問(wèn)，提出相關(guān)的高質(zhì)量問(wèn)題，并且使得“問(wèn)題”具有一定的“懸念”，能引起學(xué)生探求知識(shí)的興趣，提高學(xué)生自主解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。這樣一方面可以幫助學(xué)生鞏固學(xué)習(xí)理論課的基礎(chǔ)知識(shí)，并檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握是否準(zhǔn)確，另一方面，還可以引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)思考、橫向縱向聯(lián)系疾病與其他疾病的關(guān)聯(lián)與異同點(diǎn)，從而加深對(duì)課堂所學(xué)知識(shí)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并且做到觸類旁通。最終提高學(xué)生臨床實(shí)際應(yīng)用能力及對(duì)實(shí)際病例的綜合分析能力，為將來(lái)應(yīng)付臨床實(shí)踐中復(fù)雜多變的臨床問(wèn)題打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總之，本研究結(jié)果提示，CBL&PBL教學(xué)法適合于臨床癲癇外科的教學(xué)，有助于提高功能神經(jīng)外科中癲癇疾病的臨床教學(xué)質(zhì)量，值得在功能神經(jīng)外科的臨床帶教工作中進(jìn)一步推廣。當(dāng)然，任何一種教學(xué)方法都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，例如，該教學(xué)法準(zhǔn)備過(guò)程中耗時(shí)多，需要帶教教師和學(xué)生提前準(zhǔn)備，任何環(huán)節(jié)的疏忽都將使得該教學(xué)法敷于形式，對(duì)教師和學(xué)生的要求相對(duì)更高。因此，CBL&PBL教學(xué)法是否可以進(jìn)一步優(yōu)化還需將來(lái)深入探索和不斷總結(jié)，只有持續(xù)深化教學(xué)改革，加強(qiáng)臨床帶教教師的資格培訓(xùn)及全面調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和興趣，以尋找更好的教學(xué)模式，并培養(yǎng)出適應(yīng)未來(lái)臨床科研工作的綜合型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。

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