史倞 綜述 孔祥清 審校

心肺復(fù)蘇是針對(duì)呼吸心搏驟停的急診危重患者所采取的關(guān)鍵搶救措施，即以胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)自主搏動(dòng)，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，以盡早使用血管活性藥物來(lái)重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。心搏驟停一旦發(fā)生，如得不到及時(shí)的搶救復(fù)蘇，4～6 min后便會(huì)造成患者大腦和其他人體重要器官組織的不可逆損害，因此心搏驟停后的心肺復(fù)蘇必須在現(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行。但就我國(guó)目前的情況來(lái)看，發(fā)生院外心搏驟停時(shí)旁觀者無(wú)法提供有質(zhì)量的心肺復(fù)蘇。

為了讓更多人掌握急救技能，使心肺復(fù)蘇在院外及院內(nèi)心搏驟停時(shí)發(fā)揮應(yīng)有的作用，醫(yī)院及其他公益機(jī)構(gòu)肩負(fù)著大眾心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的職責(zé)[1]。我國(guó)大規(guī)模的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)是基于美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2005年編寫(xiě)的《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[2]，而該指南在之后的多次更新并未得到普及。鑒于此，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年推出了一部科普短視頻《白金十分鐘》(掃碼圖1，立即觀看)，介紹院外心搏驟停心肺復(fù)蘇的流程及方法，取得了較好的社會(huì)反響。視頻用通俗易懂的語(yǔ)言闡釋了《2015 AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的更新要點(diǎn)，尤其是對(duì)按壓深度和速度上限的界定，以及要求在按壓間期手要離開(kāi)胸壁，以確保每一次按壓的有效性。

那么，2015年AHA為什么要作出指南的更新？指南更新的依據(jù)是什么？讓我們先來(lái)回顧一下現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史。

圖1 科普短視頻《白金十分鐘》二維碼

1 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展歷史

20世紀(jì)五六十年代，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇按壓術(shù)的雛形形成，主要包括口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓。1966年，AHA制定并發(fā)布了第一個(gè)心肺復(fù)蘇指南，并于1980、1986、1992年多次修訂和再版。1992年，國(guó)際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)(ILCOR)成立，包括來(lái)自世界各地的7個(gè)學(xué)會(huì)，致力于急救及復(fù)蘇的研究、培訓(xùn)和推廣，評(píng)估復(fù)蘇領(lǐng)域的新進(jìn)展。2000年，ILCOR頒布了第一部國(guó)際指南，并確立了循證評(píng)價(jià)方法。AHA作為ILCOR的主要成員，負(fù)責(zé)指南的編寫(xiě)和修訂工作。2005、2010和2015年，AHA對(duì)該指南進(jìn)行了多次更新(而非全面修訂)，并在此基礎(chǔ)上公布了自己的心肺復(fù)蘇指南。

2 《2017 ILCOR心肺復(fù)蘇和心血管急救治療推薦(CoSTR)要點(diǎn)》的更新

2017年12月，ILCOR對(duì)以下三個(gè)指南作出了更新：《2017 ILCOR心肺復(fù)蘇和心血管急救治療推薦(CoSTR)要點(diǎn)》[3](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2017 CoSTR”)、《2017 AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新：成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量》[4]、《2017 AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新：兒童基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量》。值得注意的是，2016年以前ILCOR一般每5年更新各專(zhuān)業(yè)相關(guān)指南，而現(xiàn)在每年都進(jìn)行一次證據(jù)審核。

2.1 全新的指南審查方法

更新后的2017 CoSTR采用了全新的審查方法：一是基于人群(participant)、干預(yù)(intervention)、對(duì)照(comparison)和結(jié)果(outcome)的“PICO四要素法”提出問(wèn)題，并將問(wèn)題分組進(jìn)行獨(dú)立審查；二是采用推薦意見(jiàn)評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)分級(jí)的方式進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)，這是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的證據(jù)評(píng)價(jià)方式[5]。在上述全新的審查方法下，ILCOR將對(duì)指南中的重要問(wèn)題作出連續(xù)、及時(shí)和規(guī)范的總結(jié)。

指南的證據(jù)審查由5年一周期轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)審查，預(yù)計(jì)今后每年審查20個(gè)PICO問(wèn)題，并在網(wǎng)站上實(shí)時(shí)公布，便于讀者參與評(píng)議。如認(rèn)為有必要，ILCOR會(huì)進(jìn)行指南更新，AHA也會(huì)對(duì)自己的指南作出相應(yīng)的修訂。在更新的指南中，證據(jù)被分為高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)和極低級(jí)4個(gè)級(jí)別，同時(shí)明確了證據(jù)質(zhì)量降低的5種情況和證據(jù)質(zhì)量升高的3種情況(表1)。

表1 2017 ILCOR指南證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及其質(zhì)量降低、升高

2.2 指南更新的關(guān)注要點(diǎn)

相較于舊版本的ILCOR指南，2017 CoSTR作出的更新主要涉及以下幾方面：

2.2.1 調(diào)度員指導(dǎo)的心肺復(fù)蘇 主要是指呼叫者心肺復(fù)蘇?！昂艚姓摺币酝笓艽蚓o急醫(yī)療服務(wù)電話(huà)的人，大多沒(méi)有掌握心肺復(fù)蘇的方法，所以指南關(guān)注了呼叫者在調(diào)度員電話(huà)指導(dǎo)下進(jìn)行心肺復(fù)蘇的效果。2017 CoSTR中，對(duì)比了調(diào)度員指導(dǎo)的僅按壓心肺復(fù)蘇與常規(guī)心肺復(fù)蘇，還評(píng)估和比較了三項(xiàng)觀察性研究中患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后與生存率。指南建議調(diào)度員指導(dǎo)呼叫者對(duì)院外心搏驟停的成人進(jìn)行僅按壓心肺復(fù)蘇，也就是說(shuō)不用吹氣。這是新版指南的一個(gè)強(qiáng)推薦。這一版本指南的重點(diǎn)在于僅按壓心肺復(fù)蘇，但仍需進(jìn)一步的證據(jù)支持。

2.2.2 旁觀者實(shí)施的心肺復(fù)蘇 當(dāng)心搏驟停發(fā)生時(shí)，旁觀者中可能有人接受過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，指南繼續(xù)推薦(同2010、2015年版的CoSTR)旁觀者對(duì)所有心臟驟停者進(jìn)行胸外按壓，而不論其是否為心源性的心搏驟停(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。新版指南還建議接受過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、能夠且愿意進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓的旁觀者也對(duì)所有心臟驟停成人患者實(shí)施按壓聯(lián)合通氣心肺復(fù)蘇(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.2.3 緊急醫(yī)療服務(wù)提供的心肺復(fù)蘇 2017 CoSTR建議緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)提供按壓通氣比為30 ∶2的心肺復(fù)蘇。這也是既往指南推薦的按壓通氣比，而且強(qiáng)調(diào)不中斷的胸外按壓。同時(shí)，新版指南推薦持續(xù)胸外按壓伴正壓通氣，不中斷胸外按壓直至氣管插管或聲門(mén)上氣道。上述推薦均為強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)。指南還指出，EMS提供的不中斷按壓是常規(guī)心肺復(fù)蘇的合理替代(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.2.4 院內(nèi)心肺復(fù)蘇 新版指南建議在實(shí)施院內(nèi)心肺復(fù)蘇期間，在高級(jí)氣道(氣管插管或聲門(mén)上氣道)建立后，救護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)按壓伴正壓通氣(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.2.5 心肺復(fù)蘇按壓通氣比 對(duì)于心臟驟?；颊?，新版指南仍沿襲以往版本，建議胸部按壓通氣比為30 ∶2(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。盡管個(gè)別證據(jù)提示更高的按壓通氣比可能會(huì)改善預(yù)后[6]，但由于推薦按壓通氣比的調(diào)整牽涉諸多因素，因此在證據(jù)質(zhì)量級(jí)別不夠高的情況下，2017 CoSTR仍推薦30 ∶2的按壓通氣比。

2.2.6 兒童院外心搏驟停的旁觀者心肺復(fù)蘇 考慮到兒童心搏驟停的原因主要是非心源性的，所以指南仍推薦有通氣的心肺復(fù)蘇；如果實(shí)在實(shí)施不了，至少應(yīng)進(jìn)行胸外按壓。2017 CoSTR建議旁觀者向院外心搏驟停的嬰兒和18歲以下兒童提供有通氣的心肺復(fù)蘇(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))；繼續(xù)推薦(同2015年版CoSTR)旁觀者在不能進(jìn)行人工呼吸的情況下，至少應(yīng)進(jìn)行胸外按壓(強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

2.3 指南更新的總結(jié)與提示

相比于之前的版本，2017 CoSTR進(jìn)一步補(bǔ)充了目前推薦的證據(jù)，但仍以低或極低質(zhì)量證據(jù)為主。新指南強(qiáng)調(diào)了調(diào)度員指導(dǎo)在院外心肺復(fù)蘇中的作用，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了僅按壓心肺復(fù)蘇的作用，但未對(duì)實(shí)施按壓或人工呼吸的手法及細(xì)節(jié)作出更新。此次指南更新給我們帶來(lái)了以下啟示與思考：

(1) 雖然政府有關(guān)部門(mén)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大了對(duì)心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)和宣傳力度，但目前公眾對(duì)規(guī)范心肺復(fù)蘇(正確、有效的按壓+人工呼吸)手法的記識(shí)和操作仍有困難。我國(guó)是否可以效仿鄰國(guó)日本，將主要精力放在推廣僅按壓心肺復(fù)蘇上？

(2) 調(diào)度員指導(dǎo)可以保證呼叫者或旁觀者及時(shí)實(shí)施胸外按壓，尤其是幫助那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人在心搏驟停發(fā)生當(dāng)下施以援手。作為調(diào)度員指導(dǎo)機(jī)制的配套，我國(guó)急需出臺(tái)相關(guān)操作規(guī)程或指南，促使調(diào)度員指導(dǎo)心肺復(fù)蘇更為規(guī)范化。

(3) 2017版指南指出：有效的人工呼吸較難實(shí)施，并且僅按壓心肺復(fù)蘇得到了更多的證據(jù)支持。然而，我國(guó)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是，緊急醫(yī)療服務(wù)的響應(yīng)時(shí)間比較長(zhǎng)，這是否會(huì)放大延遲通氣的影響？這些因素制約了指南在我國(guó)的推廣。

(4) 在臨床工作中要明確國(guó)際指南應(yīng)用的地域性，其更新的具體內(nèi)容能否在國(guó)內(nèi)推廣要考慮到實(shí)際急救條件。盡管如此，ILCOR指南的證據(jù)評(píng)價(jià)流程、問(wèn)題審查方式是永遠(yuǎn)有參考價(jià)值的，而指南提出的問(wèn)題也為國(guó)內(nèi)臨床研究的開(kāi)展給出了明確的提示。

參考文獻(xiàn)

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