郭冰麗 張樹龍 洪麗

特發(fā)性室性心律失常指不伴有器質(zhì)性心臟病或離子通道病的室早及室速。當僅有室早時，患者癥狀常較輕，往往通過休息或口服藥物可緩解。當單形性室早與短陣室速反復交替出現(xiàn)時，稱之為反復單形性特發(fā)性室速(repetitive monomorphic idiopathic ventricular tachycardia，RMIVT)，最常見為起源于右室流出道(約60%～70%)[1]，患者常表現(xiàn)為反復心悸、胸悶、頭暈，嚴重影響生活質(zhì)量。近年來，國內(nèi)外學者針對自主神經(jīng)和RMIVT的相關(guān)性進行了有意義的探索，但室速發(fā)作前二者之間的關(guān)系目前仍不確定。有些學者認為它主要是由于交感神經(jīng)張力增大引起的，有些研究則指出是由于迷走神經(jīng)張力減小引起的,或者是二者共同作用所引起[2-4]。本研究對RMIVT患者室速發(fā)作前30 min的心率變異性(heart rate variability，HRV)指標進行了比較分析，探討室速發(fā)作前交感和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2014年12月至2018年1月于本院心律失常科住院的RMIVT患者20例(男8例、女12例)，平均(47.6±11.9)歲。入選標準：① 經(jīng)臨床及實驗室檢查排除冠心病、風心病等器質(zhì)性心臟病及離子通道??；② 均行24 h動態(tài)心電圖檢查且滿足下列要求，即室早次數(shù)≤總心搏的30%；單形性室早、成對室早、短陣室速(連續(xù)3個以上的室早，心率≥100 次/min，持續(xù)時間<30 s)反復交替出現(xiàn)；出現(xiàn)至少1陣符合本研究標準的室速(室速發(fā)作前竇律至少維持1 h，可伴有室早或成對室早，但無室速發(fā)生)；③ 7 d內(nèi)行心電生理檢查，明確診斷室速及其起源部位；④ 均未服用β受體阻滯劑、洋地黃等可能影響HRV的藥物。

1.2 HRV檢測方法

采用日本1350-C型光電心電圖機12導聯(lián)同步連續(xù)記錄受試者24 h心電圖動態(tài)變化，運用動態(tài)心電圖軟件(BMS Century series 3000 V2.0)先自動分析，再由同一操作者排除偽差、糾正未被識別的QRS-T模板，并反復核查確定后記錄20例患者共發(fā)生的室速次數(shù)。分別記錄符合本研究標準的每陣室速發(fā)作前30 min每5 min的HRV各指標：① 全程正常竇性RR間期的標準差(SDNN)，單位為ms；② 全程相鄰竇性RR間期之差的均方根值(rMSSD)，單位為ms；③ 全程相鄰竇性RR間期差值的標準差(SDSD)，單位為ms；④ 相鄰竇性RR間期之差>50 ms的心搏數(shù)除以總的竇性搏動個數(shù)的百分比(pNN50)，單位為%；⑤ 總功率(TP，0.00～0.40 Hz)，單位為ms2；⑥ 極低頻功率(VLF，0.0033～0.04 Hz)，單位為ms2；⑦ 低頻功率(LF，0.04～0.15 Hz)，單位為ms2；⑧ 高頻功率(HF，0.15～0.40 Hz)，單位為ms2；⑨ LF/HF；⑩ 標化低頻功率(LF norm)，即100×LF/(TP-VLF)，單位為nU；標化高頻功率(HF norm): 100×HF/(TP-VLF)，單位為nU；平均竇性RR間期(mean RR)，單位為ms；三角指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，在室速發(fā)作前30 min(30、25、20、15、10和5 min)內(nèi)HRV的動態(tài)變化分析采用單因素重復測量方差分析，再通過Bonferroni多重檢驗對所有組間進行兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 室速的特征

24 h動態(tài)心電圖顯示：平均竇率(69±7)次/min，單個室早(11 180±6794)個，成對室早(602±1566)陣，室速(50±102)陣，室速平均速率(143±29)次/min，室速平均個數(shù)(6±13)陣。其中符合本研究標準的室速共56陣。

心電生理檢查顯示室速起源部位：12例(60%)右室流出道、1例右室流入道、2例左室流出道、1例左室summit區(qū)、1例左室前乳頭肌、1例His束旁、1例左冠竇、1例右冠竇。

2.2 室速發(fā)作前30 min HRV的動態(tài)變化

室速發(fā)作前30 min SDSD逐漸由(217±158)ms增加到(251±137)ms，而LF[(517±395 )ms2vs.(353±211) ms2]與mean RR[(880±142)msvs. (833±179)ms]呈進行性降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

與室速發(fā)作前30 min相比， SDSD從15 min后開始明顯增加，LF從15 min后明顯降低，mean RR從5 min后開始明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

3 討論

交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的動態(tài)平衡維持著正常的心臟節(jié)律，一旦平衡被破壞，如交感神經(jīng)興奮性升高或迷走神經(jīng)興奮性降低，均可降低室顫閾值，從而誘發(fā)心律失常，是猝死率升高的因素之一[5-7]。本研究通過HRV這一定量反映自主神經(jīng)張力的指標分析RMIVT發(fā)作前交感、迷走神經(jīng)張力的變化，探討自主神經(jīng)功能異常在RMIVT發(fā)作中的作用。

表1 室速發(fā)作前30 min HRV指標的動態(tài)變化

*：P<0.05

HRV的時域分析指標：SDNN是全程各種心率變異因素的綜合結(jié)果，主要反映交感和迷走神經(jīng)總張力；SDNN指數(shù)、SDANN與心率的緩慢變化成分相關(guān)，當交感神經(jīng)張力增大時其值減小[8]；rMSSD、pNN50與心率的快速變化成分相關(guān)，迷走神經(jīng)張力減小時其值減??；pNN50及SDSD反映交感神經(jīng)活動引起的高頻振蕩。頻域分析指標：HF反映與呼吸活動高度相關(guān)的迷走神經(jīng)活動[9];LF與壓力反射調(diào)節(jié)有關(guān)，代表交感神經(jīng)活性和迷走神經(jīng)的混合作用[10];LF/HF綜合反映交感和迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，RMIVT發(fā)作前30 min SDSD逐漸增加，而LF與mean RR則呈進行性降低，同時發(fā)現(xiàn)SDSD與LF于室速發(fā)作前15 min變化明顯，mean RR的變化則主要發(fā)生于5 min內(nèi)，表明交感神經(jīng)張力增大，但反映迷走神經(jīng)張力的HRV指標改變無統(tǒng)計學意義。有學者認為RMIVT最常見的起源部位為右室流出道，而該部位最主要的支配神經(jīng)是交感神經(jīng)[11]，且主要存在于心室壁上。Zimmermann等[12]對14例右室流出道起源的RMIVT患者于室速發(fā)作前25 min每5 min進行HRV分析，發(fā)現(xiàn)RR間期縮短，LF/HF則呈現(xiàn)增加趨勢；進一步分析室速發(fā)作前8 min每1 min的HRV指標，更能明顯觀察到這種變化，表明右室流出道起源的RMIVT發(fā)作前存在時間依賴性的交感神經(jīng)張力改變，而迷走神經(jīng)張力無明顯變化。本研究結(jié)果與上述文獻相符，可能與該研究20例RMIVT患者中有12例起源于右室流出道有關(guān)。

交感神經(jīng)系統(tǒng)參與RMIVT的機制未完全闡明，目前理論認為交感與迷走神經(jīng)功能失衡，可導致心肌內(nèi)去甲腎上腺素及腎上腺素分布差異，交感神經(jīng)重構(gòu)，其活性增加，兒茶酚胺釋放增多，激活心肌細胞膜上的腎上腺素能受體，通過環(huán)磷酸腺苷(cAMP)激活起搏離子的活動;此外,cAMP可使快反應(yīng)自律細胞K+通道失活，K+外流減慢，4位相的自動除極化速度加快，較竇房結(jié)起搏細胞更快到達閾電位，室性起搏點發(fā)放激動并誘發(fā)局部折返，發(fā)生室速[13]。Smith等[14]給予21例志愿者不同程度的室早刺激，每種室早刺激持續(xù)6 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早能夠增加交感神經(jīng)的興奮性并升高冠狀竇血液中的兒茶酚胺水平。

綜上所述，RMIVT患者室速的發(fā)作與自主神經(jīng)功能的受損有關(guān)，表現(xiàn)為SDSD逐步增加、LF與mean RR的進行性降低，以交感神經(jīng)激活為主，且具有時間依賴性，迷走神經(jīng)張力變化不明顯。國外學者在伴有短陣或持續(xù)性室速的器質(zhì)性心臟病患者室速發(fā)作前，同樣觀察到交感神經(jīng)活動增加，LF值減小[15-17]。因此，室速發(fā)作前HRV出現(xiàn)異常改變、竇性心率進行性加快的RMIVT患者，可能存在心臟器質(zhì)性病變的潛質(zhì)，應(yīng)盡早行導管射頻消融術(shù)，改善患者生活質(zhì)量[18]。但本研究的樣本量較少，交感和迷走神經(jīng)的平衡狀態(tài)與RMIVT的相關(guān)性還有待進一步考證。

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