李偉 趙學(xué)謙

【摘要】糖尿病腎病早期干預(yù)治療，已經(jīng)越來越受到關(guān)注，因其病程長(zhǎng)，發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，是腎臟病學(xué)界正在研究的課題。近年來，糖尿病腎病發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]，亞臨床甲狀腺功能減退是否可加速疾病進(jìn)展尚未可知。我們應(yīng)在疾病發(fā)生的進(jìn)展期（主要在早中期），抓住可控因素，采取有效措施，以達(dá)到延緩疾病的進(jìn)展，改善患者預(yù)后的目的。本文對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病腎病的相互作用，及是否應(yīng)在腎臟病早期治療的臨床意義作一綜述。

【關(guān)鍵詞】亞臨床甲減；糖尿??；腎病；合并發(fā)生；臨床

甲狀腺功能異常在糖尿病腎病患者的發(fā)生率約為非糖尿病患者的2-3倍：當(dāng)前我們所研究的亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）是最為常見的類型。SCH以影響體內(nèi)糖、脂代謝最為顯著，可增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。甲狀腺功能減退以低代謝為特征，臨床分為以下兩類：臨床甲減、亞臨床甲減，因腺體功能抑制，致血液中該激素濃度低于正常，機(jī)體對(duì)甲狀腺激素受體敏感度下降或發(fā)生受體抵抗。亞臨床甲減近年來越來越受到專家的關(guān)注，就我國相關(guān)調(diào)查報(bào)告，患病率為1%。發(fā)病率為2.9/1000。是否治療及何時(shí)治療成為醫(yī)學(xué)界備受爭(zhēng)議的話題。但對(duì)于左旋甲狀腺激素早期替代治療對(duì)延緩糖尿病腎病病程的進(jìn)展尚未做大量研究。

1 甲狀腺激素對(duì)腎臟功能的作用

近10年來，醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺激素功能異常與腎臟疾病相關(guān)性的研究重視程度逐漸提高。主要機(jī)制如下：

（1）甲狀腺激素是腎臟生長(zhǎng)、發(fā)育所必備的激素之一。主要體現(xiàn)在以下方面：甲狀腺激素可影像腎小管重吸收鈉離子、鈣離子，平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及調(diào)節(jié)腎素的分泌，同時(shí)負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)腎臟血流量[2-3]。

（2）腎臟可對(duì)機(jī)體甲狀腺激素調(diào)控新陳代謝也有影響作用。甲狀腺激素釋放后隨血液循環(huán)到達(dá)全身，調(diào)節(jié)腎臟的代謝，影響排泄代謝廢物的速率。當(dāng)甲狀腺激素分泌異常，激素水平降低時(shí)，致腎血漿流量減低。在腎小球收球管平衡作用下，使得腎小管單位時(shí)間內(nèi)血流量減少。通過負(fù)調(diào)控機(jī)制刺激腎素等代償分泌。病程長(zhǎng)期不能得到控制，可出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)慢性纖維化表現(xiàn)，最終出現(xiàn)不可逆性改變。研究顯示，在糖尿病相關(guān)的慢性病人群中合并甲狀腺減退的比例呈逐漸上升趨勢(shì)，甲狀腺功能減退可被稱之為為糖尿病腎病早期患者獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子之一。相較非糖尿病腎病患者，甲功抑制可影響腎小球率過功能已通過實(shí)驗(yàn)得到證實(shí)。甲狀腺功能減退可降低單位時(shí)間內(nèi)腎臟血流量及腎小球?yàn)V過率，所占比例約55%[4]，應(yīng)受到較高重視。

2 甲狀腺激素對(duì)機(jī)體代謝及免疫系統(tǒng)影響

目前研究病理狀態(tài)下亞臨床甲狀腺功能減低，以實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清游離甲狀腺激素的水平在正常范圍，血清促甲狀腺激素的水平超過正常的一種狀態(tài)。甲狀腺激素水平降低帶來的影響引起血脂代謝紊亂，表現(xiàn)在吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝等過程，導(dǎo)致出現(xiàn)血脂“三高、一低”的現(xiàn)象，表現(xiàn)在低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低。血脂紊亂降低血流速度，血脂高凝，加重血管內(nèi)皮功能損傷，增加動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，發(fā)展，促進(jìn)糖尿病腎病血管疾病的進(jìn)展。自身免疫紊亂機(jī)制參與糖尿病腎臟合并甲減的發(fā)生及進(jìn)展，糖尿病一直被認(rèn)為是機(jī)體的一種慢性炎癥狀態(tài)，可致機(jī)體內(nèi)的炎癥因子如腫瘤壞死因子α、白介素1、6釋放增多，使得三碘甲狀腺原氨酸與相關(guān)受體結(jié)合能力降低，抑制促甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)及釋放。同時(shí)抑制甲狀腺免疫球蛋白及自身抗體的產(chǎn)生及釋放。進(jìn)而引起繼發(fā)性腎臟損傷，或加重原有腎臟病。

3 甲狀腺功能異常與糖尿病腎臟病之間在臨床上的相關(guān)性

隨著生活水平提高及人類壽命的延長(zhǎng)，糖尿病腎病的發(fā)病率逐年增高。亞臨床甲減（SCH），是指病理狀態(tài)下甲狀腺激素激素正常，血促甲狀腺激素（TSH）高于正常值。研究顯示，合并亞臨床甲減的糖尿病腎病患者與非甲狀腺功異常的患者相比，尿白蛋白（UAER）顯著升高，腎小球?yàn)V過率下降，加速糖尿病腎?。―N）疾病進(jìn)展速度，故甲狀腺功能減退被認(rèn)為是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因子[5]。大量臨床顯示SCH為增值性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。同時(shí)甲減導(dǎo)致胃酸分泌量減少，影響胃腸吸收葉酸和維生素B12，阻止同型半胱氨酸（Hoy）合成代謝，導(dǎo)致腎微循環(huán)障礙，增加了糖基化終產(chǎn)物，導(dǎo)致蛋白尿總量增加。同時(shí)Hey作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷因子，進(jìn)一步損傷腎臟血管。研究結(jié)果提示，伴隨著甲狀腺功能減退，腎小球?yàn)V過率相應(yīng)下降。當(dāng)GFR60-90ml/（min.1.73.m2）甲狀腺減低發(fā)生率是GFR≥90 ml/（min.1.73.m2）時(shí)的2.5倍，其發(fā)病率高達(dá)17.9%，甲狀腺為外分泌器官，要通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。綜上所述，糖尿病腎病因其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，甲狀腺激素對(duì)腎臟病的作用機(jī)理，可加速疾病進(jìn)展速率。近年來，研究疾病老人人群中的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后。研究提示我們，甲狀腺功能在糖尿病腎病早期檢測(cè)，早期干預(yù)，可使糖尿病腎臟病患者預(yù)后改善，長(zhǎng)期受益。

4 討論

流行病學(xué)研究顯示，在老年患者中，亞臨床甲減約80%在4年內(nèi)發(fā)展為臨床甲減，尤其在2型糖尿病合并亞臨床甲減患病率為2%～18.8%，且呈上升趨勢(shì)。研究證實(shí)，高TSH水平可以導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、血脂紊亂、血凝異常、血液動(dòng)力學(xué)改變，增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。提示早期治療甲狀腺疾病，已達(dá)到改善血脂代謝，增加單位時(shí)間內(nèi)腎臟血漿流量。大量研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退作為影響糖尿病腎病腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作用機(jī)制如下：

（1）假裝下激素水平的改變可影響腎臟結(jié)構(gòu)功能，甲狀腺激素主要通過改變心臟輸出量變化，來調(diào)整入球小動(dòng)脈收縮，從而改變腎臟有效血容量。當(dāng)甲減發(fā)生時(shí)，腎小球?yàn)V過率及肌酐清除率下降，肌酐清除率將至約1/3。

（2）亞臨床甲狀腺功能減退加速動(dòng)脈粥樣硬化程度，動(dòng)脈粥樣硬化可加速糖尿病腎病進(jìn)展程度，亞臨床甲減影響自身免疫，抗甲狀腺自身抗體及甲狀腺自身抗原可繼發(fā)并加重腎臟疾病。

（3）亞臨床甲減患者影響機(jī)體代謝，甲減導(dǎo)致胃酸分泌量減少，影響胃腸吸收葉酸和維生素B12，影響同型半胱氨酸（Hcy）合成代謝，提高了血漿中Hey水平，最終使蛋白尿總量增加。同時(shí)Hey作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷因子，進(jìn)一步損傷腎臟血管，加速疾病進(jìn)展。

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