陳貴賞 肖政華 鄒艷

【摘要】凌湘力教授從事中醫(yī)臨床工作四十余栽，具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，診治過數(shù)量眾多的痤瘡患者，取得了很好的臨床療效，對(duì)于痤瘡的診治有著獨(dú)到的心得體會(huì)。本文淺析凌湘力教授辨治痤瘡的經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則以供交流參考。

【關(guān)鍵詞】痤瘡；凌湘力；中醫(yī)藥；臨證經(jīng)驗(yàn)

1 凌湘力教授辨治痤瘡經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

痤瘡俗稱青春痘、粉刺，發(fā)病部位主要見于顏面部，偶累及胸部、肩背部，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。西醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的病因病機(jī)多有研究，形成了多種學(xué)說。目前多認(rèn)為痤瘡是由于內(nèi)分泌失調(diào)、免疫反應(yīng)、炎癥刺激、遺傳、情緒等多種因素綜合作用而引發(fā)的一種皮膚附屬器疾病[1]。

關(guān)于痤瘡的中醫(yī)學(xué)理論的研究源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。中醫(yī)藥典籍中關(guān)于痤瘡的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摰谌分姓f“汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為鼓，郁乃痤?！薄鹅`樞·本藏第四十七》中說：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)，…肺應(yīng)皮。皮厚者，大腸厚，皮薄者，大腸薄?！币馑际钦f皮膚與大腸在病理生理上關(guān)系密切，陽明病者可表現(xiàn)于面部。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也。仔細(xì)研讀中醫(yī)古籍中關(guān)于痤瘡的論述，不難看出，痤瘡的發(fā)生發(fā)展演變有其特有的規(guī)律性，其病位在表屬肺，發(fā)病與脾、胃、肝等臟腑密切相關(guān)，多屬虛實(shí)夾雜之證。其發(fā)病多因飲食失節(jié)，平素偏食辛辣肥甘之品，久則傷及脾胃之氣，脾氣虛則水谷精微之氣運(yùn)化失常，濕氣內(nèi)生，聚而為痰；辛辣之品屬溫屬熱，熱蘊(yùn)中焦煉濕化痰嘲；肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，情緒不暢急躁易怒可至肝失疏泄，木旺乘土，肝氣犯脾胃，致使脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生郁久生熱，上蒸于顏面，耗傷陰液，化為熱毒，瘀阻于面部經(jīng)絡(luò)，熱毒外發(fā)，表現(xiàn)為紅腫疼痛的結(jié)節(jié)，成為痤瘡。

凌老在痤瘡的臨證辨治中形成了獨(dú)到的思想特點(diǎn)。

（1）痤瘡多熱毒，重用解毒藥物[3]。痤瘡發(fā)病，多由于熱毒聚結(jié)耗血傷津，陰血虧虛血液黏滯不行，阻于經(jīng)絡(luò)為瘀，故痤瘡暗紅且局部結(jié)界，破潰后可見膿性分泌物及暗紅色血液流出。故治療上多以清熱解毒藥物為主，輛以涼血化瘀活血藥物。

（2）痤瘡的發(fā)病多虛實(shí)夾雜，在治療上應(yīng)消補(bǔ)兼顧。痤瘡的發(fā)病，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，易遷延不愈。其發(fā)病有一定的病理基礎(chǔ)，或素體陰虛，或嗜食辛辣肥甘之品，或情志不暢氣機(jī)郁滯，或脾虛失運(yùn)痰濕內(nèi)生。發(fā)病時(shí)常由多個(gè)致病因素綜合作用，相互影響相互糾纏，故臨證施治應(yīng)綜合分析，標(biāo)本兼顧，急則治標(biāo)為主，緩則治本為主，標(biāo)本兼顧綜合施治常收奇效。

（3）調(diào)暢情志，疏肝理氣。肝主疏泄、喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，急躁易怒、精神抑郁、喜怒無常等異常情志可影響肝的疏泄功能，肝氣被郁，木旺乘土，影響中焦之運(yùn)化升降之職；肝氣不疏同時(shí)影響全身氣機(jī)，氣滯則血瘀，氣逆則者多上犯于面。痤瘡的發(fā)病多伴隨情志變化，凌老問診時(shí)多問及就診者情緒狀況，然求診者情志不佳者十之有八。發(fā)痤瘡者多青年，這類人群正處于心智未成熟，對(duì)自我的思想行為控制不佳，精神抗壓能力差，遇挫時(shí)多有情緒波動(dòng)。五臟六腑功能的正常運(yùn)行全賴一身氣機(jī)調(diào)暢，肝失疏泄則氣機(jī)失常，或引發(fā)新的疾病，或?qū)υ屑膊⊥撇ㄖ鸀?。故處方用藥時(shí)兼顧疏肝理氣，一身氣機(jī)暢達(dá)，升降有序，有利于疾病的痊愈。

（4）調(diào)理脾胃，重視中焦。李宗梓在《醫(yī)宗必讀》中說“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故日后天之本在脾”。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中說：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾狻?，即傷而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！逼楹筇熘?，主運(yùn)化升清，其功能正常才能把飲食水谷轉(zhuǎn)化為可以被人體利用的精微物質(zhì)，并將精微物質(zhì)輸布全身以濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈肌肉關(guān)竅，維持正常的生命活動(dòng)。各種因素導(dǎo)致脾胃功能受損，運(yùn)化失常，引發(fā)疾病或累及它臟加重疾病，故脾胃功能失常是很多疾病的引發(fā)因素和基礎(chǔ)因素；同時(shí)，疾病遷延不愈，耗損正氣，脾胃為后天之本，最易被侵犯，正虛邪戀，病勢(shì)反復(fù)。治療疾病時(shí)也應(yīng)兼治脾胃，調(diào)補(bǔ)中焦，脾胃之氣充盈則一身正氣強(qiáng)盛，正氣存內(nèi)邪不可干。

2 醫(yī)案舉偶

患者張某，女，25歲，于2016年8月22日初診，自訴1余年前因工作壓力大、情緒欠佳出現(xiàn)痤瘡，多見于面部，偶波及背部，因工作繁忙為及時(shí)就診，此后上癥遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重，多于心情抑郁或進(jìn)食辛辣油膩食物后加重。就診時(shí)見面部痤瘡散在分布，肩背部少許，色紅偏暗，局部結(jié)節(jié)，有壓痛，可見結(jié)節(jié)頂部白色膿點(diǎn)未破，患者平素性情急躁易怒，飲食喜好肥膩辛辣，不喜飲水，作息欠規(guī)律，大便1-2日一行，時(shí)有大便干難解，伴有便后肛門灼熱感，小便色淡黃，納一般，眠欠佳，偶有月經(jīng)提前或延期，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑微數(shù)。凌老診為痤瘡之熱毒郁結(jié)，處方予蒲公英10g、紫花地丁10g、野菊花10g、金銀花10g、天葵子12g、郁金12g、紫草10g、地膚子12g、刺蒺藜12g，上藥6付水煎服。二診（2016年8月31日）：患者面部痤瘡數(shù)量較前未見明顯變化，紅腫程度較前減輕，無明顯壓痛，口微干，舌紅，苔微黃膩，脈細(xì)微數(shù)。前方加春根皮12g、白術(shù)15g、淡竹葉12g、去野菊花，8付水煎服。三診（2016年9月8日）：服前方期間曾過食辛辣，再發(fā)少量痤瘡，無瘙癢，有壓痛，白帶較前好轉(zhuǎn)，眠欠佳，舌暗淡，苔黃微膩好轉(zhuǎn)，脈細(xì)。前方加茵陳12g、野菊花12g、山藥15g、甘草10g，去紫草、地膚子、春根皮，8付水煎服。四診（2016年9月16日）：服前方后面部無再發(fā)痤瘡，紅腫減輕，無壓痛，睡眠較前改善，白帶量少，舌淡暗，苔白膩，脈弦滑，本次月經(jīng)周期延后7天，經(jīng)期3天，量偏少。前方加當(dāng)歸12g、白芍12g、茯苓15g、柴胡6g、薄荷3g、赤芍10g、香附12g、玫瑰花10g，去茵陳、野菊花、甘草、荷葉、蒲公英、紫花地丁、金銀花、天葵子、刺蒺藜，8付水煎服。五診（2016年10月10日）：患者服上藥后自覺良好，續(xù)服10付，復(fù)診見面部痤瘡數(shù)量及面積較前明顯減輕，無新發(fā)痤瘡，無壓痛，納可，眠可，月經(jīng)周期尚規(guī)律，量仍偏少，大便稍黏，便后不爽，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)微滑。前方加丹皮12g、炒梔子10g、天葵子12g、蒲公英12g，減薄荷、香附、玫瑰花，8付水煎服。

3 討論

凌老認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，情志失調(diào)、飲食不節(jié)、先天體質(zhì)等多種因素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生，且多種致病因素常相互糾纏共同致病。其發(fā)病或?yàn)榍橹臼д{(diào)肝氣不舒，郁而為病；或?yàn)槠承晾狈矢剩晾敝芬缀臍鈧?，肥膩之品易困脾傷氣，脾胃氣虛痰濕?nèi)生，郁而化熱，痰熱互結(jié)阻于肌膚脈絡(luò)而為病；或體質(zhì)虛弱，中氣不足，痰濕內(nèi)生，瘀血內(nèi)生，共同致病。在臨證施治過程中，需仔細(xì)辨別氣血陰陽之虛實(shí)，五臟六腑之盛衰，標(biāo)本兼顧，急則重標(biāo)，緩則重本，綜合施治，以求陰陽恢復(fù)平衡。上述醫(yī)案中患者為青年女性，平素飲食偏肥甘辛辣，平素性情急躁易怒是發(fā)病的基礎(chǔ)性因素，而情志不暢誘發(fā)本病，肝失疏泄氣機(jī)失調(diào)為發(fā)病的誘因。患者未重視未就診，患病一余年來常于情緒不穩(wěn)定時(shí)病情反復(fù)，遷延不愈，正邪交爭(zhēng)耗損正氣，此時(shí)正氣已虛，正虛邪戀，發(fā)過來有加重了病情。故患者就診時(shí)為虛實(shí)夾雜之證，由于近期病情復(fù)發(fā)，較前有所加重，此時(shí)當(dāng)以實(shí)為主，治療上多以清熱解毒藥、涼血化瘀。方予蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花、天葵子等具有清熱解毒之功，郁金行氣解郁、涼血化瘀，刺蒺藜平肝解郁，紫草涼血活血、解毒透疹，地膚子清熱利濕。二診時(shí)，患者面部痤瘡數(shù)量較前未見明顯變化，紅腫程度較前減輕，無明顯壓痛，白帶偏多色黃，小便量少色黃，口微干，舌紅，苔微黃膩，脈細(xì)微數(shù)?；颊甙讕嗌S，加春根皮清熱燥濕止帶，同時(shí)加白術(shù)益氣健脾燥濕扶助脾胃之氣；患者小便量少色黃，加淡竹葉清熱利尿生津；痤瘡紅腫較前減輕，故去野菊花以防寒涼過重。在這一階段，患者痤瘡減輕，體內(nèi)熱毒減輕但仍然較重，在原有藥方基礎(chǔ)上稍加補(bǔ)氣健脾祛濕的藥物幫助機(jī)體恢復(fù)正氣同時(shí)又可避免大劑量苦寒藥傷中。三診時(shí)服前方期間曾過食辛辣，再發(fā)少量痤瘡，無瘙癢，有壓痛，白帶量少色黃，眠欠佳，舌暗淡，苔黃膩好轉(zhuǎn)，脈細(xì)。前方加茵陳祛濕退黃，野菊花加強(qiáng)清熱解毒，加山藥、甘草補(bǔ)益中焦。為防涼血之品過重，故去紫草?；颊甙讕Я枯^前減少，苔黃膩好轉(zhuǎn)，故去地膚子、春根皮。四診時(shí)服前方后面部無再發(fā)痤瘡，紅腫減輕，無壓痛，睡眠較前改善，白帶量少，舌淡暗，苔白膩，脈弦滑，本次月經(jīng)周期延后7天，經(jīng)期3天，量偏少。綜觀患者病情，體內(nèi)熱毒明顯減輕，但中焦正氣不足，肝氣郁結(jié)，病勢(shì)較緩，宜扶正為主，兼顧去邪，調(diào)整處方，前方加當(dāng)歸補(bǔ)血活血，加白芍、茯苓補(bǔ)氣健脾祛濕，加赤芍涼血活血祛瘀，加柴胡、薄荷、香附、玫瑰花疏肝解郁理氣，患者體內(nèi)濕熱明顯減輕，故去茵陳、野菊花、甘草、荷葉、蒲公英、紫花地丁、金銀花、天葵子、刺蒺藜。五診時(shí)面部痤瘡數(shù)量及面積較前明顯減輕，無新發(fā)痤瘡，無壓痛，納可，眠可，月經(jīng)周期尚規(guī)律，量仍偏少，大便稍黏，便后不爽，舌偏紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)微滑?；颊唧w內(nèi)濕熱較前有所加重，前方加天葵子、蒲公英清熱祛濕，加丹皮、炒梔子清熱涼血，無明顯肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，故減薄荷、香附、玫瑰花。

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