閆苒 陳詩或 龐雨晴 劉郁葉

【摘要】患者的依從性是指患者對醫(yī)護人員提出建議的行為遵從程度。慢性髓性白血?。╟hronicmyelogenousloukemia，CML）是一種起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病。臨床上常用酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinase inhibitor，TKI）來治療CML，能取得良好的療效，而患者依從性差引發(fā)的非疾病因素造成了CML未能達到預(yù)期療效和預(yù)后，同時也會造成醫(yī)療資源的浪費。本文結(jié)合最近相關(guān)研究，將從依從性影響因素、評價方法、療效影響及干預(yù)措施幾個方面來探討患者依從性與慢性粒細胞白血病療效的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】慢性隨性白血??；酪氨酸酸激酶抑制劑；依從性

1 慢性髓性白血病（C札）與依從性

慢性髓性白血?。–ML）占成人白血病的15%，發(fā)病率每年1/10萬。95%CML患者骨髓中可找到ph染色體，即t（9：22）（q34：q11），ph染色體中可檢測到BCR/ABL融合基因，該基因翻譯為具有酪氨酸激酶活性的蛋白質(zhì)，最終活化癌基因?qū)е录毎膼盒赞D(zhuǎn)化?？诜野彼峒っ敢种苿═KI，如伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等）是治療慢性粒細胞白血病的主要手段。然而TIK類藥物副作用較大，并且需要CML患者具有良好依從性，才能達到預(yù)期療效?；颊咭缽男圆钤斐闪薈ML未能達到預(yù)期療效和預(yù)后，同時也會造成醫(yī)療資源的浪費。

2 患者服藥依從性的影響因素

2.1 經(jīng)濟因素與社會支持

既往研究表明，社會經(jīng)濟地位越低，患者依從性越差Ⅲ。也有研究報道，入給予經(jīng)濟支持，患者不必考慮經(jīng)濟因素，絕大多數(shù)患者愿意接受藥物治療并尊醫(yī)囑用藥嘲。經(jīng)濟條件不足，難以支付長期規(guī)律服用TKI類藥物所需費用，從而導(dǎo)致臨床治療效果不佳。

2.2 藥物不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)也是影響口服TKI藥物依從性的重要因素。TKI藥物的不良反應(yīng)主要包括血液學(xué)毒性、非血液學(xué)毒性（皮膚及其附件、消化系統(tǒng)、水鈉潴留、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等）。黃林等例研究中多因素分析表明，3-4級血液學(xué)毒性是依從性差的獨立影響因素（P<0.001，OR=33.8）。非血液學(xué)毒性可通過患者自我耐受、患教、家屬監(jiān)督等方式堅持服藥，而血液學(xué)毒性則因?qū)ι尜|(zhì)量影響較大甚至威脅生命而被迫停藥。

2.3 隨訪與患教

我國現(xiàn)應(yīng)用的治療CML的TKI類藥物（伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等）主要以口服藥物形式存在，大多數(shù)CML患者選擇在門診取藥，家中服藥，缺乏醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)與監(jiān)督，很容易造成停服、漏服藥物及未按時進行基因和染色體檢測。

2.4 受教程度與心理因素

李珍等[4]研究表明，受教育程度低（B=0.457，P=0.018）影響患者12個月時CCyR率的獨立危險因素。受教育程度高的患者對疾病有正確的認(rèn)識，對所服藥物必要性有深層的理解，也能意識到定期隨訪的必要性。

3 依從性的評價方法

3.1 藥物濃度法

通過測定藥物或其代謝產(chǎn)物在血液或尿液中的濃度來判定患者近期是否服用了藥物，較為客觀，但個體差異大，價格昂貴且不夠方便快捷，患者不易接受。

3.2 調(diào)查問卷

問卷調(diào)查法較為快捷，且容易被患者接受。其中計算藥物持有率（MPR，medication possession ratio），被研究人員及患者廣泛認(rèn)可。MPR即（兩次用藥間期計劃用藥天數(shù)/實際用藥天數(shù)），可通過患者自我報告，調(diào)查者回訪計算的方式來評價，此方法簡單、實用，且能較準(zhǔn)確評估患者服藥依從性，缺點是易受患者主觀因素影響。

3.3 BCR-ABL基因檢測

CML服用TKI類藥物患者，需要在服藥第3、6、12個月復(fù)查BCR-ABL融合基因、染色體核型檢測[5]，以評估療效、評價預(yù)后及是否需進行2代TKI藥物轉(zhuǎn)換。通過BCR-ABL基因的拷貝數(shù)和Ph染色體是否轉(zhuǎn)陰，不但能評估出患者有無規(guī)律服藥，還能評估療效及判斷預(yù)后。

4 療效影響

有研究表明，CML患者依從性差影響TKI類藥物最佳療效，造成疾病進展、不能達到長期良好預(yù)后，使病死率增加。莊琳[6]等在對104例CML患者臨床療效及影響因素分析中表明，依從性不佳可影響伊馬替尼療效。格列衛(wèi)國際患者援助項目（GIPAP）研究[12]表明，CML患者依從性差與PFS顯著相關(guān)（HR1.6；P=0.048），依從性好組與依從性差組5年P(guān)FS分別為76.7%和59，8%（P=0.011）。

5 干預(yù)措施

患者依從性對CML治療和預(yù)后有至關(guān)重要的意義，如何提高患者的依從性顯得至關(guān)重要?；趷盒圆?、慢性病患者對康復(fù)抱有希望，適時對CML患者進行干預(yù)，有望提高患者依從性，從而使CML患者能夠達到預(yù)期預(yù)后?？刹捎脧?fù)查、定期隨訪、患者教育、服藥提醒等方法進行干預(yù)，還可開設(shè)CML口服藥門診，采取定期隨訪、定期取藥、基因檢測、不良反應(yīng)管理、定期患教等相應(yīng)措施系統(tǒng)性地提高患者依從性。醫(yī)療機構(gòu)可通過開展醫(yī)患交流會、建立醫(yī)患溝通電子網(wǎng)絡(luò)平臺等方式來提高依從性。社會保險及慈善機構(gòu)等社會支持能夠幫助經(jīng)濟困難患者，避免因經(jīng)濟因素停藥，從而提高依從性。

6 小結(jié)

患者依從性對CML治療和預(yù)后有至關(guān)重要的意義，用藥依從性直接影響到療效和預(yù)后。依從性差已經(jīng)嚴(yán)重影響到慢性粒細胞白血病的正常治療、期望預(yù)后和期望生存率。良好的依從性可提高CML患者的長期生存率，使惡性血液疾病轉(zhuǎn)化為慢性病而獲長期生存，而差的依從性則導(dǎo)致疾病進展、耐藥基因形成、生存率降低、患者經(jīng)濟負擔(dān)加重以及醫(yī)療資源浪費。對服藥患者進行門診管理、定期患教、擴大社會宣傳、加大慈善救助，以提高患者依從性，最終達到預(yù)期療效及預(yù)后，提高總體生存率。

參考文獻

[1]Oneill V J，Twelves C J.Oral cancer treatment：developments in chemotherapy andbeyond[J].British Journal ofCancer， 2002，87（09）：933-937.

[2]Cavallibjorkman N. Implicationsof patients' socioeconomicstatus-what oncologists shouldbe aware of. [J].ActaOncologica， 2014，53（02）：161-163.

[3]黃林.慢性粒細胞白血病慢性期患者伊馬替尼治療依從性研究[J].

[4]李珍.張龔莉.周健.河南省慢性髓性白血病患者伊馬替尼治療依從性觀察及其對12個月時細胞遺傳學(xué)反應(yīng)的影響[J].中華血液學(xué)雜志2016，37（07）.

[5]中華醫(yī)學(xué)會血液分會.中國慢性髓性白血病診斷與治療指南（2013年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2013，34（05）：464-470.

[6]莊琳.趙騰.史雪等.伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病患者的臨床療效及療效影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（45）.