李德華

【摘要】 目的：探討放射性粒子植入在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用，觀察其療效。方法：選取筆者所在醫(yī)院腫瘤內(nèi)科診治的26例實(shí)體腫瘤患者為研究對(duì)象，均行碘-125粒子植入治療，根據(jù)植入前的CT影像學(xué)表現(xiàn)，制定放射性粒子治療計(jì)劃，并進(jìn)行三維重建定位，然后布放粒子。術(shù)后常規(guī)行CT掃描，并隨訪10個(gè)月觀察瘤體內(nèi)放射粒子的分布情況及并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：26例患者均順利完成碘-125植入手術(shù)，4例患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，23例患者術(shù)后粒子病灶內(nèi)分布于術(shù)前TPS計(jì)劃中一致，2例患者碘-125進(jìn)入冷區(qū)，1例患者拒絕再次植入術(shù)。單個(gè)瘤體內(nèi)植入碘-125粒子數(shù)18～60粒，平均33粒。粒子植入術(shù)后完全緩解14例，部分緩解10例，無(wú)變化1例，進(jìn)展1例，總有效率92.3%。結(jié)論：放射性粒子植入是一種新的放療手段，根據(jù)腫瘤組織的體積、密度合理布放，達(dá)到定向治療，進(jìn)而殺滅癌細(xì)胞，盡可能保護(hù)正常組織及功能。

【關(guān)鍵詞】 放射性粒子； 實(shí)體腫瘤； 臨床研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.074 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0139-02

放射性粒子植入是一種新型的放療技術(shù)，通過(guò)CT影像引導(dǎo)進(jìn)行靶向治療的微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，具有較多的適應(yīng)證，且應(yīng)用安全，逐漸在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1-2]。目前在肺轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)肺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌、胰腺癌、直腸癌及顱內(nèi)腫瘤中，均應(yīng)用放射性粒子植入治療，并取得了較佳的療效。最初使用的放射性粒子是放射性核素：鈷-60、銥-192和鐳-226，這些放射素均會(huì)釋放高能量射線，臨床應(yīng)用防護(hù)要求較高，安全性有待考慮。隨著碘125的出現(xiàn)，其分布在瘤內(nèi)的劑量較高，分布在瘤外的劑量較低，患者耐受性較好，逐漸在眾多介入方法中得到應(yīng)用[3]。本文即探討放射性碘-125在實(shí)體腫瘤中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月筆者所在醫(yī)院腫瘤內(nèi)科診治的26例實(shí)體腫瘤患者為研究對(duì)象，所選患者均行碘-125植入治療，其中男16例，女10例，年齡28～78歲，包括肺癌

7例、肝癌6例、直腸癌6例、胰腺癌5例、骨癌2例；共進(jìn)行了36次手術(shù)，處理37個(gè)病灶。所選患者術(shù)前均行CT檢查，經(jīng)病理組織學(xué)診斷明確為局部晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。所有患者均于術(shù)前行心電圖及相關(guān)血液學(xué)檢查，能耐受放射性粒子植入術(shù)，且明確植入針穿刺通路無(wú)重要臟器阻礙。排除惡液質(zhì)身體狀況較差患者，排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受粒子植入治療的患者?；颊咧橥猓芯拷?jīng)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所選患者術(shù)前均完善CT或MRI檢查，將相關(guān)影像學(xué)資料輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），使用計(jì)算機(jī)對(duì)瘤體進(jìn)行三維重建，并根據(jù)腫瘤的位置、類型及周邊清的情況，設(shè)定預(yù)期的照射劑量及擬給放射性粒子的活度，制定碘-125粒子的布放計(jì)劃，計(jì)算照射的劑量。針對(duì)不同的腫瘤，碘-125的劑量有所不同，目前臨床上常用的處方劑量在7 000～12 000 cGy。在術(shù)前，需要向患者膠帶植入過(guò)程中患者的配合事項(xiàng)，對(duì)治療特點(diǎn)進(jìn)行說(shuō)明，消除患者的緊張、恐懼心理，能積極主動(dòng)配合。必要時(shí)刻給患者使用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前禁食12 h[4]。

1.2.2 粒子植入操作 CT定位下穿刺置入粒子，患者以舒適、利于操作的體位臥于CT檢查床上，掃描病灶，根據(jù)術(shù)前制定的TPS計(jì)劃，參照術(shù)前影像學(xué)圖像，選擇最佳的穿刺路徑。定位之后，進(jìn)行鋪巾消毒，穿刺患者的病灶，再次掃描病灶，參照重建的三維圖像，植入槍中裝入放射性粒子，按照TPS計(jì)劃布放入瘤體內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后處理 碘-125植入后，立即進(jìn)行粒子探測(cè)，明確粒子有無(wú)丟失。行CT掃描檢查明確有無(wú)出血、氣胸等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。一般對(duì)于機(jī)體淺表部的腫瘤，應(yīng)予鉛衣防護(hù)。粒子植入第2天，行胸部攝片檢查，明確有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。粒子植入后每隔一周復(fù)查一次血常規(guī)與肝功能，共復(fù)查5次，明確有無(wú)血細(xì)胞及肝功能損害。粒子植入后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查CT觀察病灶大小情況，明確有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

1.3 療效評(píng)估

手術(shù)后兩個(gè)月復(fù)查，經(jīng)CT觀察治療后的腫瘤情況并與治療前腫瘤情況比較，參照實(shí)體腫瘤RECIST評(píng)價(jià)指標(biāo)，測(cè)定腫瘤組織的兩個(gè)垂直直徑的乘積進(jìn)行評(píng)價(jià)[2-4]。完全緩解：癥狀基本緩解、腫瘤基本消失、影像學(xué)未顯示腫瘤或者只有少數(shù)索狀影響；部分緩解：腫瘤有所縮小，垂直直徑的乘積較治療前減少≥50%；無(wú)變化：垂直直徑的乘積較治療前減少<50%；進(jìn)展：垂直直徑的乘積較治療前減少≥25%或者出現(xiàn)新的病灶，有效率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100%[6]。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成碘-125植入手術(shù)，4例患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，23例患者術(shù)后粒子病灶內(nèi)分布于術(shù)前TPS計(jì)劃中一致，2例患者碘-125進(jìn)入冷區(qū)，1例患者拒絕再次植入術(shù)，冷區(qū)進(jìn)展明顯。單個(gè)瘤體內(nèi)植入碘-125粒子數(shù)18～60粒，平均33粒。粒子植入術(shù)后完全緩解14例，部分緩解10例，無(wú)變化1例，進(jìn)展1例，總有效率92.3%（24/26）。

3 討論

腫瘤是致死率最高的疾病之一，一直為專業(yè)人士所關(guān)注。臨床上腫瘤有實(shí)體腫瘤與非實(shí)體腫瘤的分別，其中實(shí)體腫瘤更為嚴(yán)重。一般實(shí)體腫瘤的臨床癥狀不甚典型，臨床發(fā)現(xiàn)較晚，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，失去了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，而傳統(tǒng)的放化療效果不佳[7-8]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，放射線粒子植入術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用。放射性粒子植入術(shù)是一種近距離放射療法，是一種放療的新手段，包括術(shù)前定位計(jì)劃系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、CT影像引導(dǎo)下放射性粒子植入及術(shù)后處理。放射粒子植入時(shí)，需要根據(jù)腫瘤的大小、具體形態(tài)進(jìn)行植入。碘-125可持續(xù)釋放X射線和γ射線，低劑量率的粒子一般釋放的X射線能量在27.4～31.4 cGy，γ射線為35.5 keV左右。劑量率越低，組織放射生物效應(yīng)則越小，正常的組織細(xì)胞小腹?jié)撛趽p傷的能力及修復(fù)亞致死的能力強(qiáng)于腫瘤細(xì)胞，在放療時(shí)能獲得較好的放療增益比[9-10]。此外，射線會(huì)持續(xù)作用于病灶，持續(xù)時(shí)間4～5個(gè)半衰期，共200 d左右，使得病灶接受的射線總劑量增多，最終會(huì)提高放療的生物效應(yīng)，增加輻射敏感性，使得腫瘤細(xì)胞DNA增殖并最終死亡。因此放射性粒子植入可持久作用，最大限度地殺傷各個(gè)細(xì)胞增殖期的腫瘤細(xì)胞，提高了腫瘤的控制率，達(dá)到較佳的治療效果，而對(duì)正常組織不產(chǎn)生損傷或損傷較輕微[11-12]。

本文研究的26例實(shí)體腫瘤患者，有效率92.3%，隨訪6個(gè)月復(fù)查，有1例患者因拒絕再次植入粒子治療，瘤體明顯增大。粒子植入過(guò)程中需要反復(fù)穿刺、調(diào)整進(jìn)針位置方向，本組26例患者4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例肺癌患者出現(xiàn)氣胸并發(fā)肺不張，進(jìn)行胸腔閉式引流后再次植入粒子；1例患者出現(xiàn)咳血痰，給予止血治療后好轉(zhuǎn)；1例患者在穿刺出血后粒子隨血液流出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)回收。

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出放射性粒子植入的一些體會(huì)：（1）對(duì)于較大的實(shí)體腫瘤，要嚴(yán)格按照TPS計(jì)劃進(jìn)行，按照要求的粒子數(shù)量種植；（2）操作過(guò)程中出血會(huì)帶出部分放射性粒子，因此對(duì)于出血較多的病例應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充；（3）粒子植入時(shí)應(yīng)先完成病灶主體的大致分布，后續(xù)進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充，這樣會(huì)取得較好的效果；（4）肺癌患者，操作過(guò)程中要注意防止出血?dú)庑亍⒎纬鲅炔l(fā)癥；（5）放射性粒子植入治療，對(duì)于改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量具有一定的效果，且適用于高血壓、冠心病、白細(xì)胞低等不適合進(jìn)行放化療的患者，尤其是對(duì)于頭頸部及五官部腫瘤具有特殊的療效。進(jìn)行放射性粒子植入時(shí)，應(yīng)制定詳細(xì)的TPS計(jì)劃，結(jié)合患者的具體情況，使得粒子劑量及具體手術(shù)的可行性相統(tǒng)一。根據(jù)術(shù)前CT影像學(xué)明確的病變部位、周邊毗鄰組織，注意周邊重要臟器的防護(hù)，要考慮到病灶縮小粒子會(huì)重新分布，影響到周邊的組織。

總之，CT引導(dǎo)下碘-125粒子植入術(shù)治療實(shí)體腫瘤具有較佳的療效，操作簡(jiǎn)單、損傷小，對(duì)周邊組織防護(hù)佳，且產(chǎn)生的并發(fā)癥較輕，臨床適應(yīng)證廣泛，應(yīng)用前景較佳。其能提高射線與正常組織劑量分配比，射線的持續(xù)作用能明顯減少腫瘤細(xì)胞的再增殖，促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧化，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)粒子的敏感性。毒副作用小，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，無(wú)需昂貴的加速器，可普及到一般醫(yī)院。

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（收稿日期：2017-07-05）