吳天寧，寇文江，杜燕，劉靜

所謂下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），就是指靜脈管腔內(nèi)由于各種因素形成血凝塊，屬于下肢的靜脈血液回流產(chǎn)生障礙的一種疾病[1]。其并發(fā)癥肺栓塞是一種由于血栓擴(kuò)散到肺部而引起的潛在疾病，嚴(yán)重時(shí)可能威脅患者生命安全[2]。對(duì)疑似患有下肢深靜脈血栓的患者可以使用臨床預(yù)測(cè)規(guī)則（如威爾斯評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估，還可以使用D-dimer（D-二聚體）檢驗(yàn)來(lái)排除診斷，或需要進(jìn)一步檢測(cè)，其中最常見(jiàn)的診斷方法是對(duì)可疑靜脈進(jìn)行超聲檢查[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月～2017年10月因下肢骨折在本院接受治療的376例患者，其中男294例，女82例，年齡17～72歲，平均年齡（44.5±27.5）歲，病程7 h～3年。確診為下肢深靜脈血栓的49例患者中，男32例，女17例，年齡19～70歲，平均年齡（44.5±25.5）歲，病程11 h～3年，其中有外傷骨折手術(shù)后臥床史12例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例，高血壓8例，糖尿病7例，原因不明27例。

1.2 選用儀器及方法

1.2.1 選用儀器 采用美國(guó)GE LOGIQ P5型彩色超聲診斷儀，探頭頻率：7～10 MHz，配有ET技術(shù)和內(nèi)置數(shù)字化圖像管理系統(tǒng)，可以對(duì)目標(biāo)對(duì)象進(jìn)行連續(xù)多維掃描，并同時(shí)實(shí)時(shí)顯示A、B、C三平面的圖像。

1.2.2 方法 檢查前確?；颊咛幱诳崭?fàn)顟B(tài)并全身放松，在檢查時(shí)患者取仰臥、俯臥以及坐立三種姿態(tài)進(jìn)行檢查。檢查時(shí)注意觀察超聲圖像，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)彩色多普勒超聲儀的顯示深度、速度刻度、濾波刻度以及彩色增益等，確保觀察時(shí)圖像的清晰、準(zhǔn)確，要對(duì)靜脈的內(nèi)徑、管腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)等進(jìn)行密切觀察，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血栓，需做好相關(guān)記錄（血栓的位置、大小、栓塞程度等），必要時(shí)可以采用局部加壓進(jìn)行檢查。

（1）仰臥姿態(tài)檢查：患者取仰臥位，下肢衣物卷起，保持外展、外旋，根據(jù)其解剖位置將需要檢查的靜脈充分暴露，然后經(jīng)患者的髂外動(dòng)脈（arteriae iliaca externa）、股動(dòng)脈（femoral artery）、股總靜脈（common femoral vein）、股淺靜脈（superficial femoral vein）等進(jìn)行檢查。

（2）俯臥姿態(tài)檢查：患者取俯臥位，雙足微向后翹，對(duì)其腘靜脈（popliteal vein）、脛后靜脈（venae tibiales posteriores）、小隱靜脈（venae saphena parva）及各分支靜脈進(jìn)行檢查。

（3）坐立姿態(tài)檢查：對(duì)采用仰臥姿態(tài)或俯臥姿態(tài)檢查小腿靜脈顯示不清楚的患者，取坐立姿態(tài)進(jìn)行檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)：①深靜脈管腔不能被壓癟；②深靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)性回聲；③彩色多普勒血流顯像顯示深靜脈管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損；④脈沖多普勒顯示血流頻譜失去期相性改變；⑤乏氏反應(yīng)消失或減弱；⑥擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)、消失或減弱。次要標(biāo)準(zhǔn)：①乏氏動(dòng)作時(shí)靜脈內(nèi)徑增加＜10%；②靜脈內(nèi)徑增寬或縮小；③瓣膜改變（增厚、活動(dòng)僵硬或固定）；④靜脈周圍側(cè)枝循環(huán)形成。

其中患者病程小于兩周為急性血栓，大于兩周小于半年為亞急性血栓，大于半年為慢性血栓；血栓出現(xiàn)在髂總靜脈至股靜脈段為中央型血栓，血栓出現(xiàn)在腘靜脈及小腿深靜脈叢為外周型血栓，血栓彌漫于下肢所有深靜脈系統(tǒng)為混合型血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有患者的資料均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析研究，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中49例下肢深靜脈血栓患者，按照其臨床癥狀和血栓形成部位進(jìn)行區(qū)分。其中中央型血栓（血栓出現(xiàn)在髂股靜脈）患者15例，外周型血栓（血栓出現(xiàn)在腘靜脈、脛前后靜脈）患者25例，混合型血栓（血栓彌漫在下肢所有深靜脈系統(tǒng)）患者9例，通過(guò)計(jì)算，中央型血栓患者占此次研究30.61%，外周型血栓患者占51.02%，混合型患者占18.37%；按照49例患者血栓病程區(qū)分，急性血栓患者18例，亞急性血栓患者24例，慢性血栓患者7例，通過(guò)計(jì)算，急性血栓患者占此次研究36.73%，亞急性血栓患者占48.98%，慢性血栓患者占14.29%。

2.1 骨折后下肢深靜脈血栓特征 下肢深靜脈在發(fā)生血栓后，其管腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性低回音，在進(jìn)行外力加壓后，管腔沒(méi)有發(fā)生下沉現(xiàn)象，在利用彩色多普勒進(jìn)行檢查時(shí)，無(wú)法顯示血流作用或者血流充盈不足；當(dāng)血栓為慢性血栓時(shí)，利用彩色多普勒進(jìn)行檢查同樣無(wú)法發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，但可以觀察到患病部位有側(cè)支循環(huán)靜脈出現(xiàn)。

2.2 骨折部位引發(fā)血栓的幾率 通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者中膝部骨折其引發(fā)血栓的概率最高，明顯高于骨盆、股骨上段骨折引發(fā)血栓的發(fā)生率，足踝部、脛腓骨和脊柱骨折引發(fā)血栓的幾率最低，見(jiàn)表1。

表1 骨折部位引發(fā)血栓的幾率[n（%）]

3 討論

下肢深靜脈血栓的常見(jiàn)體征和癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)紅、局部變色以及表面靜脈膨脹[4]。1856年，德國(guó)病理學(xué)家魯?shù)婪颉ぞS爾福（Rudolf Virchow）假設(shè)導(dǎo)致靜脈血栓形成的三種過(guò)程的相互作用，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上稱為Virchow的三聯(lián)征：血流速度（靜脈淤滯）減少，凝血（血凝）增加，血管壁變化[5]。同時(shí)癌癥、創(chuàng)傷和抗磷脂綜合征及其他后天因素（包括高齡、手術(shù)、臥床休息、矯形外科、長(zhǎng)時(shí)間坐立等），遺傳因素（如抗凝血酶缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏癥（I型）、凝血酶原G20210A、血纖維蛋白原血癥、非O型血型等）都將增大DVT的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

隨著科技水平的進(jìn)步，現(xiàn)目前對(duì)DVT的首選檢查方法一般采用彩色多普勒進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查，采用彩色多普勒檢查不僅可以清晰的顯示出患者下肢的靜脈結(jié)構(gòu)、血栓的類型、范圍和栓塞程度，還可以直觀的顯示出下肢靜脈中的血流變化，并且可以進(jìn)行多次檢查，對(duì)血栓的形成過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的參考。在檢查中，根據(jù)血栓產(chǎn)生的回聲大小，血管壁厚度、彈性等可以簡(jiǎn)單的對(duì)急性血栓、亞急性血栓、慢性血栓進(jìn)行區(qū)分。利用彩色多普勒超聲對(duì)患者下肢進(jìn)行檢查時(shí)，醫(yī)療人員需要熟知患者小腿靜脈走向，便于準(zhǔn)確定位確診。

在本研究中，對(duì)在本院因?yàn)橄轮钦劢邮苤委煹?76例患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，其中確診為下肢深靜脈血栓的患者共有49例，可見(jiàn)，骨折是深靜脈血栓形成的高危因素，通過(guò)上文中表1的數(shù)據(jù)，我們可以發(fā)現(xiàn)其各個(gè)骨折部位均有可能引發(fā)深靜脈血栓的出現(xiàn)，其中由膝部骨折引發(fā)深靜脈血栓的幾率最大，達(dá)到了26.44%，但同時(shí)也不可忽視其他部位骨折可能引發(fā)血栓的幾率。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行觀察，可以有效、直觀的發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)病變、血流情況等，有較好的臨床效果。

[1] 吳淑華.彩色多普勒超聲篩查下肢骨折患者術(shù)前深靜脈血栓臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志,2017,23(1):139-140.

[2] 郝苑苑.彩色多普勒超聲篩查下肢骨折患者術(shù)前深靜脈血栓臨床觀察[J].心理醫(yī)生,2015,21(21):161-162.

[3] 張慧霞,束浩明,陳寶定,等.下肢骨折部位與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系[J].江蘇醫(yī)藥,2017,43(12):863-865.

[4] 童應(yīng)軍.彩超在下肢骨折術(shù)前深靜脈血栓篩查中的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(26):250-251.

[5] 張紅,付浩,周琦,等.彩色多普勒超聲術(shù)前篩查下肢骨折患者深靜脈血栓的意義[J].中國(guó)臨床研究,2014,27(5):590-592.

[6] 程華斌.丹參川芎嗪聯(lián)合低分子肝素預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床療效[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(7):99-100.