艾 明，陳建梅，何靜瀾，甘 窈，張 琪，馬曉萌，況 利

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，重慶 400016)

隨著社會快速發(fā)展，競爭壓力日益增加，精神障礙及心理問題已成為全球矚目并函待解決的醫(yī)療衛(wèi)生問題。WHO(World Health Organization)推測，到2020年中國精神疾病負(fù)擔(dān)將占疾病總負(fù)擔(dān)的1/4。截至2014年底，全國已登記在冊嚴(yán)重精神障礙患者430萬人[1]。但我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺且分布不均，全國共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1650家，精神科床位22.8萬張，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅有2.3萬名，每10萬人只有1.5名精神病醫(yī)師，是國際標(biāo)準(zhǔn)的1/4[1]。我國于2015年頒布《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃 (2015-2020年)》計(jì)劃在2020年精神科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加到4萬名[1]。因此，培養(yǎng)足夠的合格精神科專業(yè)人才是目前完善我國精神衛(wèi)生預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)體系最迫切的任務(wù)。美國是西方精神醫(yī)學(xué)發(fā)展比較早的地區(qū)，具有比較完整的培訓(xùn)計(jì)劃，考核制度等。因此，本文希望通過借鑒美國精神科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化我國精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度，培養(yǎng)更多高質(zhì)量的精神科住院醫(yī)師，推動精神衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展。

一、精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史及管理機(jī)構(gòu)

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)歷約100年的發(fā)展，1981年，美國成立了全國最高的培訓(xùn)認(rèn)證機(jī)構(gòu)“畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會”(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)是為形成統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、透明及嚴(yán)格的認(rèn)證評估體系，以確保住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量[2]。1999年2月制定了包括精神科在內(nèi)的?？漆t(yī)師必須具備“六大核心勝任力”，確保各?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。ACGME制定的“六大核心勝任力”包括有醫(yī)學(xué)知識(Medical Knowledge,MK)、病人照護(hù)(Patient Care,PC)、人際關(guān)系及溝通技巧(Interpersonal and Communication Skills,ICS)、專業(yè)素養(yǎng)(Professionalism,P)、從工作中學(xué)習(xí)及成長(Practical-Base Learning and Improving,PBLI)以及制度下之臨床工作(Systems-Base Practice,SBP)[3]。除了以上“六大核心勝任力”外，ACGME對培訓(xùn)學(xué)員數(shù)量、指導(dǎo)教師資格、教育資源、科研能力、評估監(jiān)督及培訓(xùn)時間等均有嚴(yán)格規(guī)定。通過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核制度培養(yǎng)了大量的優(yōu)秀精神科醫(yī)師，美國精神病學(xué)協(xié)會數(shù)據(jù)顯示全美精神?？漆t(yī)生人數(shù)為42000名，平均每10萬人擁有16名精神科醫(yī)師，成為列在內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、兒科學(xué)之后的第四大?？?。

20年前我國部分醫(yī)學(xué)院校精神科相繼開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但專業(yè)水平、培訓(xùn)方案和執(zhí)行情況存在明顯差別，且缺乏全國統(tǒng)一的評估和考試制度。2004年，衛(wèi)生部啟動了“建立我國住院醫(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度研究”。2006年，衛(wèi)生部公布了包括精神科在內(nèi)的《住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》和《住院醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則》，2007年，國內(nèi)15所首批精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地率先啟動精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)。首批進(jìn)入基地接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師有126名。2010年，中國精神科醫(yī)師協(xié)會經(jīng)過廣泛征求意見，本著 “立足現(xiàn)實(shí)，著眼發(fā)展;借鑒經(jīng)驗(yàn)，接軌國際” 的原則和 “培養(yǎng)真正會看病的精神科醫(yī)師” 的指導(dǎo)思想，制定了 “精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則” 和 “精神科培訓(xùn)基地?？茥l件” 。2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門連個下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[4]。2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委又公布了包括精神科在內(nèi)的《住院醫(yī)師培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。從2015年起，我國已經(jīng)全面啟動精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。近兩年國家衛(wèi)生主管部門委托中國醫(yī)師協(xié)會對各省級住培主管部門和培訓(xùn)基地、專業(yè)基地開展第三方評估。

二、精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)

美國精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)是通過在臨床技能、專業(yè)知識、行醫(yī)態(tài)度等各方面的培訓(xùn)后具備“六個核心勝任力”及精神心理疾病預(yù)防、診斷、治療的能力，成為一名具備獨(dú)立行醫(yī)能力并能在其職業(yè)方向能持續(xù)成長的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

我國“精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則” 明確提出 “以培養(yǎng)普通精神科臨床診治能力為首要任務(wù)”，并具備一定的處理與精神疾病關(guān)系密切的其他疾病的能力。培訓(xùn)結(jié)束時,住院醫(yī)師能夠具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，具有獨(dú)立從事普通精神科臨床工作的能力。這是針對我國現(xiàn)階段的實(shí)際情況提出的基本目標(biāo)，但與國際水平仍存在較大差距。

三、精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)對象、培訓(xùn)基地及指導(dǎo)教師的要求

2016年ACGME發(fā)布了最新版包括精神科住院醫(yī)師在內(nèi)的各?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)規(guī)定的文件，而我國衛(wèi)生計(jì)生委在2014年也公布了包括精神科在內(nèi)的《住院醫(yī)師培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等文件，其中對培訓(xùn)對象的選擇、培訓(xùn)時間、基地主任及指導(dǎo)教師等有具體的要求(見附表)。

附表 中國與美國精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度比較

四、精神科住院醫(yī)師的基礎(chǔ)理論、臨床實(shí)踐、心理治療及科研培訓(xùn)要求

1．理論培訓(xùn)。我國精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)的前3個月需參加不少于30學(xué)時基本理論培訓(xùn)(重點(diǎn)是精神病癥狀學(xué)、倫理與法律、精神檢查、病歷書寫、臨床思維、臨床工作流程與規(guī)范等) 。美國的理論培訓(xùn)必須包括醫(yī)患關(guān)系，心身發(fā)育相關(guān)的生物學(xué)、遺傳學(xué)、心理學(xué)、社會文化學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、種族、性別、宗教、性取向及家庭因素等相關(guān)知識，診斷標(biāo)準(zhǔn)中所有精神疾病的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷、治療和預(yù)防等基礎(chǔ)理論以及對精神疾病的預(yù)防、發(fā)病率、流行病等相關(guān)知識。神經(jīng)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致的精神疾病的診斷及治療， 體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、神經(jīng)心理測試及心理測試知識等，電休克治療及神經(jīng)調(diào)節(jié)治療理論及精神疾病的法律知識。

2．臨床實(shí)踐。我國精神科住院醫(yī)師總輪轉(zhuǎn)時間為33個月，其中第1階段是9個月的臨床基礎(chǔ)科室(包括神內(nèi)科4個月，急診科或ICU3個月，心血管內(nèi)科2個月)。培訓(xùn)結(jié)束需參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過考試后進(jìn)入為期24個月的第2階段普通精神科輪轉(zhuǎn)(包括重癥病房12月、輕癥病房或臨床心理科6月、老年病房及兒童病房3個月、精神科門診3個月)。而美國的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間共4年，第一年包括4個月的初級保健機(jī)構(gòu)(內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)科或兒科)、2個月神內(nèi)科，6個月的選修科室或基礎(chǔ)精神科技能培訓(xùn)。第二年開始正式精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)，包括6-16個月的精神科住院部和12個月精神科門診(包括心理治療和生物治療)。其中至少2個月的兒童青少年病房，1個月的老年病房，1個月的物質(zhì)依賴病房，2個月的精神科會診聯(lián)絡(luò)。另外還需培訓(xùn)法醫(yī)精神病學(xué)、急診精神病學(xué)、社區(qū)精神病學(xué)、精神病公共衛(wèi)生，團(tuán)體、夫妻及家庭治療等以及精神疾病的預(yù)防、危機(jī)評估及管理、團(tuán)隊(duì)管理及領(lǐng)導(dǎo)能力、語言能力、溝通能力等培訓(xùn)。

3．心理治療。我國只要求熟悉2-3種常用心理治療，而美國心理治療是必修課，其中不低于120學(xué)時理論培訓(xùn)，每周3小時的心理治療實(shí)踐(包括個別動力學(xué)心理治療、行為治療、認(rèn)知治療、家庭治療、團(tuán)體治療、夫妻治療以及危機(jī)干預(yù)等)。

4．科研要求。我國要求3年內(nèi)參加一定的臨床教學(xué)、科研工作，寫出不少于4000字的文獻(xiàn)綜述1篇。美國要求第一年每周90分鐘的研討會，包括科研基本理論、文獻(xiàn)查閱及方案討論等。第二年學(xué)習(xí)科研倫理及臨床研究，4周的心理測評量表培訓(xùn)，4周的研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及臨床研究方案學(xué)習(xí)，第三年在導(dǎo)師的指導(dǎo)下參與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、分析等。第四年需完成研究論文，在導(dǎo)師指導(dǎo)下將論文投稿到國家級學(xué)術(shù)會議，進(jìn)行壁報(bào)、演講等學(xué)術(shù)交流。

五、啟示及思考

建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，培訓(xùn)足夠的合格精神科醫(yī)師是加強(qiáng)精神科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。但我國的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與美國的精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度比較仍存在以下問題：(1)住院醫(yī)師培訓(xùn)前臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺：我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)前只有一年實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，且因復(fù)習(xí)考研減少了大量的實(shí)習(xí)時間。本科實(shí)習(xí)階段無精神科實(shí)習(xí)，導(dǎo)致對精神疾病及精神科了解不夠。而美國住院醫(yī)師培訓(xùn)前需具備精神病學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等基礎(chǔ)知識，并須有包括精神科在內(nèi)的2年實(shí)習(xí)，進(jìn)入到住院醫(yī)師培訓(xùn)階段前必須考核合格及評估精神科的職業(yè)興趣[6]。因此，美國的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)前已具備精神科基礎(chǔ)理論和臨床技能，更有利于精神?？频呐嘤?xùn)；(2)美國住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)較成熟：美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)時間4-7年，有嚴(yán)格、科學(xué)和規(guī)范的培訓(xùn)體系和監(jiān)管機(jī)制，在理論知識、臨床實(shí)踐及心理治療等培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)時間等都有嚴(yán)格的要求[7]。而我國精神科規(guī)范化培訓(xùn)時間只有3年，而神內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科等相關(guān)基礎(chǔ)專業(yè)則需9-12個月。因此，精神科輪轉(zhuǎn)時間只有2年時間。培訓(xùn)時間明顯少于美國；(3)精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量尚待提高：美國經(jīng)濟(jì)相對比較發(fā)達(dá)，人口數(shù)量少，精神科醫(yī)師的收入高，年收入達(dá)18萬美元，職業(yè)榮譽(yù)度高，且社會大眾對精神科醫(yī)師的認(rèn)同感也較高，國家對精神疾病的管理及精神科醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)明顯高于我國。精神科住院醫(yī)師完成相關(guān)的培訓(xùn)，需要國家專業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的考核和評估，合格后才能擔(dān)任精神科?？漆t(yī)師，保證了住院醫(yī)師畢業(yè)后具有較高質(zhì)量的臨床技能及同質(zhì)性。而我國雖近年已非常重視精神科醫(yī)師的培訓(xùn)，國家相關(guān)部門也制定了相關(guān)的培訓(xùn)制度和考核制度，但由于精神科仍屬“冷門”科室，其待遇及工作環(huán)境等因素難以吸引足夠的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。且各培訓(xùn)基地的硬件、培訓(xùn)教師的理論、實(shí)踐及心理治療水平仍相差較大，各培訓(xùn)基地對考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的嚴(yán)格程度均不一致，導(dǎo)致培訓(xùn)的醫(yī)師質(zhì)量及同質(zhì)性難以得到保障。因此，我國在精神科醫(yī)師的基本素質(zhì)和培訓(xùn)質(zhì)量仍需提高[8]；(4)美國精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)范圍更廣也更注重實(shí)踐能力培訓(xùn)：美國除基本的精神科知識培訓(xùn)外，非常重視住院醫(yī)師“六大核心勝任力”的培養(yǎng)，還要求必須對人文素質(zhì)教育、管理領(lǐng)導(dǎo)能力、法律、倫理等進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。不僅可以開拓視野,進(jìn)行交叉思維促進(jìn)自然科學(xué)創(chuàng)新，還能夠加強(qiáng)醫(yī)生的同理心，有助于多角度地思考問題 ?？蒲心芰皣H學(xué)術(shù)交流對培訓(xùn)質(zhì)量的提高也起到了重要的作用[9]；(5)美國也非常重視住院醫(yī)師的身心健康：美國在住院醫(yī)師的招收及培訓(xùn)過程中都較重視住院醫(yī)師的心理健康狀況、培訓(xùn)壓力、值班時間等也有較為嚴(yán)格的規(guī)定，2003年AGGME將住院醫(yī)師的培訓(xùn)時間調(diào)整為：每周值勤工作時間不超過80小時，若連續(xù)值班超過24小時，則另增加6小時休息時間，輪班間歇的時間不低于10小時，電話值勤不能超過每三晚上輪值1次頻率，7天必須要休息1天。主要是為了住院醫(yī)師的心身健康及減少因超負(fù)荷值班及工作導(dǎo)致臨床錯誤率增加。而我國對住院醫(yī)師的心身健康及值班時間沒有具體的規(guī)定。因此，也需要在未來增加這方面的相關(guān)規(guī)定，保障住院醫(yī)師的心身健康。

綜上所述，美國精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)特點(diǎn)是精英教育，無論是在招生數(shù)量、培養(yǎng)模式還是在課程與教學(xué)等方面，美國住院醫(yī)師的教育都在執(zhí)行更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況不斷加以改進(jìn)以適應(yīng)國際形勢的變化。我國精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)可以適當(dāng)借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)。通過國家政策提高精神科醫(yī)師的待遇吸引更多醫(yī)學(xué)生選擇精神科，增加精神科培訓(xùn)的時間和臨床技能培訓(xùn)，增加師生互動及國際國內(nèi)交流機(jī)會，注重人文素質(zhì)、法律及倫理等培養(yǎng)，提高培訓(xùn)醫(yī)師的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等改革。并通過監(jiān)管部門督促各基地和指導(dǎo)教師嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，以提高我國精神科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，完成《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015-2020年)》制定的的目標(biāo)，滿足人民群眾日益增長的精神健康的需求。

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