劉迎迎,馬永超

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)療系，河南 漯河 462002)

2015年1月，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，一時(shí)間引起了醫(yī)學(xué)界的軒然大波?！熬珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)”是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)，隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新的醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式[1]。目前國(guó)內(nèi)的政府和企業(yè)，已經(jīng)開(kāi)始了“精準(zhǔn)醫(yī)療”背景下的戰(zhàn)略與科學(xué)研究的部署與人才儲(chǔ)備[2]。 而目前我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)生，還局限于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式之中，已經(jīng)落后于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研與臨床的需求。

內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，在整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)體系中占有重要地位，但目前國(guó)內(nèi)內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)仍主要沿襲傳統(tǒng)教學(xué)模式，偏重于大課理論講授，形式、內(nèi)容相對(duì)落后，互聯(lián)網(wǎng)+、信息化不夠，對(duì)學(xué)生人文素質(zhì)和臨床思維能力以及實(shí)際動(dòng)手能力培養(yǎng)不夠。因此為適應(yīng)當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展形勢(shì)，我校特對(duì)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行改革，引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式并進(jìn)行深入的探討與研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法，隨機(jī)選取我校2014級(jí)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的200名學(xué)生分別入選對(duì)照組(年齡18-22歲，男41人，女59人)100人和實(shí)驗(yàn)組(年齡18-22歲，男43人，女57人)100人。兩組學(xué)生均為全國(guó)普招，年齡、性別比例、教育背景及以前學(xué)習(xí)成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.實(shí)驗(yàn)方法。對(duì)照組按以前內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，采用理論(大班授課)與見(jiàn)習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方式，而后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段。

實(shí)驗(yàn)組則按照改革后的內(nèi)科學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式進(jìn)行教學(xué)。(1)按照《臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》要求和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床醫(yī)師內(nèi)科知識(shí)技能的實(shí)際崗位精選教學(xué)內(nèi)容，并將有關(guān)內(nèi)科學(xué)疾病的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的最新的病因、發(fā)病機(jī)制研究成果，最新的精準(zhǔn)診斷新技術(shù)(比如放大內(nèi)鏡)、新手段、新方法，最新的精準(zhǔn)治療手段(比如靶向藥物，基因治療)適當(dāng)引入內(nèi)科學(xué)教材，重新編寫適合時(shí)代發(fā)展的與時(shí)共進(jìn)的內(nèi)科學(xué)新教材；(2)對(duì)內(nèi)科學(xué)授課教師進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)理念和措施培訓(xùn)；(3)進(jìn)行小班授課，大力發(fā)展床旁教學(xué)，分組病例討論；(4)進(jìn)行內(nèi)科學(xué)課程慕課、微課建設(shè)，進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂嘗試，倡導(dǎo)以學(xué)生為主體的教學(xué)理念；(5)在理論教學(xué)過(guò)程中貫徹精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)理念。比如在進(jìn)行理論授課時(shí)，改變傳統(tǒng)的略講病因、發(fā)病機(jī)制的習(xí)慣，引入最新的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果，將學(xué)生引入到對(duì)疾病更深刻、更本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，并培養(yǎng)學(xué)生良好的探究真理的科學(xué)精神，這有利于避免學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，只知其然不知其所以然，生硬的片段性的死記硬背式學(xué)習(xí)，而不能進(jìn)行推導(dǎo)，不能將所學(xué)知識(shí)進(jìn)行理解記憶，從而建構(gòu)完整系統(tǒng)的知識(shí)體系。在講授診斷、治療手段時(shí)，同樣引入最新精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究成果，引入循證醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析，并評(píng)估診斷治療手段的優(yōu)劣及優(yōu)先選擇級(jí)別，樹立學(xué)生精確診斷(比如疾病進(jìn)一步準(zhǔn)確到分子分型)，個(gè)體化治療的醫(yī)療新理念(比如精確選擇最有效藥物，副作用最小，療效最佳)；在帶領(lǐng)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手，多實(shí)踐，多接觸病人，貫徹精準(zhǔn)醫(yī)療模式。比如在病史采集過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)不同年齡、性別、民族、地域、教育背景文化基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)階層及性格的病患，設(shè)計(jì)采用不同的問(wèn)診方式，體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。在進(jìn)行體格檢查過(guò)程中，規(guī)范操作，準(zhǔn)確診查，關(guān)愛(ài)病人，保護(hù)病人隱私，注重人文關(guān)懷。在選擇實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查手段時(shí)，避免“撒大網(wǎng)，撈大魚”錯(cuò)誤思想，要根據(jù)病人的病史和體格檢查結(jié)果有針對(duì)性的選擇合理必要的檢查，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。涉及到日常臨床診療操作時(shí)，要指導(dǎo)學(xué)生精確定位，準(zhǔn)確操作，盡量避免病人的痛苦。

教學(xué)結(jié)束后，分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論及實(shí)踐技能考核，比較兩組學(xué)生的考核成績(jī)，并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

3.評(píng)價(jià)方法。以百分制形式統(tǒng)計(jì)兩組學(xué)生的理論及技能考核成績(jī)。并自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷有效回收率100% 。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

二、結(jié) 果

1.考試成績(jī)。對(duì)照組理論考試成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(73.63±3.2)分，實(shí)踐技能考核成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(70.47±2.7)分，實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(86.85±2.3)分，實(shí)踐技能考核成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(90.41±3.4)分，兩組平均成績(jī)相比均具有顯著性差異(P<0.05)。

2.兩組學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)(見(jiàn)附表)。

附表 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)n(%)

3.實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滿意度的調(diào)查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)組83%的學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革表示滿意，16%的學(xué)生表示基本滿意，只有1%的學(xué)生不滿意。

三、討 論

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是繼循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)之后又一新興的科學(xué)理念。突出強(qiáng)調(diào)信息的利用，對(duì)疾病的診斷、治療和預(yù)防各方面都提出了革命性的轉(zhuǎn)變。正成為引導(dǎo)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要潮流。鑒于目前形勢(shì)，未來(lái)所需要的臨床醫(yī)生必須是能夠踐行精準(zhǔn)醫(yī)療模式的新型現(xiàn)代化醫(yī)生，因此在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開(kāi)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革是非常必要和必須的。我校較早在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索與嘗試，符合時(shí)代發(fā)展需求。該項(xiàng)改革突出強(qiáng)調(diào)了教學(xué)模式中的“精準(zhǔn)”，致力于培養(yǎng)學(xué)生具有扎實(shí)的內(nèi)科理論基礎(chǔ)知識(shí)和精準(zhǔn)的臨床診療能力，注重學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力的培養(yǎng)和良好的人文素質(zhì)的形成。通過(guò)編寫更合理的符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的特色內(nèi)科學(xué)教材，并將精準(zhǔn)化引入內(nèi)科學(xué)理論授課、臨床診療實(shí)習(xí)等多個(gè)環(huán)節(jié)，滲透貫徹精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念并進(jìn)行實(shí)踐，有效借助現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，慕課、微課資源建設(shè)，翻轉(zhuǎn)課堂等多種新興信息化教學(xué)手段和方法，進(jìn)行小教室授課、床邊教學(xué)，分組病例討論等教學(xué)，切實(shí)有利于提高教學(xué)效果，有利于提高學(xué)生整體素質(zhì)和各項(xiàng)能力。

該項(xiàng)改革打破了傳統(tǒng)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)偏重于理論，對(duì)學(xué)生素質(zhì)、臨床思維能力與動(dòng)手能力培養(yǎng)不夠，缺乏特色教學(xué)形式等缺點(diǎn)，創(chuàng)造性的與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，探索出新的更合理的適合當(dāng)前國(guó)情的內(nèi)科學(xué)教學(xué)新模式。研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(86.85±2.3)分，實(shí)踐技能考核成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(90.41±3.4)分，而對(duì)照組理論考試成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(73.63±3.2)分，實(shí)踐技能考核成績(jī)平均分?jǐn)?shù)為(70.47±2.7)分，實(shí)驗(yàn)組理論及技能成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。且問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明該內(nèi)科學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的新改革深受學(xué)生歡迎，98%的學(xué)生認(rèn)為有利于提高臨床思維能力和實(shí)踐動(dòng)手操作能力，97%的學(xué)生認(rèn)為極大提高了學(xué)習(xí)效率,95%的學(xué)生認(rèn)為提高了人文素質(zhì)，99%的學(xué)生對(duì)該內(nèi)科學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革持滿意態(tài)度。從而證明該項(xiàng)改革的實(shí)效性和可行性，我校通過(guò)進(jìn)行內(nèi)科學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式的探索與研究，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病病因、發(fā)病機(jī)制分子學(xué)、基因?qū)W等的深入探尋及補(bǔ)充針對(duì)病患各種診斷、治療手段的優(yōu)劣選擇及其內(nèi)在機(jī)理闡述，將學(xué)生內(nèi)科學(xué)知識(shí)體系的構(gòu)建逐步引向深入，引導(dǎo)其追求對(duì)更深層次疾病本質(zhì)的探索，提高學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的精準(zhǔn)度、深入度，并在臨床實(shí)際診療中深入培養(yǎng)學(xué)生精確診斷，個(gè)體化醫(yī)療的精準(zhǔn)醫(yī)療觀念，從而使學(xué)生對(duì)所學(xué)達(dá)到融會(huì)貫通，學(xué)以致用。該項(xiàng)改革確實(shí)可有效提高學(xué)生的臨床思維能力與實(shí)踐動(dòng)手能力，提高學(xué)生的人文素質(zhì)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而有效提高了內(nèi)科學(xué)的教學(xué)效果，提高了所培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的質(zhì)量和素質(zhì)，適應(yīng)時(shí)代進(jìn)步，適應(yīng)社會(huì)所需，具有良好發(fā)展前景，值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Reardon S．Precision-medicine plan raises hopes[J]．Nature，2015，517(7536)：540．

[2]Collins FS，Vannus H．A new initiative on precision medicine[J]．N Engl J Med，2015，372 (9)：793-795．