白海光 蔣林哲

（吉林省吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

創(chuàng)傷性脾破裂是臨床較常見的急腹癥之一，近年來隨著交通事故發(fā)生率的增多，脾破裂的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升的趨勢[1]。由于脾損傷出血兇猛， 病情危急， 因此，及時診斷和治療至關(guān)重要[2]?？偨Y(jié)我院2012年2月至2016年12月創(chuàng)傷性脾破裂疾病，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男40例，女8例。年齡4～62歲，平均29.2歲，均為閉合性損傷。受傷原因：其中交通事故23例，高空墜落傷15例，鈍擊傷11例。入院時并發(fā)不同程度休克29例。根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷性腹穿及B超等確診。腹穿48例，陽性43例，陽性率89.58%。延遲性脾破裂3例，均經(jīng)B超診斷，手術(shù)證實。并發(fā)多發(fā)傷情況：多發(fā)傷24例，其中多發(fā)性骨折18例，腹內(nèi)臟器損傷8例，血?dú)庑?例，顱腦外傷4例，腎挫傷3例，尿道斷裂3例，腹膜后血腫3例。

1.2 治療：手術(shù)治療44例，保守治療4例。對于病情危重、有失血性休克表現(xiàn)、生命體征不穩(wěn)定、有復(fù)合性損傷、腹部CT提示脾臟為真性破裂的患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中見腹腔出血量最多4000 mL，最少200 mL，平均出血量1520 mL。44例中行脾切除32例，脾破裂修補(bǔ)術(shù)5例，脾切除加自體脾組織移植6例，脾部分切除1例。48例中治愈47例，死亡1例。死亡1例，死于顱腦并發(fā)傷（腦挫裂、顱內(nèi)血腫）。對于并發(fā)多發(fā)傷者，均在維持呼吸及循環(huán)的情況下先行脾手術(shù)，再處理并發(fā)傷。保守治療4例，均經(jīng)B超、CT等證實為包膜下出血，保守治療過程中密切觀察病情，B超動態(tài)觀察血腫未繼續(xù)增大。

1.3 脾損傷的程度：根據(jù)全國第六屆脾外科學(xué)術(shù)會議4級法分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級（脾被膜下破裂，裂口≤5 cm，深≤1 cm）；Ⅱ級（脾裂傷＞5 cm，深＞1 cm但脾門未累及，或脾段血管受損）；Ⅲ級（脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損）；Ⅳ級（脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損），見表1。

表1 48例脾破裂分級及致傷原因

2 討 論

2.1 致傷原因：本組48例脾破裂中，主要有3種致傷原因：①交通事故23例，占47.9%。②高空墜落15例，占31.25%。③鈍擊傷11例，占22.9%。由表1可知，交通事故為嚴(yán)重脾破裂的主要致傷原因，而高空墜落次之。二者?？刹l(fā)多傷，因此，診治時應(yīng)全面考慮以防誤診。

2.2 診斷：脾臟破裂時，急診外科應(yīng)根據(jù)患者外傷史、受傷原因、受傷姿勢、臨床癥狀和體征、診斷性腹腔穿刺及床邊B 超檢查等，快速作出準(zhǔn)確的診斷，診斷性腹腔穿刺、床邊B 超和CT檢查是重要的診斷依據(jù)；當(dāng)血壓不平穩(wěn)時，不宜過多搬動患者、CT檢查可能費(fèi)時，僅行床邊B超、或腹穿即可診斷[4]，尤其是B超具有較高的診斷價值。本組3例延遲性脾破裂，均經(jīng)B超確診，且與術(shù)中所證實一致。4例保守治療成功者，均經(jīng)B超證實為包膜下血腫，且B超動態(tài)觀察，治療成功。因此，我們認(rèn)為對于腹部閉合性損傷，當(dāng)時無明顯器官破裂特征者，均應(yīng)提倡行B超檢查并動態(tài)觀察，可避免盲目的剖腹探查，并可作為隨診手段，指導(dǎo)臨床治療。

2.3 處理

2.3.1 影響脾破裂救治的因素：影響脾破裂救治的因素主要有3個方面：①創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重失血性休克，入院前救治不當(dāng)。②傷后至手術(shù)時間過長。受傷至住院時間即院外搶救，涉及眾多社會問題，如建立120急救系統(tǒng)、提高公民急救意識等。本組施行手術(shù)的41例中，除外3例延遲性脾破裂，入院至開始手術(shù)時間最短30 min，最長180 min，平均62 min。

2.3.2 治療方法：脾臟損傷輕、出血少、臨床癥狀不典型的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視生命體征，及時復(fù)查、備血等術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，必要時可立即手術(shù)，以免貽誤病情。對于復(fù)合傷患者應(yīng)優(yōu)先處理窒息等危及生命的情況。目前治療脾破裂的方法主要有非手術(shù)治療、全脾切除術(shù)、脾臟部分切除術(shù)、脾臟修補(bǔ)術(shù)等方法[2]。非手術(shù)的保守治療主要用于脾破裂傷情較為簡單，腹內(nèi)其他臟器無合并損傷者。臨床上脾切除為治療創(chuàng)傷性脾破裂的傳統(tǒng)手術(shù)方式。近年研究認(rèn)為，脾臟具有抗感染免疫功能，所以對于適宜的病理應(yīng)進(jìn)行各種不同的保脾手術(shù)或脾切除加自體脾組織移植術(shù)[2]。原則上對于正常脾外傷，裂口較小，經(jīng)修補(bǔ)后無局部缺血表現(xiàn)，止血可靠者為脾修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證。本組44例中性保脾手術(shù)6例，占13.6%，其中修補(bǔ)術(shù)5例，脾部分切除術(shù)1例，脾切除加自體脾組織移植術(shù)6例，占13.6%。保脾手術(shù)的原則為：①優(yōu)先處理危及生命且較易處理的并發(fā)傷，后行保脾術(shù)。②脾損傷出血為主的嚴(yán)重失血性休克，應(yīng)先行保脾術(shù)，后處理并發(fā)傷。③嚴(yán)重脾損傷，雖然能有效控制出血，但是其他臟器出血難以控制時，應(yīng)行脾切除。④脾損傷并腸穿孔，腹腔污染嚴(yán)重者不宜保脾。⑤年齡60歲以上者，以脾切除為宜。由于保脾手術(shù)較脾切除術(shù)操作要求高，費(fèi)時多，因此，對于基層醫(yī)院更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必須在“先保命，后保脾”的原則下進(jìn)行手術(shù)。

創(chuàng)傷性脾破裂在腹部損傷中較為常見，病因明確，癥狀和體征出現(xiàn)較早，而且典型，多數(shù)于外傷后數(shù)小時內(nèi)腹腔大量出血而出現(xiàn)失血性休克，因此，早期診斷和及時治療極為關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握。

[1] 范利,嚴(yán)希寬,溫新如. 脾破裂損傷的臨床治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(11):123-124.

[2] 劉曉陽,崔明凱.創(chuàng)傷性脾破裂161例治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(33):4980-4981.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會脾功能與脾外科學(xué)組.脾損傷脾保留手術(shù)操作建議指南[J].中國實用外科雜志,2007,27(6):421.

[4] 李錦春.創(chuàng)傷性脾破裂的保守治療體會[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,21(2):38-39.