魏鵬長(zhǎng)

（德昌縣疾病預(yù)防控制中心艾滋病科，四川 德昌 615500）

當(dāng)艾滋病病毒感染的傳播途徑發(fā)生轉(zhuǎn)變以異性傳播為首要傳播途徑時(shí)，女性感染者人數(shù)的增加必然導(dǎo)致母嬰傳播危險(xiǎn)性的增加。艾滋病母嬰傳播是指艾滋病病毒感染的婦女在懷孕分娩和產(chǎn)后、哺乳等過程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染艾滋病病毒的傳播方式[1]。15歲以下的兒童感染艾滋病病毒90%是通過母嬰傳播途徑感染。在未采取任何干預(yù)措施的情況下，艾滋病母嬰傳播率為25%～48%[2]。截止到2016年12月，我縣共報(bào)告現(xiàn)住址德昌的兒童艾滋病病毒感染病例是10例，占總病例的1.2%。最大12歲，最小6個(gè)月齡。這些患兒時(shí)刻面臨著死亡的危險(xiǎn)，母嬰阻斷勢(shì)在必行。2014年9月至2016年12月，我縣共對(duì)26例艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰阻斷治療，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 資料來源：資料來自《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的子系統(tǒng)《艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)》以及母嬰阻斷中心的個(gè)案調(diào)查。為了真實(shí)、準(zhǔn)確的反映出母嬰阻斷情況，我縣最小6個(gè)月齡的艾滋病病毒陽(yáng)性嬰兒不在本次研究范圍之內(nèi)，父母在外省務(wù)工，返回進(jìn)行母嬰阻斷護(hù)理干預(yù)前被查出艾滋病病毒陽(yáng)性。

1.1.2 研究對(duì)象：26例艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦平均年齡28歲，最小17歲，以彝族農(nóng)民為主。文化主要是小學(xué)及文盲。異性傳播25例，注射吸毒傳播1例?；疾r(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)8年，最短的分娩時(shí)被確診艾滋病病毒感染陽(yáng)性。病程階段：艾滋病病毒感染者22例，艾滋病患者 4例。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。全部為住院分娩。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)收集的資料用Excel2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用描述的方法進(jìn)行分析。個(gè)案調(diào)查采用面對(duì)面隨訪，全程追蹤。

1.2.2 艾滋病病毒感染陽(yáng)性孕產(chǎn)婦從懷孕的第14周開始免費(fèi)進(jìn)行三聯(lián)抗病毒治療的聯(lián)合治療，治療方案為：齊多夫定300 mg+拉米夫定150 mg+克力芝300 mg，每天2次，直至分娩。新生兒用藥治療方案：分娩嬰兒則應(yīng)盡早（6 h內(nèi)，最遲不超過12 h）開始應(yīng)用單劑量奈韋拉平糖漿以及4周齊多夫定糖漿進(jìn)行預(yù)防性用藥。

1.2.3 新生兒在出生42 d及3個(gè)月齡后要進(jìn)行HIV-DNA檢測(cè)，兩次都為陰性者則可排出艾滋病病毒感染，1歲半時(shí)再行免疫蛋白印跡實(shí)驗(yàn)。檢測(cè)為陽(yáng)性者，后期母嬰阻斷失敗，繼續(xù)接受抗病毒治療。

1.3 觀察指標(biāo)：服藥后CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的變化；42 d及3個(gè)月齡后兩次HIV-DNA檢測(cè)（嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性指至少兩次檢測(cè)時(shí)間間隔超過2周的早期核酸檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果）及1歲半免疫蛋白印跡實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 用藥時(shí)間及效果觀察：26例艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦中服藥時(shí)間為6個(gè)月的有7例；6個(gè)月以下3個(gè)月以上的有4例；3個(gè)月以下到分娩前服藥的有7例；產(chǎn)后開始服藥的有4例；不愿服藥的有4例。22例服藥病例中檢測(cè)過1次CD4+T淋巴細(xì)胞的有10例，檢測(cè)過2次CD4+T淋巴細(xì)胞的有12例。服藥后，CD4+T淋巴細(xì)胞的值有不同程度的提高，見圖1。

2.2 新生兒情況：新生兒出生后繼續(xù)按用藥原則進(jìn)行預(yù)防性的服藥，全部進(jìn)行人工喂養(yǎng)。26例新嬰兒完成了42 d的第1次HIV-DNA的檢測(cè)，22例嬰兒完成了3個(gè)月齡后的第2次HIV-DNA檢測(cè)，均為陰性。10例幼兒完成了1歲半的免疫蛋白印跡實(shí)驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，見圖2。

圖2 26例艾滋病陽(yáng)性產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)及檢測(cè)情況表

3 討 論

3.1 孕產(chǎn)過程中的干預(yù)措施：艾滋病母嬰傳播可以發(fā)生在整個(gè)妊娠、分娩或哺乳的過程中?？共《局委熕幬锏膽?yīng)用+產(chǎn)科干預(yù)+人工喂養(yǎng)母嬰阻斷干預(yù)模式的有效性在26例艾滋病陽(yáng)性孕產(chǎn)婦中得到印證。第二次HIV-DAN檢測(cè)后的母嬰阻斷率為84.6%（22/26），證明母嬰阻斷護(hù)理干預(yù)是成功的?；仡櫚滩￡?yáng)性孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后這三個(gè)歷程至關(guān)重要，之前研究結(jié)果顯示[3]：宮內(nèi)傳播的比例為30%，嬰兒在產(chǎn)時(shí)發(fā)生感染的比例接近37%，產(chǎn)后喂養(yǎng)發(fā)生感染的比例為33%。①產(chǎn)前傳播：宮內(nèi)傳播即垂直傳播，病毒通過胎盤實(shí)現(xiàn)的，艾滋病病毒可直接感染絨毛膜細(xì)胞或通過破損缺口進(jìn)入胎兒循環(huán)所致。結(jié)果發(fā)現(xiàn)[4]，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)為200/mm3這個(gè)定值時(shí)，如果繼續(xù)降低細(xì)胞數(shù)，母嬰傳播率就會(huì)增加。孕婦懷孕14周時(shí)，進(jìn)行三聯(lián)抗病毒藥物的應(yīng)用，可抑制艾滋病病毒復(fù)制，減少病毒裁量，增強(qiáng)免疫功能，增加CD4

+T細(xì)胞數(shù)，可有效的阻斷宮內(nèi)傳播。②產(chǎn)時(shí)感染:提倡住院分娩。新生兒在出生后應(yīng)及時(shí)清除皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處的母血，羊水及分泌物，用吸耳球清理呼吸道，斷臍后盡快用流動(dòng)水沐浴5 min以上。盡量減少與母親血液和體液接觸的機(jī)會(huì)，減少受損傷的機(jī)會(huì)。處理完后，及時(shí)喂藥進(jìn)行預(yù)防性的治療。③產(chǎn)后感染：產(chǎn)后哺乳是HIV重要的傳播途徑，乳汁中艾滋病病毒檢出率高達(dá)58%[5]。提倡人工喂養(yǎng)，避免純母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。大量的研究表明[6]，混合喂養(yǎng)比純母乳喂養(yǎng)艾滋病病毒母嬰傳播危險(xiǎn)更大，原因可能是過早地給嬰兒添加食物可造成嬰兒腸道感染而增加了腸道的滲透性。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬選擇正確合理的喂養(yǎng)方式，人工喂養(yǎng)是目前艾滋病病毒陽(yáng)性產(chǎn)婦的最佳喂養(yǎng)方式，免費(fèi)為其提供奶粉及相應(yīng)的關(guān)懷，給人工喂養(yǎng)提供后續(xù)的保障。

3.2 心理護(hù)理：孕產(chǎn)婦感染艾滋病涉及到嬰兒及家庭，其心理表現(xiàn)是復(fù)雜的，內(nèi)疚、憂郁、孤獨(dú)、焦慮，此時(shí)，孕產(chǎn)期整個(gè)過程的心理護(hù)理就顯得尤為重要，護(hù)理人員給予患者理解、尊重、關(guān)懷、避免受到歧視。了解患者的需求，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理支持，提供個(gè)體化的用藥指導(dǎo)及人工喂養(yǎng)指導(dǎo)，與患者的配偶及家人進(jìn)行溝通，參與到督促服藥及護(hù)理干預(yù)中來，給予孕產(chǎn)婦足夠的重視與接納。這種親情的支持能增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的安全感及歸屬感。樹立正確的信念，變被動(dòng)接受為主動(dòng)配合，主動(dòng)咨詢，對(duì)整個(gè)母嬰阻斷護(hù)理干預(yù)是有積極意義的。

3.2 做好職業(yè)防護(hù)：母嬰阻斷中的產(chǎn)科干預(yù)，這對(duì)護(hù)理人員來說是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，減少職業(yè)暴露十分必要。加強(qiáng)培訓(xùn)，充分掌握艾滋病的相關(guān)知識(shí)，防止發(fā)生職業(yè)暴露及職業(yè)暴露后的處理方法，只有過硬的業(yè)務(wù)能力才能克服懼怕、畏難心理。增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)，護(hù)理人員在操作前要仔細(xì)檢查皮膚、黏膜有無破損，如手指破損或身體不適應(yīng)及時(shí)更換護(hù)理人員[7]。充分利用各種防護(hù)用具和設(shè)備減少各種危險(xiǎn)，最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦的安全。改善工作環(huán)境，減輕產(chǎn)科護(hù)理人員的工作壓力，這種壓力會(huì)影響行為的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性，降低因心理性危害而造成的職業(yè)損傷[8]。

經(jīng)過此次觀察證明：對(duì)艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦實(shí)施全面的護(hù)理干預(yù)，是能夠提高艾滋病陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及控制降低新生兒艾滋病病毒陽(yáng)性感染率的。當(dāng)然，從資料和結(jié)果中我們也知道有分娩時(shí)才確診以及全程都不愿服藥的，如何加強(qiáng)基層三級(jí)預(yù)防保健的工作職能，提高艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的篩查力度，對(duì)那些有抵觸情緒、不配合的艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦尋求心理專職醫(yī)師的幫助等，將是我們工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。另外，由于時(shí)間段短，樣本量小，觀察的內(nèi)容可能還有些局限，母嬰傳播情況還需進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)與探討。

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