陳素珍 林秀如 黃 蕤 翁云欽 鮑小燕

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州350025）

目前，中國慢性乙型肝炎患者約為2000萬人[1]，其中近25%～30%慢性乙型肝炎患者可發(fā)展為肝硬化，15%肝硬化可發(fā)展為失代償期肝硬化[2]，出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，腹水等并發(fā)癥。由于病程漫長反復(fù)，患者不僅遭受身體上的痛苦，經(jīng)濟負擔(dān)沉重，而且還受到不同于其他慢性病的歧視[3]，不利于患者健康的恢復(fù)。而護理需求是了解患者有能力支付的護理資源愿望。包括購買力與使用護理資源愿望兩個條件[4]。本研究旨在了解患者的護理需求及影響因素，為制定護理干預(yù)計劃提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用方便抽樣選擇于2016年7月至2017年7月三級甲等傳染病醫(yī)院收治的120例乙型肝炎肝硬化腹水患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)篩選符合《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》的標準[5]；②年齡：18～70歲，神志清醒、感覺及語言表達能力正常，有一定的閱讀能力，能完成量表的填寫工作；③既往和現(xiàn)在無重大精神疾患和意識障礙。排除標準：合并酒精性肝病、其他病毒性肝病、肝癌、吸毒者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬及患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：經(jīng)檢索，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一標準的乙型肝炎肝硬化腹水患者的護理需求調(diào)查表，故根據(jù)健康促進模式[6]、參考文獻[4,7]結(jié)合臨床經(jīng)驗，自行設(shè)計乙型肝炎肝硬化腹水患者的護理需求調(diào)查表，問卷分三部分：①一般資料，包括性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)療保險類型等；②患者疾病資料，包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Child-Pugh分級等；③護理需求因子，包括治療性護理、宣教性護理、心理護理、健康促進四個維度，飲食營養(yǎng)宣教、藥物指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、操作指導(dǎo)、心理護理、疾病知識宣教、病情動態(tài)變化、入院指導(dǎo)支持、出院指導(dǎo)支持、出院隨訪等共10個條目，采用四級評分法：非常需要=3分，一般=2分，無所謂=1分，不需要=0分。并請臨床醫(yī)療、臨床護理、護理管理，流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)共5位專家，均為副高及以上職稱對問卷內(nèi)容進行審核修訂與評定，測量內(nèi)容效度，CVI為0.92。經(jīng)10例小樣本預(yù)試驗，調(diào)查表內(nèi)部一致性Cronbach's α值為0.872。④指導(dǎo)方式的選擇：專業(yè)咨詢、面對面指導(dǎo)、公共課、書與宣傳冊、宣傳欄、微信、提問時回答即可、其他。

1.2.2 調(diào)查方法：由研究者本人向患者發(fā)放調(diào)查表，用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明調(diào)查目的、內(nèi)容和填寫方法，患者知情同意后以不記名方式填寫。調(diào)查用時10分鐘左右，本次研究共發(fā)放調(diào)查表120份，回收有效問卷120份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用R語言進行統(tǒng)計學(xué)分析，用 s描述計量資料，頻數(shù)、構(gòu)成比描述計數(shù)資料；采用成組t檢驗或單因素方差分析比較不同特征患者護理需求得分情況；采用多元逐步線性回歸分析乙型肝炎肝硬化腹水患者護理需求的影響因素，檢驗水準α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本資料：120例研究對象中，年齡為18～70（51.47±11.83）歲，男93例（78%），女27例（23%）；學(xué)歷：小學(xué)49例（41%）中學(xué)或高中60例（50%），大學(xué)及以上11例（9%）；BMI：低于正常值（＜18.5）7例（6%），正常63例（53%），高于正常值（≥24）50例（42%）；Child-Pugh分級：A級43例（36%），B級49例（41%）C級28例（23%）。見表1。

2.2 患者的護理需求情況：乙型肝炎肝硬化腹水患者的護理需求平均得分為（2.33±0.81），護理需求各因子得分情況及排序見表2。

2.3 指導(dǎo)方式：專業(yè)咨詢26例（22%）、面對面指導(dǎo)104例（87%）、公共課14例（12%）、書與宣傳冊52例（43%）、宣傳欄12例（10%）、微信42例（35%）、提問時回答即可14例（12%）、其他：每天下午心理輔導(dǎo)2例（2%）。

2.4 單因素分析：經(jīng)過成組t檢驗或方差分析，不同的職業(yè)、收入、陪護及Child-Pugh分級影響護理需求，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不同的性別、籍貫、年齡、婚姻、學(xué)歷、醫(yī)療支付、BMI均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.5 多因素分析：為深入了解影響患者護理需求的因素，分別以護理需求各維度為因變量，以表3中患者的不同特征作為自變量進行多元逐步線性回歸分析。自變量都采用啞變量編碼方式，具體的變量賦值見表4。引入水準為0.05，剔除水準為0.10。結(jié)果見表5。

2.6 變量貢獻率：因醫(yī)療支付沒有在影響因素中出現(xiàn)，但在多因素分析中又呈現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義，為深入了解醫(yī)療支付這一變量，進行貢獻率分析，結(jié)果顯示：貢獻率排序從高到低依次為Child-Pugh分級、醫(yī)療支付、收入、職業(yè)、陪護。見表6。

表1 研究對象的基本資料（n=120）

表2 護理需求各條目的得分情況及排序（分，x-±s）

3 討 論

3.1 護理對象人群特征的指導(dǎo)意義：患者年齡比例分布最多的是41～65（51.47±11.83）歲階段的中年已婚男性，中等學(xué)歷（高中或中專學(xué)歷）月收入（3千元以下）的農(nóng)民為主，陪護者主要為家屬，醫(yī)療保險形式主要以新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民保為主，病情中等，BMI顯示大多正常，BMI偏高比偏低的患者更為多見，所以在實施醫(yī)療護理服務(wù)過程中要充分考慮護理對象的人群特征，提供通俗易懂的宣教方式，干預(yù)方法以簡單、經(jīng)濟、易執(zhí)行為導(dǎo)向，充分調(diào)動陪伴家屬的力量來輔助強化干預(yù)效果。

3.2 護理需求影響因素分析：從表2可以看出患者對臨床護士的護理需求程度高（2.33±0.81），其中治療性護理中的用藥指導(dǎo)需求最高（2.63±0.52），并且沒有1例患者認為不需要，檢查指導(dǎo)排名第三，這與患者入院后急于通過使用藥物緩解癥狀，通過各項檢查明確疾病現(xiàn)況程度有關(guān)，另外患者對宣教性護理中的飲食營養(yǎng)宣教也處于高關(guān)心（2.62±0.57），雖然均值排序第二，但是選擇非常需要的例數(shù)最多，共78例，占65%。隨著疾病進展，合成功能減弱，患者可發(fā)生糖原合成不足、低蛋白血癥、脂代謝異常等[8]，表現(xiàn)為低蛋白血癥性營養(yǎng)不良、高三酰甘油血癥等。研究結(jié)果也顯示48%的患者BMI異常，

表3 不同特征患者護理需求得分情況

表4 自變量賦值

表5 護理需求與一般資料多元逐步線性回歸分析結(jié)果（n=120）

表6 變量與貢獻率關(guān)系表

患者渴求通過飲食調(diào)整輔助疾病治療。

在本研究中，心理護理的需求最低，而且明顯低于其他護理需求，孫晶波曾應(yīng)用SCL-90癥狀自評量表[9]調(diào)查肝硬化患者，結(jié)果顯示患者抑郁、焦慮方面因子高于正常人[10]，這一觀點與Horne持有的觀點相同，認為患者得慢性傳染性疾病后會陷入極度痛苦，出現(xiàn)明顯的焦慮與抑郁癥狀[11]。這一結(jié)果與本研究的低水平心理護理需求不相符，原因有兩點：①患者對心理護理的認識不夠，重視度不高?；颊叱⑿睦碜o理狹隘地理解為心理咨詢，專業(yè)治療手段干預(yù)。而日常護理活動中護士對其進行的鼓勵、安慰卻錯誤地排除到心理護理范疇以外。研究中無家屬陪護的患者心理護理需求低是因為他們病情較輕，可以自行照料，所以由病情變化所引發(fā)的焦慮也較少，偶爾的焦慮可自行緩解。②專業(yè)隊伍建設(shè)有待完善。在我國護士普遍存在疲勞[12]，職業(yè)壓力大，患者表示臨床護士少，工作忙，只要護理態(tài)度好，責(zé)任心強，能及時解決患者提出的疑問與幫助即可。

乙型肝炎肝硬化腹水患者的影響因素有職業(yè)、收入、陪護及Child-Pugh分級。企業(yè)單位工作、收入高、自費、無家屬陪護、Child-Pugh分級為A的患者護理需求得分較低，而省市醫(yī)保支付、Child-Pugh分級為C的患者護理需求得分較高。此外，醫(yī)療支付這一影響因素雖然在單因素中沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但是經(jīng)多元逐步線性回歸分析后顯示具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且根據(jù)貢獻率的分析結(jié)果醫(yī)療支付排序第二僅次于Child-Pugh分級，表明它對護理需求的影響作用還是比較明顯的。

3.3 指導(dǎo)方式的選擇：臨床工作中，患者比較喜歡的是面對面的指導(dǎo)方式，因為反饋及時，溝通最有效。其次也接受書籍或宣傳冊，因為傳播知識面比較廣。微信方式更受年輕人，文化程度較高患者的青睞，因為方便保存，并可隨時查看，尤其是網(wǎng)絡(luò)直播課，大家還可以網(wǎng)絡(luò)討論，不受地域與時間的影響。而實地的公共課受到身體因素等影響，患者常無法參加。還有部分患者，尤其是病情較重的患者，更希望能接受專業(yè)營養(yǎng)師或心理咨詢師的幫助。3.4 護理對策

3.4.1 提供篩查舉措，保障醫(yī)療安全：據(jù)結(jié)果顯示65%的患者持飲食營養(yǎng)宣教是非常需要的觀點，在心理護理方面，雖然總的需求分值低，但不排除極端焦慮、抑郁個案，根據(jù)“墨菲定律”定律引申的“100-1=0”的啟示[13]，為了更好的保障患者的安全，建議科室可配備臨床營養(yǎng)師及心理咨詢師進行量表篩查，根據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的干預(yù)措施，并定期維護。

3.4.2 培養(yǎng)專業(yè)性人才，完善護理隊伍的建設(shè)：擴大護理人員隊伍，提高護士的專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)專業(yè)隊伍，取得心理咨詢師、營養(yǎng)師、健康管理師等資格，負責(zé)病房患者的日常維護乃至出院后的隨訪服務(wù)。3.4.3 多元化健康宣教活動的開展：建議醫(yī)護人員在健康宣教時可采用多元化健康教育[14]以適合不同特征護理對象的需求。科室可配備健康管理師，負責(zé)患者出入院時的生活幫助及健康宣教，建立微信圈，圈內(nèi)配有營養(yǎng)師、心理咨詢師、臨床專家、臨床藥師、護理人員以備為患者答疑解惑，并聘請專家開展直播間講座，在科室設(shè)置專欄宣傳，擺放書籍與刊物，以供有需要的患者傳閱或留用。

4 小 結(jié)

本研究采用量性研究方法探討分析了乙型肝炎肝硬化腹水患者的護理需求及影響因素，并提出建議。隨著信息時代的發(fā)展，醫(yī)療模式的改變，護理需求及舉措也發(fā)生改變。怎樣才能制定成熟準確的護理干預(yù)計劃，需要有良好的調(diào)查與分析基礎(chǔ)，今后還可采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的混合性研究對患者關(guān)注的飲食營養(yǎng)及心理護理方面展開系列研究，從而實現(xiàn)更好為患者服務(wù)的目標。

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