王妙維，陳寶玉，高強(qiáng)，何成奇

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610041）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是老年人較為常見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型?；颊邆笈P床，加上合并疾病，常引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅生命[1-2]。目前骨科術(shù)前康復(fù)干預(yù)方法主要為宣傳教育，目的在于預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染等臥床并發(fā)癥，而真正的康復(fù)訓(xùn)練大多開(kāi)始于術(shù)后[3-5]。有研究表明，術(shù)前全身狀態(tài)是影響老年髖部骨折術(shù)后快速康復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。本研究旨在探討物理治療師通過(guò)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、改善患者術(shù)前全身狀態(tài)對(duì)于老年IFF患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月-2016年10月該院接受手術(shù)治療的老年IFF患者110例。其中，男性43例，女性67例；年齡65～97歲，平均（80.54±7.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，受傷前日常生活基本自理（Barthel指數(shù)≥60分），受傷后意識(shí)清醒，可主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練；②因低能量暴力（跌倒）導(dǎo)致IFF入院，無(wú)合并其他骨折；③骨折Evans-Jensen分型為Ⅰ、Ⅱ穩(wěn)定型骨折；④術(shù)前患者有一種或一種以上合并癥，因血糖、血壓控制不良，電解質(zhì)紊亂等原因未能在受傷48 h內(nèi)接受手術(shù)；⑤手術(shù)方式為閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)患者是否術(shù)前接受康復(fù)訓(xùn)練分為術(shù)前訓(xùn)練組和對(duì)照組。兩組常規(guī)醫(yī)療及護(hù)理方案相同，康復(fù)干預(yù)均由同一組物理治療師完成。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2.2 術(shù)前訓(xùn)練組康復(fù)干預(yù)方法 術(shù)前訓(xùn)練組物理治療師術(shù)前開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，目的在于最大限度防止全身功能低下。上肢運(yùn)動(dòng)：上肢上舉，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，手指屈伸運(yùn)動(dòng)；健側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)：足的背伸運(yùn)動(dòng)，膝、髖關(guān)節(jié)屈伸；患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)：足的背伸運(yùn)動(dòng)，大腿股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；呼吸運(yùn)動(dòng)：腹式呼吸，經(jīng)口深呼吸，氣道廓清訓(xùn)練；核心肌群運(yùn)動(dòng)：腹部肌肉力量訓(xùn)練（腹部置重量0.5～3.0 kg）[7]。以上各項(xiàng)訓(xùn)練起始運(yùn)動(dòng)方案為10次/組，共3組，每日運(yùn)動(dòng)總時(shí)間≥45 min。除患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)外，均采取漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練方式，并根據(jù)患者訓(xùn)練情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

表1 兩組一般資料比較

1.2.3 對(duì)照組康復(fù)干預(yù)方法 物理治療師術(shù)后開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)：①術(shù)后6～8 h，抬高患肢，手術(shù)部位持續(xù)冰敷；②患者麻醉清醒回到病房后即開(kāi)始患肢遠(yuǎn)端和近端無(wú)需制動(dòng)關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③術(shù)后1～3 d，鼓勵(lì)患者減少平臥時(shí)間，以半臥位或坐床邊進(jìn)行運(yùn)動(dòng)?；贾饕M(jìn)行受累關(guān)節(jié)周?chē)∪庥泄?jié)律的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次練習(xí)各10次，共3組，遵循適度疲勞原則，并根據(jù)患者情況增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及活動(dòng)范圍；④術(shù)后4～7 d，在保護(hù)下進(jìn)行受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)患者情況選擇被動(dòng)活動(dòng)、助力運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等不同方式進(jìn)行訓(xùn)練；⑤全身情況、肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度允許，傷口愈合良好，無(wú)深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者術(shù)后1周內(nèi)下床活動(dòng)，患側(cè)根據(jù)骨科醫(yī)生評(píng)估結(jié)果決定負(fù)重程度，在助行器輔助下進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，站立訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到步行訓(xùn)練。每日總運(yùn)動(dòng)時(shí)間＜45 min。術(shù)前訓(xùn)練組術(shù)后康復(fù)計(jì)劃與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

分別統(tǒng)計(jì)兩組入院和出院時(shí)疼痛情況、術(shù)后≤7 d離床活動(dòng)情況、出院時(shí)日常活動(dòng)能力（activity of daily living, ADL）、住院日和住院費(fèi)用及疼痛評(píng)分（visual analogue scale, VAS）。術(shù)后≤7 d離床活動(dòng)情況以離床活動(dòng)率方式考察，即該組術(shù)后≤7 d可離床活動(dòng)人數(shù)與總?cè)藬?shù)之比；術(shù)后≤7 d，患者若在1人輔助下完成從臥位到站立位轉(zhuǎn)移，并在助行器輔助下進(jìn)行站立或步行訓(xùn)練單次10～15 min；每日≥1次則視為離床活動(dòng)；ADL以患者出院當(dāng)天Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果考察；住院日為患者從入院至出院的總天數(shù)；住院費(fèi)用為患者住院期間因醫(yī)療產(chǎn)生的所有費(fèi)用?；颊叱鲈汉箝T(mén)診隨訪3～6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月再次評(píng)估ADL，同樣以Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果考察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，以Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，符合正態(tài)分布比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般研究

住院期間，術(shù)前訓(xùn)練組肺部感染2例，單側(cè)小腿肌間靜脈血栓2例；對(duì)照組肺部感染4例，雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓2例。全部110例患者均未出現(xiàn)傷口感染或傷口延遲愈合等現(xiàn)象。后期隨訪過(guò)程中，對(duì)照組有4例失訪，在術(shù)后5周因跌倒骨折再次入院1例；術(shù)前訓(xùn)練組有3例失訪，無(wú)非計(jì)劃再入院情況出現(xiàn)。術(shù)前訓(xùn)練組住院時(shí)間（13.17±5.69）d，對(duì)照組（13.67±4.68）d，同時(shí)住院費(fèi)用平均降低約10%。兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組康復(fù)干預(yù)效果比較

2.2.1 7 d內(nèi)離床活動(dòng)率比較 術(shù)前訓(xùn)練組共有38例患者術(shù)后7 d內(nèi)離床，離床活動(dòng)率為65.52%；對(duì)照組共有19例患者術(shù)后7 d內(nèi)離床，離床活動(dòng)率為36.54%。兩組7d內(nèi)離床活動(dòng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2 入院和出院VAS評(píng)分比較 兩組入院VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出院VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.3 Barthel指數(shù)比較 兩組出院時(shí)Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，兩組Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前訓(xùn)練組術(shù)后3個(gè)月的Barthel指數(shù)較出院時(shí)提高約49.2%，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的Barthel指數(shù)較出院時(shí)提高約42.2%。見(jiàn)表2。

表2 兩種康復(fù)干預(yù)效果比較

3 討論

骨折的康復(fù)訓(xùn)練多集中在術(shù)后進(jìn)行，其目的在于幫助患者恢復(fù)患肢功能。對(duì)老年IFF患者，術(shù)前或術(shù)后臥床時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮和因臥床制動(dòng)導(dǎo)致并發(fā)癥（如肺部感染、深靜脈血栓及全身狀態(tài)下降等）的概率也越大。對(duì)此類(lèi)患者，圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)的主要目的不限于幫助患者恢復(fù)患肢功能，同時(shí)還應(yīng)注重減少因臥床引起的并發(fā)癥，防止肌肉廢用性萎縮，改善患者全身狀態(tài)。

ONERUP等指出，術(shù)前運(yùn)動(dòng)能加快患者術(shù)后身體功能恢復(fù)，是一種低成本、安全及易行的辦法，推薦所有接受手術(shù)患者在術(shù)前進(jìn)行有計(jì)劃地運(yùn)動(dòng)[8]。有研究表明，接受乳腺癌手術(shù)患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)水平與術(shù)后身體功能更好地恢復(fù)呈正相關(guān)[9]。類(lèi)似研究結(jié)果在接受直腸癌手術(shù)的患者中得到印證[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前即對(duì)老年IFF患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善患者術(shù)前身體功能可使患者術(shù)后功能恢復(fù)更快，與上述研究結(jié)果吻合?？祻?fù)訓(xùn)練從低強(qiáng)度開(kāi)始，阻力以漸進(jìn)的方式增加，適合老年患者的身體狀況，是安全的訓(xùn)練方式[11]，且同樣適用患有嚴(yán)重慢性疾病的老年人[12]。術(shù)后早期離床活動(dòng)對(duì)外科患者術(shù)后功能恢復(fù)意義重大[13]，AKIKO等認(rèn)為，術(shù)后7 d內(nèi)早期離床活動(dòng)的髖部骨折患者在術(shù)后20 d的行走能力恢復(fù)程度是術(shù)后7 d內(nèi)未離床活動(dòng)患者的5倍[14]。TARALDSEN等研究則指出，推遲髖部骨折患者術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致功能恢復(fù)延遲[15]。

本研究對(duì)康復(fù)效果的評(píng)估依據(jù)Barthel指數(shù)[16]，筆者通過(guò)分析兩組出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)前訓(xùn)練組出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月具備更好的ADL。兩種圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)方法都有益老年IFF患者，但術(shù)前訓(xùn)練組ADL恢復(fù)更快。此結(jié)果同前述患者早期離床利于功能恢復(fù)的研究結(jié)果一致[14-15]。

臨床大多數(shù)骨折患者不愿離床活動(dòng)的主要原因在于患肢疼痛以及對(duì)跌倒的恐懼。疼痛是對(duì)患者影響最大的應(yīng)激源之一[17]，并且與患者的心理狀態(tài)具有相關(guān)性。筆者比較兩種不同的康復(fù)干預(yù)方法效果發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年IFF患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，增加其與物理治療師接觸機(jī)會(huì)，可使患者在圍手術(shù)期獲得更多的心理支持和安全感。術(shù)后第1周，髖部骨折患者在物理治療師帶領(lǐng)下逐漸延長(zhǎng)每日離床活動(dòng)的時(shí)間，可減少患者對(duì)于跌倒的恐懼心理，改善功能狀態(tài)[18]。在鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃相同的情況下，良好的心理狀態(tài)、適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更有助于緩解疼痛以及對(duì)抗術(shù)后疲勞，促進(jìn)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)。本研究?jī)山M術(shù)后7 d內(nèi)離床活動(dòng)率的差別也從側(cè)面再一次印證此觀點(diǎn)。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)兩種IFF圍手術(shù)期康復(fù)干預(yù)方法的比較發(fā)現(xiàn)，物理治療師從術(shù)前即開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有助于緩解其疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)，切實(shí)改善老年IFF患者圍手術(shù)期功能狀態(tài)，提高患者出院后ADL。

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