王斌

（河南省永城市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 永城 476600）

無論是在麻醉期間還是重癥監(jiān)護(hù)室，機(jī)械通氣（mechanical ventilation）是重要的生命支持技術(shù)，但不合適的通氣模式會造成機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（ventilation-induced lung injury, VILI）[1]。VALI是指在應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，由于機(jī)械通氣相關(guān)因素與肺部原發(fā)病共同作用造成的肺部組織損傷[2]，機(jī)械相關(guān)性肺損傷會引起患者肺部氣壓傷、肺泡萎陷、容量傷及生物損傷等術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications, PPC）[3]，而PPC會延長住院時(shí)間、增加病死率[4]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，開腹手術(shù)中采用肺部保護(hù)性通氣模式可以減少急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），減少住院時(shí)間、降低病死率[5]。但目前對肺部健康的患者PPC的影響尚在探討中，相關(guān)報(bào)道結(jié)果并不一致[6]。有研究認(rèn)為，肺保護(hù)性通氣模式對PPC的影響可能與患者自身身體狀況有關(guān)，對健康肺、PPC低的患者，保護(hù)性通氣模式意義有限，而對中老年患者及肺部不健康患者，保護(hù)性通氣策略可能有所幫助[7]。本研究旨在探索行開腹手術(shù)的中老年患者在實(shí)施肺保護(hù)性通氣模式后，能否減少肺部并發(fā)癥及改善臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2016年5月來本院行全身麻醉下開腹手術(shù)的患者78例為研究對象，將其隨機(jī)分為研究組和對照組，每組患者各39例。研究組患者，男21例，女18例；年齡65～79歲，中位年齡72歲；體重46.23～81.31（57.9±7.5） kg。對照組患者，男23例，女16例；年齡65～80 歲，中位年齡74歲；體重45.61～79.63（57.3±8.5） kg。所有患者均對本研究知情同意且簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會討論通過；兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級II級及II級以上者；③全身麻醉下行開腹手術(shù)者；④手術(shù)時(shí)間在2～4 h者[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周內(nèi)曾行手術(shù)或機(jī)械通氣者；②血尿素氮＞10.7 mmol/L及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）≥35 kg/m2；③患有睡眠呼吸暫停綜合征者；④患有肺部感染、支氣管擴(kuò)張、哮喘和慢性阻塞性肺疾病者；⑤患有胸廓及胸腔內(nèi)疾病者；⑥手術(shù)時(shí)間超過4 h者；⑦手術(shù)中失血量超過600 ml者；⑧需要較大劑量藥物維持血壓 者[9-10]。

1.3 方法

患者入室后常規(guī)檢查無創(chuàng)血壓、心電圖、心率及血氧飽和度，行橈動脈置管用于檢測有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈置管用于檢測中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用右美托咪定0.3 μg/（kg·min）泵入，丙泊酚1～2 mg/（kg·min），羅庫溴銨0.6 mg/（kg·min），舒芬太尼 0.2～0.4 μg/（kg·min）；麻醉誘導(dǎo)成功后，采用可視喉鏡下行氣管插管。麻醉維持采用右美托咪定 0.2～0.4 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.25～4 μg/ （kg·min），丙泊酚2～4 mg/（kg·h），1%七氟烷吸入。將術(shù)中呼吸頻率調(diào)整至呼氣末二氧化碳分壓在 35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的水平。

1.4 機(jī)械通氣方案

研究組采用潮氣量6～8 ml/kg，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP） 8 cmH2O，每隔30 min進(jìn)行一次肺復(fù)張。對照組采用潮氣量10～12 ml/kg，不使用PEEP和肺復(fù)張。維持呼氣末二氧化碳分壓（pressure of carbon dioxide in end-tidal, PETCO2）在 35～40 mmHg之間，氧濃度60%，當(dāng)血氧飽和度≤92%時(shí)允許將氧飽和度調(diào)至100%[11]。

1.5 觀察指標(biāo)

動脈血抽取時(shí)間點(diǎn)：在麻醉誘導(dǎo)后（T1）、機(jī)械通氣后1 h（T2）、機(jī)械通氣后2 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）各時(shí)間點(diǎn)行動脈血?dú)夥治觯恢行撵o脈血抽取時(shí)間點(diǎn)：在麻醉誘導(dǎo)后（T1）、機(jī)械通氣后2 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）各時(shí)間點(diǎn)檢測血常規(guī)及血清炎癥介質(zhì)[12]；觀察手術(shù)后7 d患者PPC的發(fā)生情況、患者術(shù)后住院天數(shù)及手術(shù)后30 d內(nèi)的病死率。

根據(jù)患者體征、癥狀及肺部輔助等，可將術(shù)后肺部并發(fā)癥分為4級，I級：干咳、微小肺不張、肺部無異常；II級：咳嗽有痰，低氧血癥、高碳酸血癥、支氣管痙攣、肺不張；III級：有胸腔積液、氣胸、肺炎、術(shù)后需要行呼吸機(jī)支持治療，但治療在48 h以內(nèi)；IV級：機(jī)械通氣治療超過48 h[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料情況比較

本研究因手術(shù)中出血量＞600 ml、手術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間＞6 h及血流動力學(xué)不穩(wěn)定等元素，剔除15例患者，最終63例患者進(jìn)入研究，其中研究組32例，對照組31例。兩組患者ASA分級、術(shù)前尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、白蛋白（albumin,ALB）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）和手術(shù)類型等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)檢查指標(biāo)情況比較

兩組患者術(shù)中膠體量、晶體量、尿量、出血量和機(jī)械通氣時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者術(shù)后BUN、Hb和ALB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者動脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)檢查情況比較

兩組患者主要通氣指標(biāo)氫離子濃度指數(shù)（potential of hydrogen, pH）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2） 和氧合指數(shù)（oxigenation index, PaO2/FiO2）水平在T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表 3。

2.4 兩組患者靜脈血炎癥介質(zhì)情況比較

兩組患者炎癥介質(zhì)白介素-8（interleukin-8,IL-8）、 腫 瘤 壞 死 因 子 -α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）水平在T1、T3和T4時(shí)間點(diǎn)比較差異均為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者PPC情況比較

術(shù)后7 d內(nèi)，兩組患者的PPC分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。見表 5。

表1 兩組患者臨床資料情況比較

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)檢查指標(biāo)情況比較 （x±s）

表3 兩組患者動脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)檢查情況比較 （x±s）

表4 兩組患者靜脈血清炎癥介質(zhì)情況比較 （x±s, mmol/L）

表5 兩組患者PPC情況比較 例（%）

3 討論

全身麻醉下的開腹手術(shù)通常需要短期的機(jī)械通氣，但此類患者大多數(shù)并不合并肺部疾病，實(shí)施術(shù)中肺保護(hù)性通氣模式是否能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥目前仍存在質(zhì)疑[14]。目前公認(rèn)的全身麻醉下肺保護(hù)性通氣模式主要包含低潮氣量（6～8 ml/ kg）、PEEP 8 cmH2O及30分鐘一次的肺復(fù)張[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，低潮氣量通氣模式有利于呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷患者的術(shù)后護(hù)理，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低病死率[16]。但也有研究認(rèn)為，即使同時(shí)合用PEEP，與高潮氣量相比，低潮氣量仍不能改善上腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[17]。中老年人由于生理解剖學(xué)的改變，易發(fā)生呼氣性呼吸困難，常發(fā)生早期小氣道萎陷，發(fā)生感染的幾率增加；再者，中老年患者代謝功能改變，機(jī)械通氣后肺功能的恢復(fù)變得艱難，也易發(fā)生各種肺部并發(fā)癥[18]。

文本研究結(jié)果表明，研究組和對照組術(shù)后7 天內(nèi)肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后住院的天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），且兩組患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的動脈血?dú)庵笜?biāo)也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明對PPC分級較低的患者，即使是中老年人，肺保護(hù)性通氣模式并不能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。分析這一現(xiàn)象可能與如下因素有關(guān)：①文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致PPC發(fā)生的因素很多，包括圍術(shù)期低蛋白血癥、慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙及全身麻醉中長效肌肉松弛藥物的使用等[19]。本研究選取的對象多為PPC分級II級和III級的患者，已排除擁有PPC高危因素的患者，同時(shí)也排除了患有慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、肺部感染、支氣管擴(kuò)張、哮喘及胸腔內(nèi)等疾病者，研究對象的肺功能基本正常、氧合正常以及順應(yīng)性好。②PPC的發(fā)生還與術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間長短有關(guān)。如有研究指出，肺部炎癥的發(fā)生主要在機(jī)械通氣后4～6小時(shí)，3小時(shí)以內(nèi)的手術(shù)，機(jī)械通氣對患者肺部的炎癥細(xì)胞無明顯影響[20]。而本研究結(jié)果同時(shí)顯示機(jī)械通氣均在4小時(shí)以內(nèi)，兩組患者機(jī)械通氣后炎癥介質(zhì)的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），表明肺功能良好的患者，短期機(jī)械通氣并不能增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這一結(jié)果與既往研究結(jié)果相吻合，如邱曉東等[2]研究認(rèn)為與非肺保護(hù)性通氣策略相比，肺保護(hù)性通氣策略對老年開腹手術(shù)患者術(shù)后7 天內(nèi)肺部并發(fā)癥無明顯影響。這也說明對于心肺功能良好，ASA分級低者，即使是老年人在開腹手術(shù)中不使用肺保護(hù)性通氣模式，也不會增加其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。在臨床實(shí)際應(yīng)用中如果患者符合上述條件，并不一定強(qiáng)求使用肺保護(hù)性通氣。

綜上可知，與非肺保護(hù)性通氣模式相比，肺保護(hù)性通氣模式并沒有降低中老年患者開腹術(shù)后肺部并發(fā)癥，也沒有縮短住院時(shí)間。

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