劉英峰，葉自青，趙雪，李召俠，胡滿意，蔡成仕，王玨

1.北京懷柔醫(yī)院 影像科，北京 101400；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 影像科，北京 100029

引言

冠心病是嚴(yán)重影響人類生命健康的疾病之一，每年死亡人數(shù)已經(jīng)超過100萬，且發(fā)病率呈增長和低齡化趨勢[1]。目前，一級預(yù)防風(fēng)險評估和分層對各種心血管疾病防治起著至關(guān)重要的作用。隨著多層螺旋CT、雙源CT冠狀動脈成像技術(shù)的飛速發(fā)展，無創(chuàng)性的CT冠脈成像（CT Coronary Angiography，CCTA）成為冠心病的首選和最佳檢查方法[2-3]。本研究通過回顧分析無典型冠心病癥狀者臨床及影像學(xué)資料，探討多排螺旋CT冠狀動脈成像評價冠狀動脈病變與“ 國人十年缺血性心血管病風(fēng)險量表”[4]兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照“無癥狀成年人心血管病危險評估中國專家共識”建議標(biāo)準(zhǔn)[5]，采用“國人十年缺血性心血管病風(fēng)險量表”，計算患者缺血性腦?。↖schemic Cerebral Vascular Disease，ICVD）評分10年發(fā)病絕對危險值（%）；回顧性分析我院2016年8月至2017年5月506例行冠狀動脈CTA檢查患者臨床資料，根據(jù)風(fēng)險可能性分組：低度危險10年發(fā)生心血管事件可能性＜10%、中度危險10～20%、高度危險＞20%。在排除ICVD評分高危險組患者107例后，共399例列入研究對象，其中男性197例，女性202例，年齡36～69歲，平均（46.3±4.7）歲。入組患者臨床無典型穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定心絞痛及急性心肌梗塞癥狀，主訴僅為心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)疼痛等，靜息心電圖無心肌缺血或心肌梗塞表現(xiàn)，行冠狀動脈CTA，擬觀察冠狀動脈粥樣硬化的有無；所有患者臨床及影像資料完整，并填寫知情同意書，本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

本研究入組病例為：① 低、中度風(fēng)險組，受檢人群為臨床可疑冠心病，癥狀和檢查不明確者，擬判斷冠狀動脈粥樣硬化程度。② 確定無冠心病癥狀或無典型癥狀且靜息心電圖檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 造影劑過敏者；② 有心絞痛癥狀或有明確的心肌梗塞或急性冠脈綜合征病史、并采用內(nèi)科干預(yù)治療者；③ 有明確的冠狀動脈血運(yùn)重建治療史者（冠心病搭橋或支架等）；④ 具有慢性心臟病病史者（心肌病、肺心病、縮窄性心包炎等）；⑤ 其他原因如惡性腫瘤、肺栓塞、先天性心血管疾病所導(dǎo)致的心功能不全者；⑥ 中重度腎功能不全者；⑦ 缺血性腦卒中者；⑧ 靜息心電圖檢查ST段水平壓低≥1 mm。

1.2 掃描技術(shù)

應(yīng)用Philips Brilliance 256層螺旋CT，采用回顧性門控心臟掃描模式，掃描前嚴(yán)格訓(xùn)練患者呼吸。首先定位掃描，掃描范圍為胸廓入口至膈肌上，采用對比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)點(diǎn)設(shè)于降主動脈氣管分叉水平層面，閾值設(shè)為120 HU，達(dá)到閾值后延遲4 s開始掃描。采用歐力奇高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈留置針以4.0～4.5 mL/s的速率，注射非離子型碘對比劑碘伏醇（320 mgI/mL）60～70 mL，對比劑注射完畢后等速率追加注射生理鹽水40 mL。掃描參數(shù)：回顧性門控管電壓120 kV，管電流800～1000 mAs，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/圈，探測器0.625×128，螺距0.16，層厚0.90 mm，層間隔0.45 mm，矩陣512×512，視場150～180 mm。本組病例為回顧性分析總結(jié)，前期為保證檢查成功率，全部為回顧性門控掃描，目前我們在逐步篩選病例，進(jìn)行前門控掃描。

1.3 后處理方法

所有檢查者原始圖像傳至EBW后處理工作站。依據(jù)后門控技術(shù)選擇心動周期中圖像質(zhì)量最好的時相，進(jìn)行后處理。后處理技術(shù)包括冠狀動脈探針技術(shù)、最大密度投影、容積再現(xiàn)及曲面重建。

1.4 CTA圖像分析

參照美國心臟協(xié)會的冠狀動脈15段分段法。3名影像醫(yī)師對血管管腔直徑≥1.5 mm的節(jié)段進(jìn)行分析評價。斑塊定義為[6]：在軸位或曲面圖像上，血管內(nèi)隆起≥1 cm2，同時可以顯著區(qū)別于血管壁及血管周圍組織。將斑塊分為非鈣化斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊。管腔狹窄程度分為：＜50%狹窄、≥50%狹窄、正常，將≥50%的冠狀動脈狹窄稱為有臨床意義的病變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件，計算全部399例入組患者中總體斑塊檢出率、各類斑塊的檢出率以及≥50%狹窄的檢出率，并對比低風(fēng)險度組與中等風(fēng)險度組總體斑塊檢出率、各類斑塊以及≥50%狹窄的檢出率。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般臨床資料

入組患者的一般臨床資料，見表1。可見兩組患者的基本臨床資料統(tǒng)計無顯著差異。

2.2 不同風(fēng)險程度的斑塊檢出率

399例中男性197例，女性248例，低度風(fēng)險組325例，中度風(fēng)險組74例；正常者169例，占42.3%（169/399） （表2）。

表2 冠狀動脈斑塊情況（例）

230例檢出斑塊，檢出率為57.6%（230/399）；82例檢出≥50%粥樣硬化性狹窄，檢出率為20.6%（82/399）（表3）。

表3 低中風(fēng)險組斑塊及≥50%狹窄檢出率

低、中等風(fēng)險組斑塊的檢出率分別為55.4%（180/325）、67.6%（50/74），χ2=3.66，P＞0.05；低、中等風(fēng)險組≥50%狹窄病變的檢出率分別為20.9（68/325）、18.9%（14/74），χ2=0.15，P＞0.05；低、中等風(fēng)險度組非鈣化斑塊的檢出率分別為 18.8%（61/325）、25.7%（19/74），χ2=1.79，P＞0.05；低、中等風(fēng)險度組鈣化斑塊的檢出率分別為26.2%（85/325）、33.8%（25/74），χ2=1.76，P＞0.05；低、中等風(fēng)險度組混合斑塊的檢出率分別為10.5%（34/325）、8.1%（6/74），χ2=1.76，P＞0.05，χ2=1.76，P＞0.05（表 4）。

表1 ICVD低中度風(fēng)險組與相關(guān)臨床資料

表4 不同風(fēng)險組各型斑塊檢出率（%）

3 討論

心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，各種危險因素有疊加或協(xié)同作用，控制幾個危險因素比控制單個危險因素更有意義。自20世紀(jì)90年代中期，全球心血管疾病預(yù)防及控制專家基本都認(rèn)同“整體危險評估”理念，對處于不同危險度等級的患者應(yīng)該分別進(jìn)行不同力度的干預(yù)。

本研究表明無典型冠心病癥狀、靜息心電圖無心肌缺血表現(xiàn)，僅有心悸、胸悶、氣短等主訴的中低風(fēng)險度者，具有較高的冠狀動脈斑塊及冠狀動脈管腔狹窄的檢出率，其中斑塊檢出率約57.6%（230/399）；≥50%粥樣硬化性狹窄檢出率為20.6%（82/399）。安偉鋒等[7]報道年齡每增10歲，ICVD等慢性疾病患病率增加50%以上，本研究入組年齡平均在55歲左右，斑塊檢出率已超出50%，這提示我們在ICVD即其危險因素的預(yù)防及其控制中應(yīng)以中老年作為主要干預(yù)對象，這對于加強(qiáng)冠心病的一級預(yù)防的工作尤為重要。王瑞等[6]報道FRS低中危險組斑塊檢出率及狹窄≥50%的檢出率有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究ICVD評分中低風(fēng)險組檢出斑塊及管腔狹窄≥50%的檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與本研究入組大部分是低風(fēng)險組有關(guān)，雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，根據(jù)中風(fēng)險組檢出斑塊率達(dá)到67.6%，非鈣化斑塊檢出率25.7%，鈣化斑塊檢出率33.8%等幾組數(shù)值，中風(fēng)險組發(fā)生心血管疾病有高于低風(fēng)險組的趨勢。對于斑塊性質(zhì)在低中不同風(fēng)險組中的發(fā)病率無明顯差異，這與王瑞等[6]文獻(xiàn)報道相一致。

Framingham計分是公認(rèn)預(yù)測心血管風(fēng)險的方法，但是其預(yù)測的準(zhǔn)確性尚存在爭論[8-10]。有文獻(xiàn)報道因不同地區(qū)不同種族的危險因素并不完全相同，僅僅使用Framingham這些評分標(biāo)準(zhǔn)，很可能會出現(xiàn)過度治療或延誤治療，甚至危及生命[11]。2011年，中國心血管病預(yù)防指南[12]公布了早期判定個體10年ICVD發(fā)生危險的評估工具，該工具是針對我國國情及醫(yī)療衛(wèi)生資源制定，對我國心血管危險度評估工作意義重大。但有文獻(xiàn)報道現(xiàn)行國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險評估明顯低估年齡45歲男性冠心病發(fā)病風(fēng)險[13]。

無典型冠心病癥狀患者病情存在突然惡化，出現(xiàn)典型心絞痛及心肌梗死癥狀，亦有可能出現(xiàn)心率失常或心力衰竭，甚至突然猝死。因此早期篩選出此類患者，早期診斷，可為無典型冠心病的患者提供早期治療機(jī)會[14]。國內(nèi)外諸多研究顯示，急性冠脈綜合征等惡性冠狀動脈事件的發(fā)生極具隱匿性，不穩(wěn)定斑塊破裂是造成該類惡性事件發(fā)生極為重要的原因。冠狀動脈發(fā)生不穩(wěn)定斑塊但狹窄程度不足以在勞力或（和）靜息狀態(tài)下造成心肌缺血而引發(fā)典型冠心病癥狀，是該類患者未受到早期醫(yī)療關(guān)注的根本原因。

目前，冠狀動脈CTA廣泛應(yīng)用于臨床，256層螺旋CT轉(zhuǎn)速快，具有大范圍低劑量的超高分辨率的掃描技術(shù)，其EBW圖像后處理工作站是專為螺旋CT設(shè)計的，具有強(qiáng)大的處理冠狀動脈圖像的功能[15]，能得到更為清晰的冠狀動脈主干、分支影像，清晰顯示冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，對冠狀動脈血管管腔狹窄及判斷斑塊的性質(zhì)有重要的臨床價值，為臨床診治提供重要依據(jù)。有文獻(xiàn)報道冠狀動脈CTA對冠心病做出排除性診斷，對診斷冠狀動脈狹窄的敏感性、特異性分別達(dá)到86%～93%、86%～97%，有其他檢查無法比擬的高陰性預(yù)測值[16]，可作為診斷冠狀動脈病變的首選。冠狀動脈CTA對斑塊的診斷有重要的價值，如果能結(jié)合ICVD評分預(yù)測的危險因素進(jìn)行對照研究，將增加冠心病危險因素預(yù)測的準(zhǔn)確性[17]。

本研究局限性在于：樣本量不夠大，中風(fēng)險組入組病例數(shù)偏少，未來需要更多的樣本量來進(jìn)一步證實檢查結(jié)果；CCTA檢查尚未成為冠心病常規(guī)篩查手段，本研究入組病例主要來源于門診患者，存在入組偏倚?？傊?，ICVD評分等評估工具對個體患者來說不是理想的評估手段，256層螺旋CT更適用于個體患者的預(yù)測及臨床早期干預(yù)。256層螺旋CT對于斑塊的成分及類型，是否穩(wěn)定性斑塊，提供足夠的影像學(xué)的診斷價值。本研究的價值在于，無明確冠心病臨床表現(xiàn)，而僅有心悸、胸悶、氣短主訴的ICVD中低風(fēng)險度者廣泛存在于人群當(dāng)中，對其不典型冠心病癥狀的主訴應(yīng)予足夠的重視，而256層螺旋CT是檢出其冠狀動脈斑塊及狹窄以便積極進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的最有價值的手段。

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