齊力，王靜

1. 北京市垂楊柳醫(yī)院 物資管理部，北京 100021；2.北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 采購(gòu)處，北京 102218

引言

分級(jí)診療制度，即按照患者所患疾病的不同程度進(jìn)行分級(jí)，并將不同級(jí)別疾病的患者送至不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，從而促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效地進(jìn)行分工協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用，形成合理的就醫(yī)秩序[1]。也可理解為構(gòu)建包含不同級(jí)別不同類型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)且相互聯(lián)系的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立與之搭配且高效合理的就醫(yī)制度，以期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用[2]。其核心為：“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”。其流程圖，見圖1。

關(guān)于我國(guó)建立分級(jí)診療制度存在的問題以及可實(shí)行方案，目前已經(jīng)有許多學(xué)者進(jìn)行了研究和探索。如Yip等[1]提出通過優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程、開辟綠色通道、構(gòu)建異常問題處理機(jī)制、實(shí)施提醒服務(wù)等措施可以有效提高患者轉(zhuǎn)診滿意度。李睿[3]針對(duì)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間不同協(xié)作模式對(duì)連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的影響進(jìn)行了研究，指出在政府主導(dǎo)下構(gòu)建連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，建設(shè)信息共享平臺(tái)和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任制有利于推薦實(shí)現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。劉春富[4]指出我國(guó)目前面臨的大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中、患者過度扎堆三級(jí)大醫(yī)院等問題的起因是由于政策傾斜導(dǎo)致的衛(wèi)生資源配置不均衡以及患者擁有過度寬松的就醫(yī)選擇權(quán)。方少華[5]指出在中國(guó)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療應(yīng)由3個(gè)必要條件：組織路徑、動(dòng)力路徑和信心路徑，實(shí)施推行分級(jí)診療需要結(jié)合實(shí)際基礎(chǔ)與條件。李菲[6]指出在我國(guó)實(shí)行分級(jí)診療，必須促進(jìn)醫(yī)療資源“下沉”，建立合理的就診約束機(jī)制才能達(dá)到分級(jí)診療推行的目的。Wang等[7]從短期和長(zhǎng)期的角度分別考慮發(fā)展分級(jí)診療的措施，他們指出短期內(nèi)需建立合理有序的分級(jí)就診流程、監(jiān)督約束機(jī)制、激勵(lì)措施和詳細(xì)指標(biāo)；從長(zhǎng)期來看要重點(diǎn)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。李顯文[8]指出推行分級(jí)診療制度的關(guān)鍵是基層首診和轉(zhuǎn)診的有效實(shí)現(xiàn)，核心是群眾配合以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效分工合作。王虎峰等[9]對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用、患者就醫(yī)選擇等分級(jí)診療中存在的問題進(jìn)行探討，提出通過分階段的改革達(dá)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間橫向競(jìng)爭(zhēng)的格局。

圖1 分級(jí)診療流程圖

1 方法概述

1.1 調(diào)查問卷法

在作者所在的北京地區(qū)抽取樣本，調(diào)研對(duì)象為不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各級(jí)人員、患者、北京市居民。抽取樣品數(shù)量為500例，調(diào)查問卷為“北京市居民對(duì)分級(jí)診療制度認(rèn)知評(píng)價(jià)調(diào)查”，采取入戶、郵件、電話等方式開展問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及分級(jí)診療工作效率、醫(yī)生參與度、醫(yī)院參與度、患者參與度及滿意度、分級(jí)診療宣傳、互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)服務(wù)性、綜合評(píng)價(jià)等方面，通過真實(shí)有效的數(shù)據(jù)來分析目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療實(shí)施的具體現(xiàn)狀，并找到行之有效的解決方案。

1.2 訪談法

以作者所 在北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療各部門的參與者為基礎(chǔ)，調(diào)研對(duì)象為北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各級(jí)人員，包括院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、信息中心部門、來院就診患者等，通過訪談獲得訪談對(duì)象對(duì)分級(jí)診療制度的具體看法，對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診難點(diǎn)的建議及解決方案等，訪談對(duì)象樣本數(shù)為20人。以下為訪談的提綱，但具體訪談過程中會(huì)根據(jù)訪談對(duì)象，有所變化：① 本機(jī)構(gòu)與上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診制度簡(jiǎn)述；② 近幾年轉(zhuǎn)診工作進(jìn)展如何；③ 認(rèn)為轉(zhuǎn)診工作中有沒有什么值得改進(jìn)的地方；④ 認(rèn)為導(dǎo)致“三長(zhǎng)一短”（掛號(hào)、檢查、住院排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、診療時(shí)間短）問題的成因，及有效的解決措施；⑤ 如何分流患者到基層實(shí)現(xiàn)“基層首診”；⑥ 有沒有與其他醫(yī)療單位展開合作，機(jī)制如何。

2 存在的主要問題

目前分級(jí)診療制度的推行，仍然存在很多問題，通過總結(jié)調(diào)查問卷結(jié)果，思考與訪談?wù)哌M(jìn)行的對(duì)話，發(fā)現(xiàn)目前阻礙分級(jí)診療制度推行的原因主要集中在以下4個(gè)層面，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面、醫(yī)院層面、患者層面和政策層面。

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

訪談中，訪談對(duì)象中有18人（占比90%）都表示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力急需加強(qiáng)，內(nèi)容不僅僅是病床數(shù)量和醫(yī)師數(shù)量，還有醫(yī)療設(shè)備、資金、大醫(yī)院同行們的支持和經(jīng)驗(yàn)傳授。

調(diào)查問卷中“當(dāng)身體有所不適，首選醫(yī)院”為社區(qū)診所的人數(shù)為133人，占比26.6%；但對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任度中“非常相信”的人數(shù)只有31人，占首選社區(qū)診所人數(shù)的23.3%，占總?cè)藬?shù)的6.2%；問卷中“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題”的多選題中，普遍全部勾選（共396人全選，首選社區(qū)診所的133人全部勾選的有121人，占比90.9%），即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師數(shù)量、環(huán)境及服務(wù)態(tài)度均飽受詬病。從社區(qū)診所首選占比26.6%，社區(qū)醫(yī)生不認(rèn)可度達(dá)52.2%這些數(shù)據(jù)可以看出，被調(diào)查者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的水平和能力都不十分的信任。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象對(duì)基層服務(wù)的偏好及看法

2.2 醫(yī)院層面

訪談中，大多數(shù)訪談對(duì)象有19人（占比95%）都認(rèn)為目前“看病難、看病貴”的問題主要集中在大醫(yī)院，而基層這些問題出現(xiàn)的就很少。誠(chéng)然有基層服務(wù)能力不高的客觀原因，但也有醫(yī)院為了利益過度發(fā)展、過度滿足患者醫(yī)療需求的現(xiàn)實(shí)因素。大醫(yī)院的擴(kuò)張也導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者數(shù)量的進(jìn)一步減少。且目前大醫(yī)院間缺少功能定位，都試圖在樹立一種“綜合性醫(yī)院”的名聲而缺少與某些專業(yè)醫(yī)院展開有效合作。

調(diào)查問卷中患病后首選附近醫(yī)院及三甲醫(yī)院的人數(shù)為367人，占比73.4%。選擇醫(yī)院的原因中選“大醫(yī)院服務(wù)和水平能力都好”共346人，占首選醫(yī)院總?cè)藬?shù)（367人）的94.2%。還有兩個(gè)人分別寫了“具有高端設(shè)備”和“有些藥只有大醫(yī)院有”。選“大病進(jìn)大醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的僅有61人，均為首選社區(qū)診所的人，占比45.9%，占總數(shù)的12.2%。這顯示大醫(yī)院確實(shí)具有強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)，但也顯示很多患者為了方便不管大病小病通通都去大醫(yī)院就診。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象對(duì)大醫(yī)院的偏好及看法

2.3 患者層面

訪談中，很多受訪者（有17人，占比85%）都認(rèn)為患者并沒有大錯(cuò)。因?yàn)殡S著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在不斷的提高。假如基層不能給患者提供良好的就醫(yī)服務(wù)，患者肯定會(huì)去大醫(yī)院就診，即使醫(yī)療費(fèi)用上漲也在所不惜[10-11]。但是患者對(duì)于基層的偏見導(dǎo)致了一些常見病也去大醫(yī)院就診，這樣就造成了基層醫(yī)療資源的浪費(fèi)。他們都認(rèn)為，患者的就醫(yī)行為需要“引導(dǎo)”，需要給他們灌輸基層可以有效診治常見病并使之認(rèn)可基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。

調(diào)查問卷中患病首選社區(qū)診所的人（共133人）中在“如果按照規(guī)定應(yīng)該去社區(qū)診所，您愿意去嗎”的選項(xiàng)中，僅有31人選擇了“愿意”，有63人選擇“不愿意”，有39人選擇“不確定”。而患病首選醫(yī)院的人（共367人）在選擇這個(gè)選項(xiàng)時(shí)，僅僅19人表示“愿意”，21人表示“不確定”，剩下的人（共327人）全部選擇的是“不愿意”，占患病首選醫(yī)院人數(shù)比為89.1%，占總?cè)藬?shù)比65.4%。這顯示患者對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的不信任，以及對(duì)于政策強(qiáng)迫就醫(yī)選項(xiàng)的反感，歸根到底還是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平 不高以及患者就醫(yī)觀念僵化。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 被調(diào)查對(duì)象對(duì)基層首診態(tài)度

2.4 政策層面

訪談中，不少訪談對(duì)象（有16人，占比80%）表示目前缺少明確的轉(zhuǎn)診政策激勵(lì)和約束，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診難以有效實(shí)現(xiàn)。有的訪談對(duì)象表示醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有有效地起到分流患者就醫(yī)的杠桿作用。有的訪談對(duì)象表示媒體對(duì)分級(jí)診療的宣傳力度不夠大，這都影響著患者分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

總結(jié)歸納北京市分級(jí)診療推行中存在問題，包括分布在以下4方面：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件實(shí)力不足，且激勵(lì)考核機(jī)制不完善；大醫(yī)院的自身內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不完善；而患者則對(duì)分級(jí)診療不 了解，見表4。

總結(jié)上述內(nèi)容，做造成分級(jí)診療制度難以有效推廣原因魚骨圖，見圖2。

圖2 分級(jí)診療制度難以有效推廣原因魚骨圖

3 推進(jìn)分級(jí)診療制度開展的對(duì)策

本研究在結(jié)合調(diào)查問卷數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，分析了北京市分級(jí)診療現(xiàn)階段所面臨的問題。并在調(diào)查問卷中包括醫(yī)生和患者等在內(nèi)的醫(yī)療參與者提供的改進(jìn)意見基礎(chǔ)上，閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合作者自身思考，歸納推進(jìn)分級(jí)診療制度進(jìn)一步開展的對(duì)策。

3.1 建立完善的首診和轉(zhuǎn)診制度并嚴(yán)格實(shí)行

社區(qū)首診是指當(dāng)患者需要就診時(shí)，首先應(yīng)該在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，當(dāng)基層無法有效診治時(shí)，才可以轉(zhuǎn)診到上一級(jí)的就診制度[12]。雙向轉(zhuǎn)診是指基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)把難以有效診治的病人轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院接受診治，而當(dāng)患者進(jìn)入康復(fù)期之后就轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行后期治療的就診制度。2011年，北京市社區(qū)上轉(zhuǎn)患者后持證下轉(zhuǎn)的僅有5.20%，可見轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)效果并不好。

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)后就需要建立相應(yīng)的首診、轉(zhuǎn)診制度來配套。社區(qū)診所醫(yī)生對(duì)本社區(qū)患者病史及生活習(xí)慣相對(duì)了解，并可方便地探望患者以掌握恢復(fù)情況，有利于進(jìn)行首診；當(dāng)社區(qū)診所醫(yī)生不能進(jìn)行醫(yī)治時(shí)，患者必須持由社區(qū)醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診證明才可以到上一級(jí)醫(yī)院就診或住院治療；當(dāng)查明病因制定好治療方案后，可以在允許條件下轉(zhuǎn)到低一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，即雙向轉(zhuǎn)診。建立完善該制度后，醫(yī)生和醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行則有利于減輕上級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)，合理化利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率。雙向轉(zhuǎn)診流程示意圖， 見圖3。

表4 被調(diào)查者對(duì)分級(jí)診療了解程度及態(tài)度

3.2 建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

綜合我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀，我國(guó)也可進(jìn)行相關(guān)試探性的嘗試，如門診與住院分離、初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)私營(yíng)化、與康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)有效分工協(xié)作溝通等。并建立一個(gè)較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系節(jié)哀，具體見圖4，其核心是在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)等多部門協(xié)同作用下，保證醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)性和連續(xù)性，以不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“分工”而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間更好的“合作”，形成預(yù)防、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)的有 機(jī)聯(lián)系整體，讓患者在最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

圖3 雙向轉(zhuǎn)診流程示意圖

圖4 一個(gè)較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

4 總結(jié)與討論

北京全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架已經(jīng)形成，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到進(jìn)一步提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果正在顯現(xiàn)，分級(jí)診療制度的開展也取得了很明顯的成效。但是北京市分級(jí)診療制度依然存在著很多問題。作為民眾最簡(jiǎn)而易見的現(xiàn)象就是兩極分化嚴(yán)重，民眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)水平抱有疑慮，過于熱衷大醫(yī)院的診療水平，又對(duì)大醫(yī)院的高就診率造成的擁擠及服務(wù)效率低下不斷抱怨[13-16]。這種倒三角問題一直也在推動(dòng)著我國(guó)醫(yī)改的腳步。

本文總結(jié)了北京地區(qū)醫(yī)院在推行分級(jí)診療制度過程中遇到的所有問題，追根溯源地尋找原因，并有針對(duì)性地提出解決對(duì)策，以期推進(jìn)我市分級(jí)診療制度的進(jìn)一步開展。隨著我市深化分級(jí)診療制度的進(jìn)行，相信我市的分級(jí)診療制度會(huì)愈加完善，醫(yī)療衛(wèi)生體系整體效率及資源利用率會(huì)愈來愈高，逐漸地解決“看病難、看病貴”的問題。

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