高晨 吳一鳴 殷新光 徐樂榮

異物性食管穿孔是較少見的上消化道急癥之一，臨床容易漏診，不及時(shí)處理易導(dǎo)致周圍組織、器官損傷并造成嚴(yán)重后果。筆者近年來收治了診斷明確的異物性食管穿孔合并食管周圍組織及器官損傷患者5例，現(xiàn)對(duì)患者的臨床特點(diǎn)、診治措施及預(yù)后情況作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集嘉興市第一醫(yī)院2013年3月至2017年4月收治診斷明確的異物性食管穿孔合并周圍組織及器官損傷5例患者，均為男性；近期有誤食異物史，無精神疾病史，年齡56~74歲，平均63歲。就診至入院時(shí)間9h~7d。

1.2 臨床表現(xiàn)和輔助檢查 本組5例患者中3例合并縱隔膿腫者表現(xiàn)為吞咽時(shí)胸骨后疼痛，查體胸骨中段局部壓痛，入院檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白明顯增高，其中1例行異物取出術(shù)后感頸部脹痛。查體：顏面腫漲，頸部及胸前區(qū)皮膚可觸及捻發(fā)音。1例合并胸主動(dòng)脈損傷者表現(xiàn)為嘔鮮紅色血液伴黑便，頭暈、乏力。1例合并心包損傷者因心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛伴后背部放射痛就診。輔助檢查：5例患者均行頸、胸部CT檢查，3例示食管上段異物，其中2例合并縱隔膿腫，1例合并皮下及縱隔氣腫（圖1）。1例示食管中段異物并發(fā)胸主動(dòng)脈損傷（圖2）。1例示食管下段異物并發(fā)心臟損傷（圖3）。其中1例血肌鈣蛋白增高，出現(xiàn)急性心包填塞癥狀，心電圖檢查示ST段抬高，心臟超聲示心包大量積液。有3例患者行內(nèi)鏡檢查，鏡下可見異物一端刺入食管壁。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 3例縱隔損傷患者行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有異物刺入食管壁，即行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，術(shù)后予禁食、放置胃管、抗感染、抑酸護(hù)胃及營(yíng)養(yǎng)支持等治療1周后出院，出院后電話隨訪，無明顯不適等癥狀。1例魚刺刺穿食管下段致心包、心肌損傷患者，因誤食異物后9h由外院轉(zhuǎn)入我院，行心包穿刺術(shù)抽出血液20ml后癥狀未見緩解，即在全麻下行急診開胸探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一長(zhǎng)3cm魚刺刺穿心包損傷心肌引起出血（圖4），予以心包異物取出術(shù)，術(shù)后抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃和支持等治療后痊愈出院，回訪患者無其它并發(fā)癥。1例食管穿孔并發(fā)上消化道出血考慮異物損傷發(fā)生胸主動(dòng)脈-食管瘺，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治后出現(xiàn)上消化道大出血而死亡。

2 討論

異物性食管穿孔是食管異物的嚴(yán)重并發(fā)癥。有報(bào)道食管異物并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括年齡、異物形狀、就診時(shí)間及嵌頓部位[1]。引起嚴(yán)重并發(fā)癥的異物多為不規(guī)則或尖銳異物，最常見為魚刺、棗核等高危異物。本組中4例誤食魚刺，1例誤食棗核，常因患者誤食異物后強(qiáng)行吞咽飯團(tuán)、反嘔等錯(cuò)誤方法致異物尖端刺破食管管壁損傷周圍組織和器官導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。食管的生理狹窄是異物容易嵌頓的部位，以第一、二狹窄處最常見，5例患者中3例食管穿孔發(fā)生在第一狹窄處，1例在第二狹窄處，1例在食管下端。

圖1 食管穿孔并發(fā)皮下及縱膈氣腫（白色箭頭所指處為縱隔及皮下氣腫）

圖2 食管穿孔并發(fā)遲發(fā)性胸主動(dòng)脈損傷（箭頭所指高密度影為魚骨）

圖3 食管穿孔并發(fā)心包損傷（白色箭頭所指高密度影為魚骨）

圖4 食管下段魚刺（食管下段取出的魚刺）

異物性食管穿孔及其并發(fā)癥的診斷應(yīng)根據(jù)異物吞服史、臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像及內(nèi)鏡檢查可作出診斷。X線、CT和內(nèi)鏡檢查在異物性食管穿孔及其并發(fā)癥的診斷和治療中有重要的價(jià)值。X線檢查可發(fā)現(xiàn)異物，但陽性率不高。頸、胸部CT檢查較為常用，可明確顯示異物的位置和大小及損傷周圍組織、器官的程度、位置等[2]，若異物與大血管關(guān)系緊密時(shí)可行CTA檢查，可較準(zhǔn)確的顯示異物與血管的位置關(guān)系，明確血管壁是否完整，為治療方法的選擇提供依據(jù)。內(nèi)鏡檢查是病因診斷的重要手段，但對(duì)異物性食管穿孔的患者，除非用于治療目的，一般不建議應(yīng)用。本組5例患者均作食管及頸胸部CT檢查能明確診斷，其中3例并發(fā)縱隔感染、氣腫，考慮由異物刺穿食管壁所致即行內(nèi)鏡檢查并予以異物取出。

食管異物穿孔可致嚴(yán)重并發(fā)癥，如縱隔膿氣腫、食管周圍炎及大血管損傷等，如不及時(shí)診斷治療，可危及生命。本組3例患者合并縱隔感染，給予內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，病情好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)食管異物穿孔引起的縱隔感染，一旦確診食管異物存在，應(yīng)根據(jù)異物穿孔的大小及損傷程度的不同，結(jié)合患者的全身情況選擇合適的方法盡早取出，以有利于損傷組織的愈合。食管異物穿孔合并大血管及周圍重要臟器損傷為嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率高，需引起高度重視。本組有1例并發(fā)心包、心肌損傷患者，就診時(shí)以心肌梗死與心包填塞癥狀為主要表現(xiàn)，而且病情發(fā)展較快，術(shù)前未能明確診斷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有一魚刺穿過食管損傷心包、心肌。所以在臨床工作中，詳細(xì)的病史詢問是發(fā)現(xiàn)病因的一個(gè)重要手段，當(dāng)危及生命的癥狀出現(xiàn)后，需果斷及時(shí)處理。另1例并發(fā)胸主動(dòng)脈損傷患者，初診時(shí)發(fā)現(xiàn)食管異物，但患者不配合治療。1周后，出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀再診時(shí)，CT檢查示胸主動(dòng)脈-食管瘺，因上消化道大出血而死亡。臨床上對(duì)食管異物的患者，早期可能癥狀不嚴(yán)重，但異物在食管停留時(shí)間越長(zhǎng)，病情變化越復(fù)雜，因而要及時(shí)處理并嚴(yán)密觀察病情變化，尤其要注意Chiair三聯(lián)征的出現(xiàn)，即胸骨后疼痛，信號(hào)性動(dòng)脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血。對(duì)于誤食異物4~10d后出現(xiàn)少量嘔血者，應(yīng)高度警惕大動(dòng)脈破裂出血的可能，如不及時(shí)診治，患者在短時(shí)間內(nèi)可能再次出現(xiàn)致命性大出血[3]。有報(bào)道因食管異物引起的大動(dòng)脈出血者行保守治療后在院期間病死率為60%，最終全部死亡，而積極手術(shù)治療者在院期間病死率為40%[4]，因此手術(shù)治療尤為重要。

回顧本組5例異物性食管穿孔并發(fā)周圍組織和器官損傷的診治分析，臨床上遇到誤食異物的患者就診時(shí)應(yīng)注意：（1）關(guān)注就診患者年齡及精神狀態(tài)，詳細(xì)詢問患者病史，特別是近期的飲食史，以明確可能的異物種類。（2）對(duì)于患者明顯的胸骨后疼痛，嘔血等臨床癥狀，除考慮臨床常見病因外，因結(jié)合病史還需要考慮食管異物穿孔并發(fā)損傷重要器官的可能。（3）頸胸部CT檢查是安全有效的診斷方法應(yīng)作為首選，對(duì)生命體征平穩(wěn)的患者內(nèi)鏡檢查是明確病因的手段應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，X線檢查陽性率不高。（4）食管異物一旦確診，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況，及時(shí)行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，將異物取出，可有效緩解癥狀，避免并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。而對(duì)于診斷明確的食管穿孔并發(fā)重要器官損傷的患者，特別是合并致死性并發(fā)癥，應(yīng)積極采取綜合治療措施，早期積極行外科手術(shù)治療。（5）在日常工作中，要積極開展科普宣傳，良好的飲食習(xí)慣與誤吞異物后正確及時(shí)的處理方法是防止異物性食管穿孔及其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。

3 參考文獻(xiàn)

[1]Norton SE,De Souza B,Marsh D,et al.Vacuum-assisted closure(VAC Therapy)and the risk of fluid loss in acute trauma[J].Ann Plast Surg,2006,56(2)：119-121.

[2]余得志,邱建新,劉業(yè)海,等.頸側(cè)切開在頸段食管異物取出中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45(6)：486-490.

[3]胡鵬,李友忠,汪芹,等.食管異物致穿孔并發(fā)致死性大出血治療的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(9)：597-600.

[4]Sia KJ,Ashok GD,Ahmad FM,et al.Aorto-oesophagel fistula and aortic pseudoaneurysm caused by a swallowed fish bone[J].Hong Kong Med J,2013,19(6)：542-544.