李磊 嚴柯 徐俏 俞盛輝

股靜脈是常用的中心靜脈穿刺入徑之一。臨床上常采用能夠增加股靜脈橫截面積（cross-sectional area，CSA）的方法提高穿刺置管成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，例如反式Trendelenburg體位（RT體位）、Valsalva動作、腹股溝加壓和擠壓肝臟等[1-3]。其中對于全麻患者，RT體位是臨床醫(yī)師常使用的方法之一。最近研究發(fā)現(xiàn)，對于全麻機械通氣患者，應(yīng)用呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure，PEEP）同樣能夠增加股靜脈 CSA[4]。但是，PEEP和RT體位所導(dǎo)致的股靜脈CSA增加程度是否存在差異，以及聯(lián)合應(yīng)用該兩種方法是否能夠獲得更大的股靜脈CSA，目前均尚不清楚。因此，筆者通過超聲技術(shù)測量股靜脈CSA，旨在觀察 RT體位（頭高20°）聯(lián)合PEEP 10 cmH2O對全麻機械通氣患者股靜脈CSA的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年9至12月我院擇期全麻患者40例，均接受甲狀腺手術(shù)。其中男17例，女23例，年齡31~59（40.2±7.6）歲，身高 153~178（162.3±9.2）cm；體重44~82（60.2±10.7）kg；ASAⅠ或Ⅱ級，BMI＜30kg/m2。排除標準：氣胸和肺大皰、阻塞性肺疾病、骨盆外傷史、腹股溝手術(shù)或外傷史、嚴重心血管疾病史、下肢靜脈畸形、近期股靜脈穿刺置管史的患者。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食、禁飲8h。入手術(shù)室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)測，麻醉誘導(dǎo)前靜脈快速輸注乳酸鈉林格液500ml。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼 4μg/kg、丙泊酚 2.5mg/kg、順式阿曲庫銨2mg/kg，氣管插管后接麻醉機行機械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率 12 次/min，吸呼比 1∶2）。氣管插管后5min，患者先后于 PEEP 0cmH2O（P0）、RT 體位（T20）、PEEP 10cmH2O（P10）和 RT體位聯(lián)合 PEEP 10cmH2O（P10+T20）的方案下接受股靜脈超聲檢查，4個方案的順序通過軟件隨機排序產(chǎn)生，每次更換方案5min后在固定位置獲取右側(cè)股靜脈超聲圖像（美國索諾聲公司）。

1.3 觀察指標 患者氣管插管完成后，雙下肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭于短軸方向垂直置于腹股溝韌帶中點下方2cm處（超聲深度4cm），探頭以最小壓力接觸皮膚防止血管受壓，于呼吸周期中股靜脈最大面積時測量股靜脈CSA，所有超聲圖像采集由同一位醫(yī)師操作進行[4]，同時記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），時間點均為每次更換方案后5min；當MAP較誘導(dǎo)前降低30%時，給予麻黃堿5mg；當HR低于45次/min時，予阿托品0.5mg，并記錄藥物使用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，不同方案間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者的右側(cè)股靜脈超聲圖像均清晰可見。各組患者股靜脈CSA之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=28.942，P＜0.01）。與P0組相比，T20組、P10組和T20+P10組患者的股靜脈CSA顯著增加（t=7.565、5.161、8.489，均P＜0.01）；與P10組相比，T20組患者CSA顯著增加（t=2.405，P＜0.05）；與 P10組相比，T20+P10組患者 CSA進一步增加（t=3.329，P＜0.001）；而 T20+P10組與 T20組相比，股靜脈CSA無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.924，P＞0.05）。各組患者HR無明顯改變（F=0.882，P＞0.05），所有患者均未給予阿托品；各組患者MAP之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.216，P＞0.05）；雖然所有患者均未給予麻黃堿，但是P10組和T20+P10組患者患者的MAP較P0組降低5.2%和6.6%。見表1。

表1 不同方案對CSA和血流動力學(xué)的影響

3 討論

為了提高股靜脈穿刺置管的成功率，臨床醫(yī)生常采用RT體位進行穿刺操作。研究表明，RT體位通過將右心房抬高至超過股靜脈平面從而使股靜脈CSA增加46.1%~64.3%[2]。最近研究表明，平臥位時PEEP 10cmH2O能夠使股靜脈CSA增加47.6%[4]，其機制是氣道加壓后肺組織擴張，肺泡內(nèi)壓力和胸腔內(nèi)壓力增加，減少外周血液回流從而導(dǎo)致靜脈血管擴張[5]。該兩種方法的優(yōu)勢是，均可以應(yīng)用于全麻機械通氣的患者。本研究顯示，單獨應(yīng)用一種方法時，RT體位相比PEEP 10cmH2O能更顯著的增加股靜脈CSA。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在PEEP 10cmH2O基礎(chǔ)上聯(lián)合RT體位可進一步使CSA增加；而在RT體位基礎(chǔ)上聯(lián)合PEEP 10cmH2O卻對股靜脈CSA無明顯影響。上述結(jié)果提示，RT體位在增加股靜脈CSA的效果上比PEEP 10cmH2O更為有效，在RT體位下聯(lián)合10cmH2O的PEEP并不能進一步增加股靜脈CSA。然而，相比RT體位，全麻機械通氣狀態(tài)下應(yīng)用PEEP使操作者具有更好的可控性和可量化性。并且，PEEP的使用還可降低股靜脈穿刺時氣體栓塞的風(fēng)險[7]。故應(yīng)用PEEP仍然是易化股靜脈穿刺操作的一個可選方法之一。

PEEP的施加使得胸腔內(nèi)壓力增高進而導(dǎo)致回心血量的減少和肺的牽張反射，表現(xiàn)為HR減慢和血壓下降。本研究中，雖然所有患者均無需使用阿托品或麻黃堿，但是10cmH2O的PEEP以及聯(lián)合了RT體位后仍使得MAP分別下降5.2%和6.6%。由于本研究僅觀察了10cmH2O的PEEP，進一步增加PEEP壓力可能進一步影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。因此，對于本身存在嚴重心肺疾患的患者，應(yīng)用PEEP時需謹慎[6]。

本研究均為無重要臟器疾患的患者，對于危重癥患者，PEEP的應(yīng)用需要進一步進行可行性評估；此外，本研究未評估股靜脈穿刺置管的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率；以上是本研究的主要不足之處。

綜上所述，RT體位在增加股靜脈CSA的效果上比PEEP 10cmH2O更為有效，在RT體位下聯(lián)合10cmH2O的PEEP并不能進一步增加股靜脈CSA。

4 參考文獻

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