李哲明 武理國 王慶豐

脛骨骨折是人體常見骨折，目前髓內(nèi)釘固定仍是其治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的髓內(nèi)釘技術(shù)為經(jīng)髕下入路置入髓內(nèi)釘，雖然其具備微創(chuàng)、操作簡單、固定牢固、骨折愈合率高等優(yōu)點，但其應(yīng)用過程中仍存在諸多不足之處：（1）術(shù)中需極度屈曲膝關(guān)節(jié)，骨折復(fù)位及維持復(fù)位困難；（2）術(shù)中C型臂X線機透視困難，輻射暴露較多；（3）術(shù)后常出現(xiàn)膝前痛等。為克服上述不足，有學(xué)者提出經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折，雖然與傳統(tǒng)經(jīng)髕下入路相比有其優(yōu)勢，但是目前國內(nèi)相關(guān)研究仍較少。因此，本研究采用經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折，觀察其臨床療效，并與經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療作比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年1月本院收治的經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療（觀察組）和經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療（對照組）的單側(cè)閉合性脛骨骨折患者各50例。觀察組男31例，女19例；年齡30~65（40.22±4.32）歲；受傷原因：墜落傷5例，摔傷19例，車禍傷21例，其他5例；左側(cè)19例，右側(cè)31例。對照組男25例，女 25 例；年齡 28~70（45.62±5.12）歲；受傷原因：墜落傷6例，摔傷21例，車禍傷19例，其他4例；左側(cè)22例，右側(cè)28例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者單側(cè)脛骨骨折診斷明確并有髓內(nèi)釘固定指征；（2）所有患者受傷前膝關(guān)節(jié)功能良好；（3）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀者；（2）術(shù)前膝關(guān)節(jié)外傷、類風(fēng)濕等因素引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀者；（3）開放性骨折患者。

1.2 治療方法 所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，采用TRIGEN META鎖定型脛骨交鎖髓內(nèi)釘（美國Smith＆Nephew 公司）。觀察組屈曲膝關(guān)節(jié) 15°~30°，髕骨上極2橫指取3cm縱行切口，銳性分離股四頭肌至髕上囊，切開關(guān)節(jié)囊，經(jīng)髕骨下方插入操作套筒，插入套筒時可將髕骨向內(nèi)推至半脫位，以利于套筒沿股骨滑車溝進(jìn)入脛骨平臺“安全區(qū)域”。經(jīng)套筒穿入螺紋導(dǎo)針行開口定位，正側(cè)位C型臂X線機透視確認(rèn)進(jìn)針點（正位一般在脛骨外側(cè)棘內(nèi)側(cè)，側(cè)位鄰近關(guān)節(jié)面前方），沿螺紋導(dǎo)針對脛骨近端行開口擴髓，復(fù)位骨折，如復(fù)位不滿意可輔助阻擋釘、點式復(fù)位鉗、小鋼板等，經(jīng)套筒插入球形導(dǎo)絲，讓導(dǎo)絲通過骨折端進(jìn)入脛骨遠(yuǎn)端軟骨下骨部位，經(jīng)套筒沿導(dǎo)絲擴髓至比預(yù)測髓內(nèi)釘大1.5mm，測定評估髓內(nèi)釘長度，插入髓內(nèi)釘，電磁發(fā)生儀器導(dǎo)航置釘系統(tǒng)（Sureshot Distal Targeting System）輔助下置入2~3枚遠(yuǎn)端鎖釘，回敲髓內(nèi)釘加壓骨折端，在近端瞄準(zhǔn)裝置引導(dǎo)下置入2~3枚近端鎖釘，擰入釘尾螺帽，用0.9%氯化鈉溶液沖洗后，縫合切口。對照組患肢屈曲致小腿和手術(shù)臺面呈垂直的狀態(tài)，在髕骨下極與脛骨結(jié)節(jié)之間作一長約5cm左右的縱形切口，從中部縱形切開髕韌帶并向兩側(cè)牽開，暴露進(jìn)針點（脛骨結(jié)節(jié)上緣，髕腱止點上方，平臺下1cm處），開口，復(fù)位骨折后，插入球頭導(dǎo)針，后續(xù)操作與經(jīng)髕上入路相同。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24h，疼痛好轉(zhuǎn)后即可在床上主動膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線，出院后定期隨訪，隨訪時間12~18個月。根據(jù)骨愈合情況作相應(yīng)負(fù)重行走計劃。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨愈合時間、臨床療效及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。臨床療效依據(jù)膝關(guān)節(jié)（hospital for special surgery，HSS）評分及Lysholm評分[3-4]。依照數(shù)字疼痛分級表對膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行分級。0分：無痛；1~3分：輕度疼痛；4~6分：中度疼痛；7~10分：重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療參數(shù)比較 與對照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間較短，膝關(guān)節(jié)HSS評分和Lysholm評分較高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后住院時間和骨愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較 與對照組比較，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度較輕，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.191，P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者臨床治療參數(shù)比較

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較（例）

3 討論

脛骨骨折在全身骨折中約占13.7%。髓內(nèi)釘固定仍是其治療的金標(biāo)準(zhǔn)。采用髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折不僅能減少骨折斷端周圍軟組織剝離，而且能有效防止骨折端周圍軟組織血供受損，具有創(chuàng)傷小、簡單易行、固定效果好、患肢恢復(fù)速度快、允許早期功能鍛煉等優(yōu)勢[5]。傳統(tǒng)經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘技術(shù)雖有諸多優(yōu)勢，但也存在術(shù)中骨折復(fù)位困難、術(shù)中術(shù)者輻射暴露較多、術(shù)后患者膝前痛發(fā)生率高等諸多不足。而經(jīng)髕上入路可有效克服上述不足。它由Tornetta等[6]提出并最早應(yīng)用。因其予半伸膝位操作，放松了髕腱對骨折端的牽拉影響，術(shù)中骨折易于復(fù)位并維持，同時半伸膝位操作也利于控制旋轉(zhuǎn)，更好地恢復(fù)脛骨力線，特別適用于脛骨上段骨折，脛骨多段骨折，或原已存在屈曲受限的髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折（如髖關(guān)節(jié)退行性變或融合、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎）或不能屈膝或屈髖（如髖關(guān)節(jié)后脫位、同側(cè)股骨骨折）；其次半伸膝位操作，術(shù)中透視時因不需維持復(fù)位，可以有效減少術(shù)者的輻射暴露，進(jìn)而縮短手術(shù)時間。本研究中觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于對照組，充分說明髕上入路具有上述優(yōu)勢。曾月東等[7]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛概率相對較高，約34.6%，并且預(yù)后不良，會對臨床治療效果產(chǎn)生很大的影響。Ryan等[8]認(rèn)為經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定后膝前痛的產(chǎn)生主要與置釘過程中髕韌帶有關(guān)。而髕上入路因不會對髕韌帶的完整程度產(chǎn)生影響，并且不會干擾和破壞髕韌帶，因而術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率相對低于經(jīng)髕下入路[9]。本研究顯示觀察組膝關(guān)節(jié)疼痛程度、HSS評分、Lysholm評分顯著優(yōu)于對照組，跟上述結(jié)論一致。髕上入路因其需通過膝關(guān)節(jié)腔，手術(shù)醫(yī)師一直擔(dān)心以下問題：（1）術(shù)中會對膝關(guān)節(jié)軟骨、交叉韌帶、半月板等重要膝關(guān)節(jié)組織造成損傷；（2）游離骨屑滯留關(guān)節(jié)腔；（3）術(shù)后膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生纖維強直等相關(guān)并發(fā)癥；（4）發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染等[9]。Gelbke等[10]通過研究髕上入路時膝關(guān)節(jié)軟骨所受壓力后認(rèn)為該手術(shù)入路不足以引起軟骨損傷。付備剛等[11]通過Meta分析認(rèn)為因經(jīng)髕上入路軟組織激惹較髕下入路小，感染率更低。而筆者認(rèn)為術(shù)中注意以下操作上述風(fēng)險是可以控制的：（1）建立切口后，先用食指探試膝關(guān)節(jié)腔，如夾指，則說明關(guān)節(jié)腔間隙較小，則術(shù)中做適當(dāng)髕旁支持帶松解，務(wù)必做到操作套筒能順利進(jìn)入；（2）隨后的置釘操作必須做到在套筒保護(hù)下進(jìn)行；（3）正側(cè)位X線透視做到進(jìn)針點準(zhǔn)確后再行開口及擴髓操作，不盲目操作；（4）術(shù)后用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔。本研究顯示觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評分、Lysholm評分顯著優(yōu)于對照組，與Gelbke等[10]、付備剛等[11]報道結(jié)論一致，充分證明了筆者的觀點。

綜上所述，經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折能有效彌補傳統(tǒng)髕下入路髓內(nèi)釘固定的臨床應(yīng)用缺陷，有效避免術(shù)中對髕韌帶造成損傷，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛狀況，術(shù)中閉合復(fù)位固定更加容易，有效減少術(shù)者的輻射暴露，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床療效滿意。但隨診期間筆者未對患者行MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查，研究中也未對軟骨損傷、感染等相關(guān)并發(fā)癥作對照研究，僅從膝關(guān)節(jié)評分及膝關(guān)節(jié)疼痛等級數(shù)據(jù)中得出相關(guān)推論，尚存不足，有待進(jìn)一步研究。

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