趙嫻 康仙慧 趙婷婷 應(yīng)鵬

全身麻醉氣管插管時(shí)容易發(fā)生心血管反應(yīng)，臨床上常用阿片類(lèi)藥物適當(dāng)控制該反應(yīng)，以減少不良反應(yīng)。由于老年患者心血管調(diào)節(jié)能力差，丙泊酚誘導(dǎo)易發(fā)生心腦血管意外，而依托咪酯是一種短效的、非巴比妥類(lèi)靜脈麻醉藥，起效快，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，主要用于年老體弱或合并心血管疾病患者的全麻誘導(dǎo)，相對(duì)于丙泊酚具有一定的優(yōu)越性[1]，特別適合于老年患者和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者的麻醉。目前，瑞芬太尼起效快，劑量-時(shí)間相關(guān)半衰期恒定，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，但對(duì)瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)效應(yīng)室濃度的研究較少，筆者對(duì)瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯抑制老年患者氣管插管心血管反應(yīng)的半數(shù)有效劑量（ED50）進(jìn)行研究，旨在為老年患者（尤其合并高血壓的老年患者）瑞芬太尼的應(yīng)用提供參考劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇樹(shù)蘭（杭州）醫(yī)院2015年12月至2016年12月擬氣管插管全身麻醉下行婦科擇期手術(shù)的老年患者60例，其中卵巢囊腫32例，子宮肌瘤4例，子宮脫垂24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲，BMI在正常范圍±20%，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙，MallampattiⅢ級(jí)及以上者。退出標(biāo)準(zhǔn)為誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)困難插管、嚴(yán)重過(guò)敏等。根據(jù)患者術(shù)前血壓情況配對(duì)分組，30例術(shù)前明確診斷為高血壓的患者為觀察組，30例術(shù)前非高血壓的患者作為對(duì)照組。兩組患者年齡、體重、身高、心率（HR）等一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但基礎(chǔ)血壓比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉與監(jiān)測(cè) 觀察組術(shù)中抗高血壓藥服用至于手術(shù)日早晨。麻醉前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg、咪達(dá)唑侖5mg。入手術(shù)室后應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)通用公司HEAITHCARE 型號(hào)：B650）監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、HR及脈搏血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。建立上肢靜脈通路，局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量有創(chuàng)血壓。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉（美國(guó)OHMEDA公司Aspire麻醉機(jī)）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，20mg/10ml）0.3mg/kg，意識(shí)消失后接肌松監(jiān)測(cè)儀（TOF．Watch SX，荷蘭Organon公司）監(jiān)測(cè)左手拇內(nèi)收肌肌顫搐。定標(biāo)后，靜脈注射羅庫(kù)溴銨（浙江仙居制藥股份有限公司，50mg/5ml）0.6mg/kg。當(dāng)四個(gè)成串刺激（TOF）值（即第四個(gè)肌顫搐/第一個(gè)肌顫搐值）≤5%時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師使用電子視頻喉鏡（中國(guó)天津麥迪安醫(yī)用電子科技公司）經(jīng)口下明視氣管插管，確診氣管導(dǎo)管位置后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：氧流量 1L/min，潮氣量（Vt）8ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比 1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）35～40mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚（美國(guó)費(fèi)森尤斯卡比要有限公司，0.5g/50ml）4～8mg/（kg·h）復(fù)合七氟烷濃度（中國(guó)上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，120ml）1.5%～2.5%,手術(shù)結(jié)束前約半小時(shí)靜脈注射芬太尼（中國(guó)人福醫(yī)藥，0.1mg/ml）0.02mg/kg,采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Aspect公司A2000型）使麻醉深度維持在BIS值45～55，觀察麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)情況。

靜脈注射依托咪酯后用思路高靶控輸注泵（TCI-Ⅲ型）靜脈輸注瑞芬太尼（中國(guó)人福醫(yī)藥，1mg/支），采用Minto藥代動(dòng)力學(xué)模型，瑞芬太尼初始效應(yīng)室濃度（Ce）為3ng/ml[2]。采用序貫法測(cè)定瑞芬太尼氣管插管反應(yīng)的ED50，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及參考文獻(xiàn)[2-3]，第l例患者初始劑量為3ng/ml，若發(fā)生氣管插管心血管反應(yīng)，則下一例患者采用高一級(jí)濃度；反之，采用低一級(jí)濃度，濃度梯度為設(shè)定為0.2ng/ml，以出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的前一例患者納入試驗(yàn)。氣管插管反應(yīng)陽(yáng)性的定義為：插管后3min內(nèi)收縮壓（SBP）升高≥20%基礎(chǔ)值。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 觀察并記錄患者基礎(chǔ)值（入手術(shù)室后平穩(wěn) 5min 兩次測(cè)量的均值）（T0）、插管前（T1）、插管后3min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）時(shí)的 SBP、舒張壓（DBP）及HR。

瑞芬太尼ED50數(shù)值計(jì)算：按ED50序貫法計(jì)算公式[4]算出瑞芬太尼抑制氣管插管誘發(fā)心血管反應(yīng)的ED50、標(biāo)準(zhǔn)誤和其95%CI的對(duì)數(shù)值。

lgED50=（Σnx）/（Σn）

SlgED50=d{Σ[p（1-p）/（n-1）]}1/2

ED50的 95%CI對(duì)數(shù)值 ［lgED50-1.96SlgED50，lgED50+1.96SlgED50］

其中x為瑞芬太尼效應(yīng)室濃度的對(duì)數(shù)值，d為相鄰劑量對(duì)數(shù)值的差值，n為該濃度下的老年患者例數(shù)，P為抑制心血管反應(yīng)的有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。采用序貫法公式計(jì)算瑞芬太尼抑制氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的ED50及其95%CI。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者瑞芬太尼ED50、95%CI計(jì)算 高血壓組瑞芬太尼 ED50=3.56，95%CI：3.37～3.74。見(jiàn)表 2。

表2 高血壓組瑞芬太尼ED50及其95%CI的計(jì)算

2.2 非高血壓患者瑞芬太尼ED50、95%CI計(jì)算 瑞芬太尼 ED50=3.02，其 95%CI：2.87～3.17，見(jiàn)表 3。

表3 高血壓組瑞芬太尼ED50、95%CI計(jì)算

2.3 兩組間瑞芬太尼使用劑量比較 高血壓組患者瑞芬太尼使用劑量為（3.41±0.29）ng/ml，非高血壓組為（3.21±0.28）ng/ml，高血壓組高于非高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

序貫法又稱(chēng)上下法，是一種簡(jiǎn)便、快速、粗略測(cè)定ED50的經(jīng)典方法，其測(cè)定的EC50結(jié)果可信，和傳統(tǒng)的Bliss法相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ED50位于藥物劑量－效應(yīng)反應(yīng)曲線的中點(diǎn)，能敏感的反應(yīng)藥物效能變化，并可減少研究對(duì)象，具有簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)。此法由Dixon首創(chuàng)，特點(diǎn)是將受試動(dòng)物逐只地序貫進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，根據(jù)前一只的反應(yīng)，決定后一只的采用劑量，可大量節(jié)省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)。臨床上許多藥物的效應(yīng)以ED95表達(dá)，但是臨床麻醉中ED50意義更大。高血壓是老年患者的一種較為常見(jiàn)的疾病，本研究使用序貫法研究瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯時(shí)抑制老年患者（尤其高血壓患者）氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的ED50，為指導(dǎo)臨床用藥提供數(shù)據(jù)參考。

瑞芬太尼是新合成的u型阿片受體激動(dòng)劑，具有輕度類(lèi)迷走興奮作用即心率減慢及抑制應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效迅速、消除快，時(shí)-量相關(guān)半衰期恒定，停藥后5~10min可以蘇醒，且靜脈應(yīng)用無(wú)蓄積，是一種較為理想的全麻誘導(dǎo)藥物[5]，尤其適用于短小手術(shù)。隨著年齡增加，老年人肝臟合成白蛋白的功能減弱，藥物與蛋白的結(jié)合減少，鎮(zhèn)痛藥物的劑量減小，探討老年患者瑞芬太尼靜脈誘導(dǎo)的有效濃度，對(duì)老年患者的臨床實(shí)際應(yīng)用有重要的參考意義。高血壓是老年患者的一種常見(jiàn)的疾病，維持誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定也是臨床的關(guān)注要點(diǎn)。依托咪酯在常規(guī)劑量下對(duì)心肌收縮力、外周壓力感受器及外周血管均無(wú)明顯影響，對(duì)交感神經(jīng)活性及血壓無(wú)明顯抑制作用，誘導(dǎo)時(shí)可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉的誘導(dǎo)，尤其是合并有高血壓疾病的老年患者。

本研究瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)[2]，Ce定為3ng/ml。復(fù)合依托咪酯時(shí)，非高血壓老年患者瑞芬太尼EC50為3.02ng/ml，有效控制氣管插管反應(yīng)，使BP和HR更加平穏。對(duì)于高血壓老年患者，復(fù)合依托咪酯時(shí)瑞芬太尼抑制氣管插管心血管反應(yīng)的ED50為3.56ng/ml，需要更大劑量瑞芬太尼才能有效抑制氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可以有效抑制老年患者氣管插管引起的心血管反應(yīng)，且對(duì)于合并有高血壓的老年患者，誘導(dǎo)所需瑞芬太尼的劑量更大。

本文的不足之處在于，所有患者均為女性，因不能確定性別對(duì)其在臨床的應(yīng)用中是否會(huì)產(chǎn)生影響，需要進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，復(fù)合依托咪酯時(shí)瑞芬太尼抑制老年高血壓患者氣管插管心血管反應(yīng)的ED50為3.56（95%CI：3.37～3.74）ng/ml，高于非高血壓組患者。

4 參考文獻(xiàn)

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