李煥國 崔鳳 楊勇 瞿華 鐘琦 邱煥 杜亮

隨著低劑量CT（low dose computed tomographic，LDCT）在胸部檢查中的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率日益增加。根據(jù)CT圖像上肺結(jié)節(jié)的不同表現(xiàn)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性。目前針對肺結(jié)節(jié)的管理已有多個指南[1-4]，均是通過肺結(jié)節(jié)在CT圖像上的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行良惡性的評估以及管理，而目前對于肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)評價主要依靠放射科診斷醫(yī)生的主觀判斷。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，不同閱片者對于實(shí)性結(jié)節(jié)的評估具有較高的一致性，而對于亞實(shí)性結(jié)節(jié)的分類及臨床處理策略存在較大差異[5-6]。在這些研究中，閱片者來自不同的工作地點(diǎn)，且為10年以上（10～30年）高年資醫(yī)生，并未分析10年以下以及不同工作場所對結(jié)節(jié)分類及管理的影響情況。因此本研究通過不同醫(yī)院的不同級別放射診斷醫(yī)生對同一組亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，以進(jìn)一步分析影響閱片者間一致性的因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2016年1月至2017年1月在我院確診為腺癌的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)患者49例，共49個結(jié)節(jié)，年齡 38~86（55.57±11.67）歲，其中男 14 例，年齡40~86（55.93±12.09）歲，女 35 例，年齡 38~74（55.63±11.16）歲。

1.2 檢查方法 檢測前去除患者身上金屬物品，防止金屬偽影，并指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練。采用Philips 256iCT、SIEMENS 16 排 CT（SOMATOM Perspective）進(jìn)行肺部掃描，掃描范圍從肺尖到肺底。掃描參數(shù)：（1）Philips 256iCT：機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27s/r，探測器128×0.625mm，管電壓120kV，自動管電流，層厚5mm，螺距1.0，重建層厚1.5mm，重建層間距 1.5mm，肺窗窗寬 1 500，窗位-549；（2）SIEMENS 16 排 CT：機(jī)架轉(zhuǎn)速 0.35s/r，探測器 16×0.75mm，管電壓120kV，自動管電流，層厚5mm，螺距1.0，重建層厚1.5mm，重建層間距1.5mm，肺窗窗寬1 500，窗位-549；掃描矩陣 512×512。

1.3 圖像分析與處理 將所選取的患者進(jìn)行隨機(jī)編號，將層厚為1.5mm的肺窗影像（DICOM格式）導(dǎo)入相應(yīng)的編號內(nèi)，在新的編號中濾掉患者的所有個人信息以及原有的報告，所有圖像均可以調(diào)節(jié)窗寬窗位。共有3家醫(yī)院8位閱片者，包括A單位6位（高級職稱A1、A2，分別為 20 年、16 年工作經(jīng)驗(yàn)；中級職稱：A3、A4，均為9年工作經(jīng)驗(yàn)；初級職稱：A5、A6，5年、3年工作經(jīng)驗(yàn)各1位）、B與C單位各1位（工作經(jīng)驗(yàn)為10年，記為B1、C1）。所有閱片者需要完成的內(nèi)容包括：判斷結(jié)節(jié)的類型（實(shí)性、部分實(shí)性、純磨玻璃）、測量大小[大小=（長徑+短徑）/2，包括整個結(jié)節(jié)的大小、部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分大小，精確到mm]，所有閱片者獨(dú)立完成閱片，并在1個月后再次進(jìn)行閱片，并記錄上述內(nèi)容。

亞實(shí)性結(jié)節(jié)的定義：是指不能完全掩蓋其內(nèi)走行的血管、支氣管影的直徑介于0.3~3.0cm的圓形或不規(guī)則形狀密度影，包括純磨玻璃密度結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)[7]。

依據(jù)影像學(xué)結(jié)果，結(jié)節(jié)的下一步臨床處理分為2種：CT隨訪（純磨玻璃影結(jié)節(jié)、實(shí)性成分＜5mm的亞實(shí)性結(jié)節(jié)及≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)）和臨床干預(yù)（實(shí)性成分≥5mm的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，＞8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)）[6]。閱片者中至少有一位與其它閱片者意見不一樣，即為分歧結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R統(tǒng)計(jì)軟件的Kappa檢驗(yàn)，其中Multirater Fleiss Kappa檢驗(yàn)用于分析閱片者之間的一致性，Cohen Kappa檢驗(yàn)用于分析閱片者自身的一致性，并計(jì)算95%可信區(qū)間（95%CI），閱片者之間的一致性均采用第一次閱片結(jié)果進(jìn)行比較分析；一致性評價原則：差（Kappa≤0.20），一般（Kappa=0.21～0.40），中度（Kappa=0.41～0.60），好（Kappa=0.61～0.80），非常好（Kappa=0.81～1.00）。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料兩組非參數(shù)配對檢驗(yàn)采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)，多組非參數(shù)配對檢驗(yàn)采用Friedman檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同閱片者內(nèi)部對肺結(jié)節(jié)臨床處理方法的一致性比較 閱片者A5的內(nèi)部一致性最低，屬于一般，其次為閱片者A2，一致性為中等，其余閱片者均為好，詳見表1。

2.2 不同閱片者之間對肺結(jié)節(jié)臨床處理方法的一致性比較 A單位高級、中級、初級職稱閱片者間的一致性逐漸降低，其中高級職稱、中級職稱組間的臨床處理方法均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而初級職稱組間的臨床處理方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；因A5閱片者的內(nèi)部一致性一般，故在評價A單位所有閱片者之間的一致性時未參與，其余A1~4、A6間的臨床處理方法均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；ABC 3個單位同年資閱片者間均為中等，臨床處理方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表2。

表1 不同閱片者內(nèi)部對肺結(jié)節(jié)臨床處理方法的一致性比較

表2 不同閱片者間對肺結(jié)節(jié)臨床處理方法的一致性比較

2.3 不同閱片者內(nèi)部對肺結(jié)節(jié)分類的一致性比較 8位閱片者對49個肺結(jié)節(jié)的分類結(jié)果中，僅1位閱片者A5的內(nèi)部一致性為一般，其余7位閱片者的內(nèi)部一致性為好，詳見表3。

表3 不同閱片者內(nèi)部對肺結(jié)節(jié)分類的一致性比較

2.4 不同閱片者之間對肺結(jié)節(jié)分類的一致性比較 A單位高級、中級職稱各組間的結(jié)節(jié)分類均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），初級職稱者間的結(jié)節(jié)分類有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；去除閱片者A5的其余5位閱片者的一致性為中等，該5位閱片者的結(jié)節(jié)分類一致性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而前 4位（A1～4）閱片者的結(jié)節(jié)分類無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這是因?yàn)锳1與A6、A4與 A6間的結(jié)節(jié)分類均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；3個單位間的一致性為中度，其結(jié)節(jié)分類有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），詳見表4。

表4 不同閱片者間對肺結(jié)節(jié)分類的一致性比較。

2.5 臨床處理方法出現(xiàn)分歧結(jié)節(jié)的比較分析 通過對閱片者在臨床處理方法出現(xiàn)分歧結(jié)節(jié)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，同一單位不同年資閱片者間、不同單位的同年資閱片者間出現(xiàn)分歧的結(jié)節(jié)分類均為部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者，不同的是前者對分歧結(jié)節(jié)的分類一致性較好，后者對分歧結(jié)節(jié)的分類一致性較差，通過對部分實(shí)性結(jié)節(jié)的大小分析，對于實(shí)性大小的測量兩者的一致性均較差。在A單位相同年資的分歧結(jié)節(jié)均為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，對于實(shí)性部分的大小，兩位閱片者一致性較差，詳見表5。

3 討論

隨著LDCT檢查的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率日益增加，但對肺結(jié)節(jié)的管理在不同診斷醫(yī)生間存在差異。通過對不同閱片者的結(jié)果分析，49例結(jié)節(jié)的臨床處理的內(nèi)部一致性及不同閱片者間的一致性存在一定差異，所有閱片者的內(nèi)部一致性為0.385～0.791，A單位的閱片者 A1～4、A6 間的一致性為 0.492（95%CI：0.404～0.580），臨床處理方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，9年以上工作經(jīng)驗(yàn)的閱片者（A1～4）間的臨床處理方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；不同單位間同年資閱片者間有30.61%（15/49例）的分歧結(jié)節(jié)，其一致性屬于為中等（Kappa=0.5，95%CI：0.338～0.662），臨床處理方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。本研究臨床處理由結(jié)節(jié)的分類和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分的大小兩方面決定。通過臨床處理方法出現(xiàn)分歧的結(jié)節(jié)研究發(fā)現(xiàn)，不同閱片者間出現(xiàn)分歧的原因也存在差異，同單位不同年資閱片者間、同單位同年資閱片者間主要是部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分大小的測量為造成分歧的主要原因（Kappa=0.091，95%CI：-0.088～0.270），而不同單位相同年資間結(jié)節(jié)的分類、實(shí)性部分的測量一致性較差（Kappa=0.171，95%CI：-0.131 ～0.473；Kappa=-0.335，95%CI：-0.677～0.007）。

表5 臨床處理方法出現(xiàn)分歧結(jié)節(jié)的比較分析

對于結(jié)節(jié)的分類，不同閱片者間的一致性存在差異。研究發(fā)現(xiàn)，同單位8位閱片者在結(jié)節(jié)分類中一致性為 0.392～0.804（95%CI：0.540～0.721），其中 1 位閱片者的內(nèi)部一致性為一般，其余的內(nèi)部一致性為好；A單位的所有閱片者的一致性位于中等（Kappa=0.539，95%CI：0.556～0.722），這與 Ridge等[5]研究結(jié)果大致相同，為中等，這5位同單位不同年資閱片者對于結(jié)節(jié)的分類仍存在差異（χ2=10.95，P=0.009），造成差異可能的主要原因：（1）目前對于亞實(shí)性結(jié)節(jié)定義缺乏客觀的量化參考[5]，本研究將穿行其內(nèi)的血管、支氣管作為對比，若能觀察到這些結(jié)構(gòu)就定義為亞實(shí)性，但位于肺野外帶肺紋理較中內(nèi)帶稀疏、纖細(xì)，所以同樣的結(jié)節(jié)位于不同的肺野時，可能會出現(xiàn)不同分類結(jié)果；（2）低年資可能對結(jié)節(jié)的分類可能不夠準(zhǔn)確。本組研究中，A單位5位閱片者的分類結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因是低年資閱片者A6與A1、A4 2位相對高年資閱片者間存在差異，而A1~4 4位9年以上工作經(jīng)驗(yàn)閱片者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；（3）不同工作單位也可能會影響結(jié)節(jié)的分類。在本研究中，A單位中同年資的閱片者A3與A4間的一致性非常好，為0.676（95%CI：0.404～0.984），對結(jié)節(jié)的分類結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-1.414，P=0.157），而不同單位同年資閱片者間的一致性僅為中度水平，對結(jié)節(jié)的分類結(jié)果也存在差異（χ2=16.000，P=0.000），這可能與不同單位間平時診斷工作中采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)；盡管我們統(tǒng)一制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)自身的缺陷及閱片者長時間養(yǎng)成的診斷習(xí)慣，最終造成差異。此外，結(jié)節(jié)周圍正常肺組織的模糊度也可能會影響結(jié)節(jié)的分類[2,7]。

對結(jié)節(jié)臨床處理出現(xiàn)分歧的病例分析發(fā)現(xiàn)，該類結(jié)節(jié)主要是部分實(shí)性結(jié)節(jié)，無論是閱片者內(nèi)部還是不同閱片者間，尤其是同單位同年資閱片者均為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，盡管結(jié)節(jié)的分類相同，但是臨床處理方法卻不同，這是因?yàn)椴糠謱?shí)性大小的測量出現(xiàn)差異（Kappa＜0.2），而造成測量差異的主要原因可能是目前對于顯示部分實(shí)性結(jié)節(jié)的窗寬窗位沒有達(dá)成共識，F(xiàn)leischner學(xué)會建議在縱隔窗對部分實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行分析測量[6]，但是縱隔窗常規(guī)的設(shè)為400/40（窗寬/窗位），只有當(dāng)實(shí)性部分的CT值超過-160Hu時才會顯示，而在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)浸潤性成份的CT值大部分介于-261～-160 Hu[8]。Schohen等[9]與顧亞峰等[10]的分別應(yīng)用結(jié)節(jié)分析軟件對部分實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，-300Hu為顯示與測量實(shí)性部分的最佳閾值。在本研究中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的分析測量是在肺窗上進(jìn)行的，并且閱片者可以根據(jù)自己的需要調(diào)節(jié)窗寬窗位，這可能是造成臨床處理方法差異的主要原因。其次部分結(jié)節(jié)的實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，會對測量造成了一定地影響。

本研究存在局限性。第一，本研究樣本較小且僅對亞實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行了分析，可能會對結(jié)果造成偏倚。第二，本研究均采用低劑量掃描，這可能使得影像噪聲增加，信噪比降低，最終圖像質(zhì)量下降，對結(jié)節(jié)的分析造成影響；第三，本研究并沒有與病理結(jié)果進(jìn)行對比分析，僅對影響閱片者的診斷一致性的因素進(jìn)行了分析；第四，本研究沒有考慮其它因素對結(jié)節(jié)臨床處理方法的影響。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)的臨床處理方法、分類以及實(shí)性成分的測量在不同閱片者間存在一定的差異，年資、工作單位都可能會影響肺結(jié)節(jié)的分類、測量以及臨床處理策略，如何盡可能的消除閱片者的主觀因素的干擾，依然是當(dāng)前的一個難題，需要進(jìn)一步的研究探討。

4 參考文獻(xiàn)

[1]Bankier AA,MacMahon H,Goo JM,et al.Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT：A Statement from the Fleischner Society[J].Radiology,2017,285(2)：584-600.doi：10.1148/radiol.2017162894.

[2]Naidich DP,Bankier AA,MacMahon H,et al.Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT：AStatement from the Fleischner Society[J].Radiology,2013,266(1)：304-317.doi：10.1148/radiol.12120628.

[3]Manos D,Seely JM,Taylor J,et al.The Lung Reporting and Data System(LU-RADS)：a proposal for computed tomography screening[J].Canadian Association of Radiologists journal,2014,65(2)：121-134.doi：10.1016/j.carj.2014.03.004.

[4]Lung-RADS Assessment Categories.Version 1.0.American College ofRadiology.Lung CTScreening Reporting and Data System(Lung-RADS)Web site.http：//www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LungRADS.Published April28,2014.Accessed September 15,2014.

[5]Ridge CA,Yildirim A,Boiselle PM,et al.Differentiating between Subsolid and Solid Pulmonary Nodules at CT：Inter-and Intraobserver Agreement between Experienced Thoracic Radiologists[J].Radiology,2016,278(3)：888-896.doi：10.1148/radiol.2015150714.

[6]van RielSJ,Sánchez CI,Bankier AA,et al.Observer Variability for Classification of Pulmonary Nodules on Low-Dose CT Images and Its Effect on Nodule Management[J].Radiology,2015,277(3)：863-71.doi：10.1148/radiol.2015142700.

[7]Hansell DM,Bankier AA,MacMahon H,et al.Fleischner Society：glossary of terms for thoracic imaging.Radiology,2008,246(3)：697-722.doi：10.1148/radiol.2462070712.

[8]Lee KH,Goo JM,Park SJ,et al.Correlationbetween the size of the solid component onthin-section CT and the invasive componenton pathology in small lung adenocarcinomasmanifesting as ground-glass nodules[J].J ThoracOncol,2014,9(1)：74-82.doi：10.1097/JTO.0000000000000019.

[9]Schohen ET,Jacobs C,van Ginneken B,et al.Detection andquantification of the solid component in pulmonary subsolidnodules by semiautomatic segmentation[J].Eur Radiol,2015,25(2)：488-496.doi：10.1007/s00330-014-3427-z.

[10]顧亞峰,李瓊,范麗,等.不同窗寬窗位下肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)及其實(shí)性成分大小對病理等級的預(yù)測價值[J].中華放射學(xué)雜志,2017,51(7)：484-488.doi：10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2017.07.002.