王婳 許兆軍 蔡挺 劉鵬 陳培服 潘建能

隨著科技的進(jìn)步和交通的發(fā)展，腦外傷逐漸成為成人患者死亡的首要原因，重型顱腦損傷患者的病死率可高達(dá)21%~60%[1]。引起腦外傷的原因可分為閉合性和開(kāi)放性兩大類，多由于嚴(yán)重車禍、高處墜落傷或暴力所致。重型顱腦損傷患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷性或失血性休克時(shí)，全身血流量急劇下降，腎臟是較易受到損傷的器官之一，輕則造成急性腎損傷（AKI），嚴(yán)重者可致急性腎衰竭(ARF)，與患者的預(yù)后密切相關(guān)[2]。重癥超聲檢查作為評(píng)估腎血流的一種無(wú)創(chuàng)方法，臨床上廣泛應(yīng)用。腎血管阻力指數(shù)（RRI）的測(cè)定具有操作簡(jiǎn)便、床旁實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察等特點(diǎn)，不僅可評(píng)定腎血流的灌注情況，亦可對(duì)腎血流進(jìn)行半定量的評(píng)分[3]。本研究回顧重型顱腦損傷患者連續(xù)1周RRI水平，以揭示其動(dòng)態(tài)變化及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2016年3月至2017年1月我院ICU收治的重型顱腦損傷患者55例，其中手術(shù)組患者28例，主要診斷為小腦出血5例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8例，顱內(nèi)血腫9例。非手術(shù)組患者27例，主要診斷為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，顱內(nèi)多發(fā)血腫7例，腦干出血6例，彌漫性軸索損傷5例，其中8例患者合并腦疝。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，所有患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷時(shí)間在6h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18周歲；（2）妊娠；（3）嚴(yán)重慢性腎功能衰竭或診斷明確的腎后性因素導(dǎo)致腎功能衰竭；（4）急性腎臟腫瘤術(shù)后及腎移植術(shù)后患者；（5）腎動(dòng)脈狹窄；（6）嚴(yán)重肥胖無(wú)法行床旁腎臟血管多普勒檢查。

1.3 方法 分別記錄兩組患者性別、年齡、診斷、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、APACHEⅡ評(píng)分。使用床旁監(jiān)護(hù)儀（Philips，荷蘭，IntelliVue MP40）監(jiān)測(cè)患者生命體征。連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者入ICU第1周雙側(cè)RRI，記錄同期生命體征、血肌酐、尿素氮、尿酸、尿量等指標(biāo)，觀察并比較兩組患者生存率的差異。

采用彩色多普勒床旁超聲診斷儀（Philips，CX50），腹部超聲探頭型號(hào)C5-1，頻率2~5MHz。測(cè)量由同一位熟練掌握超聲技術(shù)的重癥醫(yī)師進(jìn)行。測(cè)量過(guò)程中遵循的一定的參數(shù)要求[4]：使用凸陣探頭，從后外側(cè)掃查獲取腎臟冠狀切面來(lái)定位腎內(nèi)血管，在多普勒模式下測(cè)定腎血流速度，取樣容積為2mm，采用最小的脈沖重復(fù)頻率，最低的壁濾波水平，同時(shí)調(diào)節(jié)增益降低背景噪聲。

RRI的計(jì)算公式：阻力指數(shù)=（收縮期峰流速-舒張期峰流速）/收縮期峰流速。患者取側(cè)臥位，意識(shí)障礙者在平靜呼吸或機(jī)械通氣條件下，取連續(xù)且頻譜形態(tài)相似、顯示良好的動(dòng)脈波形，至少連續(xù)3個(gè)以上，分別選取腎臟葉間動(dòng)脈的近段、中段及遠(yuǎn)段，每段進(jìn)行3次測(cè)量，共獲得9個(gè)數(shù)據(jù)，取平均值，作為單側(cè)RRI。對(duì)側(cè)亦按上述方法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。繪制Kaplan-Meier生存曲線，log rank檢驗(yàn)比較生存率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料及腎功能指標(biāo)的比較 兩組患者性別、收縮壓、平均動(dòng)脈壓、脈壓、呼吸、心率、尿酸、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），僅在年齡、舒張壓、尿素氮、尿量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），兩組患者血肌酐比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但平均值尚在正常范圍，見(jiàn)表1。兩組患者的RRI與年齡、肌酐、尿素氮、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，與舒張壓、尿量呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本資料及腎功能指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者RRI比較 雙側(cè)、左側(cè)、右側(cè)RRI平均值手術(shù)組患者分別為 0.606±0.038、0.607±0.043、0.606±0.044，非手術(shù)組患者分別為 0.664±0.049、0.666±0.057、0.657±0.054。兩組患者RRI在雙側(cè)和左、右側(cè)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者1周RRI的動(dòng)態(tài)比較 非手術(shù)組患者第1天的RRI明顯升高，且在第6天達(dá)到高峰，此后呈下降趨勢(shì)。兩組患者第1~3天的雙側(cè)RRI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），第4天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第5~7天比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見(jiàn)表 3。

表2 不同生理指標(biāo)與RRI的相關(guān)性

表3 重型顱腦損傷患者1周的雙側(cè)RRI平均值

2.4 兩組患者生存率的比較 手術(shù)組患者的平均生存時(shí)間（27.89±17.42）d，非手術(shù)組為（19.48±10.20）d。手術(shù)組的生存時(shí)間高于非手術(shù)組，非手術(shù)組的生存時(shí)間多短于30d，而手術(shù)組患者的生存從30d后開(kāi)始逐漸趨于穩(wěn)定，部分患者生存時(shí)間超過(guò)60d，詳見(jiàn)圖1。比較兩組患者7、14、30、60d的生存率，發(fā)現(xiàn)兩者7d和14d生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），30d和60d的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

圖1 手術(shù)組和非手術(shù)組的生存曲線

表4 兩組患者生存率的比較（%）

3 討論

RRI能反映腎血管床的阻力狀態(tài)，通過(guò)多普勒超聲波形計(jì)算分析獲得。研究顯示，腎小球前血管阻力下降與腎小球后血管（出球動(dòng)脈、管周毛細(xì)血管、腎靜脈）阻力升高均可使RRI升高。而腎血管阻力主要由腎小球后血管組成，因此RRI升高可提示腎血管阻力升高[5]。重型顱腦損傷患者，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克，機(jī)體首先滿足心腦血管系統(tǒng)的血液供應(yīng)，腎臟的血流急劇下降，造成腎血管的反射性痙攣，腎血管阻力明顯升高，臨床上表現(xiàn)為少尿，血肌酐、尿素氮升高，這往往需要24h甚至更長(zhǎng)的時(shí)間[6-7]。如何在臨床癥狀出現(xiàn)及血化驗(yàn)指標(biāo)升高前，發(fā)現(xiàn)患者急性腎損傷的存在，進(jìn)行早期干預(yù)是本項(xiàng)研究的目的。

本研究的55例重型顱腦損傷患者，手術(shù)組和非手術(shù)組患者的基本資料（除年齡）、入科時(shí)疾病的嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）、性別、生命體征（除舒張壓）及尿酸的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但年齡、舒張壓、尿素氮、血肌酐、尿量的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。周永昌等[8]研究發(fā)現(xiàn)，正常成人RRI與性別、年齡、左右側(cè)腎無(wú)相關(guān)性，盡管隨年齡的增長(zhǎng)，腎動(dòng)脈內(nèi)徑有所增寬，但RRI變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故年齡因素對(duì)RRI的本身影響不大，但非手術(shù)組患者由于顱內(nèi)病變嚴(yán)重，高齡對(duì)腎缺血的耐受性差，進(jìn)而在入科時(shí)即表現(xiàn)為RRI明顯升高。舒張壓是心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，手術(shù)組舒張壓較非手術(shù)組高5mmHg，而RRI更低，提示手術(shù)組患者的液體灌注更充足，因此在收縮壓不變，舒張壓提高時(shí)，亦能改善腎灌注。由表1可見(jiàn)兩組患者的血肌酐尚在正常范圍，尿量明顯增多，但非手術(shù)組患者的RRI，無(wú)論是左右側(cè)還是雙側(cè)，均明顯升高，提示RRI的升高先于血肌酐的變化，早期行床旁RRI監(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)AKI患者的存在。

對(duì)兩組患者進(jìn)行連續(xù)1周的RRI監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)組患者的RRI從入科第1天開(kāi)始升高，一直持續(xù)到第7天，前4d的RRI較手術(shù)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與陳九軍等[9]對(duì)重癥感染患者AKI時(shí)的RRI研究結(jié)果相似。將AKI患者以及非AKI患者第1天的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)患者的血肌酐數(shù)值及腎臟橫徑、長(zhǎng)徑、實(shí)質(zhì)厚度均在正常范圍內(nèi)，AKI患者組的RRI已顯著高于非AKI患者組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且這種升高持續(xù)至入院第5天。我們的研究發(fā)現(xiàn)從第5天開(kāi)始，兩組患者的RRI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)榻?jīng)過(guò)ICU醫(yī)生前期的液體復(fù)蘇，大多數(shù)的患者進(jìn)入液體的正平衡狀態(tài)，腎臟的有效灌注逐步改善，如沒(méi)有并發(fā)癥的出現(xiàn)，意識(shí)改善的患者逐漸步入康復(fù)期。

回顧兩組患者的生存時(shí)間，得出手術(shù)組患者的平均生存時(shí)間在27d左右，較非手術(shù)組長(zhǎng)8天，進(jìn)一步比較兩組生存率的指標(biāo)，30d和60d生存率有差異。生存時(shí)間的延長(zhǎng)與重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，有著密不可分的關(guān)系，在生存曲線上同樣可以看出，生存時(shí)間超過(guò)30d的患者，其長(zhǎng)期生存率明顯提高。重型顱腦損傷患者死亡早期可能由于原發(fā)性腦病或顱高壓所致，后期主要死于肺部感染和ARF。而ARF是致命的并發(fā)癥，病死率達(dá)5%[10]。顱腦損傷患者并發(fā)ARF的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜：（1）腎前性因素考慮重型顱腦損傷患者，常合并嚴(yán)重多發(fā)傷，失血性休克導(dǎo)致低血容量狀態(tài)，腎有效灌注不足，長(zhǎng)時(shí)期低灌注導(dǎo)致ARF。（2）重型顱腦損傷后刺激下丘腦分泌過(guò)量的抗利尿激素和促腎上腺皮質(zhì)激素，前者可以直接影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），后者通過(guò)釋放大量?jī)翰璺影?，引起腎血管收縮，腎小管上皮細(xì)胞壞死，GFR下降，最終造成ARF。（3）腎毒性藥物的影響：包括甘露醇改變血漿滲透壓導(dǎo)致腎血管收縮，引起少尿；抗生素如糖肽類萬(wàn)古霉素等，可造成腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫、腎小管不同程度受損，進(jìn)而導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎，GFR下降，血肌酐升高；（4）其他因素，如腦缺氧、繼發(fā)性癲癇及四肢的重度擠壓傷等，均可導(dǎo)致代謝產(chǎn)物肌紅蛋白和肌酸激酶增高，堵塞腎小管，引起AKI，嚴(yán)重者可導(dǎo)致ARF。

由此可見(jiàn)，對(duì)于重型顱腦損傷患者，入科第1天即開(kāi)始監(jiān)測(cè)RRI，并動(dòng)態(tài)觀察其變化，可以早期發(fā)現(xiàn)AKI患者的存在。同時(shí)，本研究亦發(fā)現(xiàn)RRI升高的患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床上，早期進(jìn)行干預(yù)，如進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇、積極的開(kāi)顱及微創(chuàng)介入手術(shù)或減少腎毒性藥物的使用，都有可能改善患者的預(yù)后。但由于本研究患者病例數(shù)不多，時(shí)間較短，尚需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證結(jié)論。

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