招曉俊

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣西 南寧 530007）

臨床實習(xí)是實習(xí)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”邁進的一個重要階段，對怎樣培養(yǎng)臨床實習(xí)醫(yī)生將所學(xué)理論知識與臨床實際相結(jié)合并擁有臨床技能操作能力和疾病診斷的思路是醫(yī)學(xué)教育中的一個重要組成部分[1]。心血管內(nèi)科是一門病種復(fù)雜，專業(yè)性強，知識面廣，病情進展迅速，診療進展快的學(xué)科，實習(xí)生在有限的轉(zhuǎn)科時間內(nèi)掌握心內(nèi)科多發(fā)病、常見病的診療這對帶教老師和學(xué)生本身就是一種考驗。所以選取有效的帶教模式至關(guān)重要，PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體，以“問題”為中心的教學(xué)模式，他打破了以填鴨式教學(xué)為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式，對實習(xí)學(xué)生實行實踐性和針對性的教學(xué)，能夠提高學(xué)生在臨床實踐中的操作能力和培養(yǎng)學(xué)生臨床診療疾病的思路。自1969 年由美國教授Barrows創(chuàng)立[2]以來已在國外醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛的應(yīng)用。本研究將PBL教學(xué)法用于心內(nèi)科的臨床帶教中旨在探討PBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科實習(xí)生教學(xué)中的實踐效果及體會。現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2016年6月在我院心內(nèi)科實習(xí)轉(zhuǎn)科的學(xué)生70人作為研究對象。其中男生32人，女生38人，平均年齡在（21.32±1.15）歲。隨機分為兩組：實驗組35人采用PBL教學(xué)法進行臨床學(xué)習(xí)，對照組35人采用以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)帶教模式進行臨床教學(xué)。兩組學(xué)生均由獲得職稱為主管醫(yī)師的人員進行帶教。兩組學(xué)生的年齡、性別、身體素質(zhì)的差異P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用常規(guī)模式進行臨床教學(xué)，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱中心血管部分內(nèi)容，給學(xué)生布置作業(yè)，查房時以帶教老師為主進行對病人的詢問和查體，過程中由帶教老師向?qū)W生講解疾病的病因、病機、臨床癥狀以及診療過程，學(xué)生們以聽為主。實驗組則采用PBL教學(xué)法進行臨床帶教，具體實施步驟（1）帶教老師要選擇心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病病例，比如高血壓，急慢性心肌梗死，心絞痛，心力衰竭等，提前一周發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生對這些病進行相關(guān)的了解。（2）過程中帶教老師可以給學(xué)生指出學(xué)習(xí)中的難點和重點，并適當(dāng)提出問題：比如心力衰竭的分級，該病的診斷依據(jù)，都有哪些器官容易受累及等。（3）鼓勵學(xué)生去查閱相關(guān)書籍和上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，或在科室查閱相關(guān)病例，詢問患者情況，要求學(xué)生在學(xué)習(xí)中解決問題和提出新問題，同時要求帶教老師也準(zhǔn)備好相關(guān)資料，以備小組進行討論。（4）查房時可以以實習(xí)生為主體進行對患者的詢問和體征檢查，帶教老師給與適時的補充，做好相關(guān)的查房記錄，要求每次查房完畢每人書寫一份病例，由帶教老師進行批閱。（5）組織小組討論，以學(xué)生為中心提出問題，并進行小組討論，鼓勵學(xué)生積極發(fā)言，談?wù)撟约旱挠^點，帶教老師要不斷的對學(xué)生進行引導(dǎo)、適時提問，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，啟發(fā)學(xué)生理論與實際相結(jié)合，找出問題的最佳答案。（6）帶教老師對討論結(jié)果進行歸納總結(jié)，并對難點進行透徹分析，使學(xué)生進一步加深對知識的理解和掌握[3-4]。

1.3 評價方法

分別對兩組心內(nèi)科實習(xí)的學(xué)生進行出科時考核，包括兩種形式：閉卷考試和調(diào)查問卷。閉卷考試的內(nèi)容包括：理論知識40分、實踐操作40分、書寫病歷20分；調(diào)查問卷主要從激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高團隊協(xié)作能力、課堂氣氛的活躍度、提高臨床思維推理能力等方面進行調(diào)查，采用5級評分法：5分非常滿意，4分滿意，3分一般滿意，2分不滿意，1分很不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較用t值進行檢驗，P＜0.01有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

實驗組實習(xí)生出科時閉卷考試成績：理論知識、實踐操作、病歷書寫等成績均高于對照組，P＜0.01差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義；實驗組對調(diào)查問卷的各項內(nèi)容的評價滿意度均高于對照組，P＜0.01差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。見下表。

表1 兩組相關(guān)理論知識、實踐操作、病例書寫考核成績比較（±s）

表1 兩組相關(guān)理論知識、實踐操作、病例書寫考核成績比較（±s）

組別 例數(shù) 理論知識 實踐操作 病例書寫實驗組 35 34.73±4.86 36.13±3.07 16.73±2.35對照組 35 26.23±6.17 22.24±5.62 10.04±2.13 t值 6.40 12.83 12.48 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組出科時調(diào)查問卷的相關(guān)內(nèi)容滿意度進行對比（±s）

表2 兩組出科時調(diào)查問卷的相關(guān)內(nèi)容滿意度進行對比（±s）

內(nèi)容 實驗組 對照組 t值 P值教學(xué)興趣 4.13±0.56 2.57±0.75 9.86 ＜0.01提高自主學(xué)習(xí)能力 4.21±0.43 2.33±0.36 19.83 ＜0.01提高團隊協(xié)作能力 4.42±0.27 2.09±0.47 25.43 ＜0.01課堂氣氛活躍度 4.56±0.43 2.43±0.68 15.66 ＜0.01提高臨床思維推理能力 4.05±0.52 2.28±0.49 13.31 ＜0.01

3.討論

心內(nèi)科是一門專業(yè)性強、病情復(fù)雜、實踐性強的學(xué)科[5]，臨床突發(fā)事件和高危重癥較多，特別是心電圖的學(xué)習(xí)和血流循環(huán)的途徑等知識涉及面較廣，內(nèi)容比較抽象，不容易理解。很多心內(nèi)科實習(xí)生因為轉(zhuǎn)科時間有限，學(xué)生們很難利用如此短的時間全面的學(xué)習(xí)并理解心內(nèi)科疾病。因此找到一種行之有效的帶教方法很重要。傳統(tǒng)的帶教模式以授課為主，突出老師在教學(xué)中的地位，利用老師將知識點和臨床經(jīng)驗傳授給學(xué)生，學(xué)生的學(xué)習(xí)缺乏主動性，學(xué)習(xí)較枯燥，學(xué)生缺乏探索知識的欲望。PBL教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組討論的形式展開教學(xué)，在帶教老師的指導(dǎo)下共同對問題展開探討和研究[6-7]。此種教學(xué)方法更加突出學(xué)生的主體地位，鼓勵學(xué)生通過查閱病例、書籍以及上網(wǎng)搜索等尋找問題答案，能夠充分發(fā)揮實習(xí)學(xué)生的主觀能動性，提高其獨立探索并解決問題的能力。同時，此教學(xué)方法采用小組討論的教學(xué)形式，不但避免了個人解決問題的局限性，還能促進學(xué)生之間的相互交流，提高了學(xué)習(xí)效率，更增強了團隊協(xié)作意識，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

本研究中實驗組無論是在成績考核（其內(nèi)容包括：基礎(chǔ)理論知識、實踐技能操作、病歷書寫）等方面的成績，還是在調(diào)查問卷中所涉及的激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高團隊協(xié)作能力、課堂氣氛的活躍度、提高臨床思維推理能力等方面的滿意度均高于對照組。且P＜0.01有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。PBL教學(xué)對這幾項能力的提高和以往的研究成果也是相符的[8]

PBL教學(xué)雖然存在很大的教學(xué)優(yōu)勢，但是其臨床帶教中也存在一定的問題需要解決。首先PBL教學(xué)對帶教老師的要求更高了，需要老師精心準(zhǔn)備教學(xué)病例，要有豐富的臨床知識和教學(xué)經(jīng)驗，了解學(xué)科的發(fā)展前沿，擁有極強的溝通能力，工作熱情能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。目前，由于工作的壓力巨大，帶教老師大部分很難全面做到上述幾點。另外，由于臨床實習(xí)生水平有限又缺乏行醫(yī)資質(zhì)，很多患者并不愿意配合學(xué)生的醫(yī)療行為，尤其在當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系比較緊張的環(huán)境下，實習(xí)醫(yī)生的實踐學(xué)習(xí)更加困難，導(dǎo)致了實習(xí)醫(yī)生操作各種儀器的機會減少，臨床親身參與診療的幾率大大降低，所以就更加需要學(xué)生有堅持不懈的精神、良好的服務(wù)、飽滿的熱情去給自己創(chuàng)造機會，加上帶教老師與患者的溝通，以便得到患者的理解，達到學(xué)習(xí)的目的。

PBL教學(xué)在我國仍處于嘗試階段，通過在我心血管內(nèi)科臨床帶教中的實驗，深刻體會到雖然該教學(xué)方法存在明顯的教學(xué)優(yōu)勢，但在實際的臨床帶教內(nèi)容、方法和手段的運用上還存在很多問題，需要我們結(jié)合自身的教學(xué)環(huán)境不斷地進行改良，隨著醫(yī)療教學(xué)的改革，PBL教學(xué)會得到更多的肯定和推廣，它在提高實習(xí)醫(yī)生臨床水平，綜合能力的同時，還促進了帶教老師和學(xué)生的共同學(xué)習(xí)，豐富了帶教老師的教學(xué)經(jīng)驗和提高了老師的臨床工作水平。能夠培養(yǎng)出更全面更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

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