馮曉飛余霄龐清江*

（1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波315211；2.寧波市第二醫(yī)院骨科中心，寧波315010）

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上用于治療股骨頸骨折最常用的方法，其臨床效果滿意，術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死和骨折不愈合的趨勢已明顯減少[1-4]，但部分患者術(shù)后出現(xiàn)股骨頸短縮的現(xiàn)象[5]。目前國內(nèi)外對于股骨頸短縮的發(fā)生、臨床表現(xiàn)以及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)的研究較少。本研究回顧性分析采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的110例股骨頸骨折患者的臨床資料，旨在探討股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生、臨床表現(xiàn)、影響因素以及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床與影像學(xué)確診為股骨頸骨折；②單側(cè)股骨頸骨折；③不伴有其他部位損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②合并其他部位骨折或創(chuàng)傷者；③術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效者。

1.2 臨床資料

選擇2012年1月至2015年12月采用空心釘內(nèi)固定術(shù)治療并獲得隨訪信息的110例股骨頸骨折患者作為研究對象，年齡14～88歲，平均（56.5±2.3）歲；男47例，女63例；左側(cè)59例，右側(cè)51例。按股骨頸Garden分型：I型3例（2.7%），Ⅱ型21例（19.1%），Ⅲ型31例（28.2%），Ⅳ型55例（50%）。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)首先采用牽引床上復(fù)位，C型臂X線機(jī)拍攝正、側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意后，透視下經(jīng)皮鉆入3枚克氏針于股骨頸內(nèi)作為定位導(dǎo)針，要求在正側(cè)位X線片上平行分布于股骨頸內(nèi)，然后測量克氏針進(jìn)入深度，順著導(dǎo)針采用滑動加壓系統(tǒng)打入長度合適的全螺紋空心釘。術(shù)后24 h可坐起活動，并行骨盆平片和髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片檢查。

1.4 研究方法

回顧性分析獲得隨訪的110例患者的原始病歷、手術(shù)記錄以及手術(shù)前后的X線片，按股骨頸骨折Garden分型標(biāo)準(zhǔn)對全部病歷進(jìn)行重新分型，并測量患者術(shù)前Singh指數(shù)、術(shù)后X線片的股骨頸長度及Garden指數(shù)。隨訪時對患者進(jìn)行調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)功能Harris評分表以及患者疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale,NRS），同時收集患者術(shù)后復(fù)查的骨盆正位X線片與患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。將年齡、性別、骨折Garden分型以及Garden指數(shù)與股骨頸短縮進(jìn)行相關(guān)性分析。分析骨折愈合情況、股骨頭壞死情況與股骨頸短縮的關(guān)系。

1.5 股骨頸短縮的測量時間點(diǎn)及方法

測量時間點(diǎn)包括手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后1、3、6、9、12個月以及術(shù)后2、3、4年。選用標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，用Photoshop CS6軟件進(jìn)行測量。在測量過程中注意以下幾點(diǎn)：①隨訪患者復(fù)查時盡量保證標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片，以小轉(zhuǎn)子為參考，注意骨盆是否對稱；②直接電腦上測量，避免圖像在翻拍中出現(xiàn)的扭曲導(dǎo)致測量誤差；③由于測量數(shù)據(jù)在mm級別，用專業(yè)Photoshop CS6軟件，運(yùn)用圖像放大技術(shù)，每次測量3次取平均值；④參考每位患者的螺釘長度進(jìn)行長度校正。用Mose圓心法[6]選取兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，分別以這兩個點(diǎn)做健側(cè)股骨頸中心線L1和患側(cè)股骨頸中心線L2，測量兩者之間的距離之差，參考X線片成像比例進(jìn)行長度調(diào)整，計算得出股骨頸短縮的長度，具體方法如圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片股骨頸短縮測量示意圖

1.6 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 Harris評分：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道分別以股骨頸短縮≥5 mm、≥10 mm、≥20 mm為參考點(diǎn)[5,7]，若3個短縮組對Harris評分都有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），則認(rèn)為股骨頸短縮≥5 mm影響髖關(guān)節(jié)功能，并以此數(shù)值將110例患者分為股骨頸短縮組與股骨頸無短縮組。

1.6.2 疼痛NRS評分：將疼痛分為3種程度：0～3分為無痛或輕度疼痛（睡眠不受影響）；4～6分為中度疼痛（睡眠受一定影響）；7～10分為重度疼痛或劇痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）。

1.6.3 Garden分型：I型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折但無移位；Ⅲ型為骨折有部分移位，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移；Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸段明顯外旋和上移。I、Ⅱ型為骨折斷端無移位或移位程度較輕；Ⅲ、Ⅳ型為移位型骨折。

1.6.4 Garden指數(shù)[8]：正位X線片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁成角，I、Ⅱ級為155°～160°，Ⅲ、Ⅳ級為＜155°；側(cè)位X線片上股骨頭軸線與股骨頸軸線成角，I、Ⅱ級為180°，Ⅲ、Ⅳ級為＞180°。I、Ⅱ級為解剖復(fù)位，Ⅲ、Ⅳ級為非解剖復(fù)位。

1.6.5 Singh指數(shù)[9]：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線片，健肢內(nèi)旋15°，按腱肢股骨上端骨小梁程度分級。Ⅵ度為Ward三角區(qū)小梁減少，密度較周圍低，壓力骨小梁開始顯示；Ⅴ度為Ward三角區(qū)不存在骨小梁，主壓力骨小梁有所減少，次壓力骨小梁不連續(xù)，次張與主張力骨小梁合成一束；Ⅳ度為股骨上端皮質(zhì)變薄，次壓力和次張力骨小梁吸收；Ⅲ度為主張力骨小梁開始吸收，其在大轉(zhuǎn)子部呈蜂窩狀；Ⅱ度為張力骨小梁僅見于股骨干部，其在頭、頸部已吸收消失；I度為主張力小梁全部吸收，主壓力骨小梁數(shù)目減少，密度降低，近端骨質(zhì)密度與軟組織近似。I～Ⅲ度為骨質(zhì)疏松；Ⅳ～Ⅵ度為骨質(zhì)正常。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，相關(guān)性分析采用卡方檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

隨訪12～48個月，平均（26.5±3.1）個月。骨折延期愈合5例（4.5%），4例最終均愈合，另1例在術(shù)后2年出現(xiàn)股骨頭壞死；其中3例有股骨頸短縮。110例患者中共發(fā)生股骨頭壞死12例（10.9%），全部發(fā)生在術(shù)后2年以后，其中11例有股骨頸短縮。

2.1 股骨頸短縮的髖關(guān)節(jié)Harris 評分

分別以股骨頸短縮≥5 mm、≥10 mm、≥20 mm為參考點(diǎn)進(jìn)行分組，這三組分別與股骨頸短縮組＜5 mm組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗，結(jié)果顯示股骨頸不同短縮程度的三組與股骨頸短縮＜5 mm對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。因此以股骨頸短縮≥5 mm為分界點(diǎn)將110例患者分為股骨頸短縮組和股骨頸無短縮組。

表1 股骨頸不同短縮程度組的髖關(guān)節(jié)Harris評分的比較

2.2 股骨頸短縮的發(fā)生率

股骨頸短縮≥5 mm的發(fā)生率為55.5%（61/110），≥10 mm的發(fā)生率為33.6%（37/110），≥20 mm的發(fā)生率為6.4%（7/110）。股骨頸短縮組61例的股骨頸短縮值中位數(shù)是7 mm，平均為（8.2±6.9）mm。

2.3 股骨頸短縮的發(fā)現(xiàn)時間

股骨頸短縮組共61例，男25例，女36例；年齡20～81歲，平均（57.4±2.6）歲。股骨頸短縮≥5 mm組中有75.4%的發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，平均（5.4±1.1）個月，具體時間分布見表2。

表2 股骨頸短縮發(fā)現(xiàn)時間的分布

2.4 股骨頸短縮的主要臨床癥狀

2.4.1 疼痛：采用疼痛NRS評分記錄股骨頸短縮組和股骨頸無短縮組患者下地負(fù)重后自訴的疼痛程度。股骨頸無短縮組的中、重度疼痛的發(fā)生率為12.2%（6/49），

明顯低于股骨頸短縮組的73.8%（45/61）（表3）。

表3 兩組的疼痛情況比較

2.4.2 跛行：股骨頸短縮組的61例患者中49例（80.3%）存在跛行，股骨頸無短縮組的49例患者中6例（12.2%）存在跛行，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=50.381,P＜0.05）。

2.4.3 髖關(guān)節(jié)活動受限：股骨頸短縮組的61例中51例（83.6%）存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展或外旋活動范圍較健側(cè)降低，股骨頸無短縮組的49例中8例（16.3%）存在患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展或外旋活動范圍較健側(cè)降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=49.462,P＜0.05）。

2.5 股骨頸短縮的危險因素分析

以股骨頸短縮≥5 mm為基準(zhǔn)，對年齡、性別、Garden分型、Garden指數(shù)[8]以及Singh指數(shù)進(jìn)行單因素卡方檢驗。結(jié)果表明，Garden分型、Garden指數(shù)是股骨頸短縮的獨(dú)立危險因素（P=0.001，P=0.000，表3），而年齡、性別、Singh指數(shù)不是股骨頸短縮的獨(dú)立危險因素（P＞0.05，表4）。

2.6 股骨頸短縮與轉(zhuǎn)歸情況分析

110例隨訪病例中，骨折延期愈合5例（4.5%），其中3例有股骨頸短縮；股骨頭壞死12例（10.9%），其中11例有股骨頸短縮。股骨頸無短縮組的愈合率為95.9%，而股骨頸短縮組的愈合率為95.1%。股骨頸短縮與骨折愈合率之間的進(jìn)行卡方檢驗，χ2=0.044，P=0.834，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。將股骨頸短縮的嚴(yán)重程度按長度分為四級：0級是股骨頸短縮在0～5 mm；I級是股骨頸短縮在5～10 mm；Ⅱ級是股骨頸短縮在10～20 mm，Ⅲ級是股骨頸短縮≥20 mm。按照此分級標(biāo)準(zhǔn)分析110例隨訪患者中5例延期愈合和12例股骨頭壞死的病例的骨盆X線片（表5）。

表4 股骨頸短縮發(fā)生的危險因素分析

表5 股骨頸短縮程度與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3 討論

股骨頸骨折常發(fā)生于中老年患者，由于股骨頸特殊的解剖特點(diǎn)，發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險較高，因此被稱作“尚未解決的骨折”。以往臨床上認(rèn)為股骨頸短縮是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的常見現(xiàn)象[10]，對其發(fā)生、發(fā)展、臨床癥狀及轉(zhuǎn)歸未予以重視，相關(guān)研究較少，尚存爭議。

3.1 股骨頸短縮的發(fā)生特點(diǎn)

本研究中患者股骨頸短縮≥5 mm的發(fā)生率為55.5%（61/110）、≥10 mm的發(fā)生率為33.6%（37/110）、≥20 mm的發(fā)生率為6.4%（7/110），結(jié)果與國內(nèi)外多數(shù)報道[11-15]相近，提示臨床醫(yī)師在股骨頸骨折的治療中也應(yīng)該重視股骨頸短縮的發(fā)生。

隨訪發(fā)現(xiàn)75.4%的股骨頸短縮發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)。發(fā)生股骨頸短縮的原因一方面是因為骨折端的嵌插和骨折愈合過程中骨質(zhì)的吸收，另一方面則是由于術(shù)中空心釘置入時滑動加壓的關(guān)系，此外術(shù)后患者過早負(fù)重下地也可能會造成股骨頸短縮的發(fā)生。

3.2 股骨頸短縮的臨床癥狀

股骨頸短縮發(fā)生后主要的臨床癥狀包括疼痛、跛行和髖關(guān)節(jié)活動受限（以外展或外旋受限為著）。本研究顯示股骨頸短縮患者中80.3%存在跛行，83.6%存在不同程度的活動受限。這與Zlowodzki等[5]研究中有89%的股骨頸短縮會影響髖關(guān)節(jié)外展功能結(jié)論相符合。疼痛作為股骨頸短縮最主要的臨床癥狀，股骨頸短縮患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯高于無股骨頸短縮患者，并且股骨頸短縮的長度越多，患者疼痛的程度越重。此外，Zlowodzki等[16]的一項多中心研究顯示，發(fā)生股骨頸短縮患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量明顯降低。根據(jù)本組髖關(guān)節(jié)Harris評分發(fā)現(xiàn)，股骨頸短縮會造成一定程度的髖關(guān)節(jié)功能受損，而且股骨頸短縮程度越重，髖關(guān)節(jié)功能受損也嚴(yán)重，這與股骨頸短縮患者的臨床癥狀相一致。分析其原因，可能是由于股骨頸短縮導(dǎo)致股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與股骨干縱軸的垂直距離減小，即偏心距值減小，不僅加重了股骨頭與髖臼的磨損，也造成髖關(guān)節(jié)外展肌力減小[17,18]。而無股骨頸短縮患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動障礙的原因可能是股骨頸骨折造成髖部軟組織損傷粘連，另外術(shù)后患者長期臥床或使用助行器有可能出現(xiàn)失用性功能減退，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬，這些都會影響髖關(guān)節(jié)活動障礙。

3.3 股骨頸短縮發(fā)生的相關(guān)因素

本研究隨訪結(jié)果表明股骨頸短縮的發(fā)生與年齡、性別、Singh指數(shù)無關(guān)。其中Singh指數(shù)[9]是表明患者骨骼質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生率隨著年齡增加而增加，女性患者股骨頸短縮的發(fā)生率要高于男性[12,14,19]，主要是由于老年人骨質(zhì)強(qiáng)度低于年輕人，女性患者較男性而言骨質(zhì)疏松更為嚴(yán)重[20]，故股骨頸骨折后骨折端骨質(zhì)吸收更明顯，受壓后短縮更嚴(yán)重。Alves等[21]的生物力學(xué)研究也證實了這一點(diǎn)，通過向骨折部位注射羥基磷灰石（增加局部骨量）可增加空心釘對骨折斷端的把持力，增加骨折斷端的抗軸向壓力，從而減少頸短縮的發(fā)生。本研究中患者中年齡≤60歲與＞60歲、女性患者與男性患者、Singh指數(shù)I～Ⅲ度（骨質(zhì)疏松）與Ⅳ～Ⅵ度（骨質(zhì)正常）之間，股骨頸短縮發(fā)生率的差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

另外，本研究中有移位骨折（GardenⅢ、Ⅳ型骨折）術(shù)后的股骨頸短縮的發(fā)生率明顯高于無移位骨折（GardenI、Ⅱ型骨折），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與劉智等[19]報道的結(jié)果相一致。由此可見，股骨頸骨折移位程度對骨折后是否發(fā)生股骨頸短縮有直接影響。分析骨折復(fù)位后的Garden指數(shù)與股骨頸短縮發(fā)生率的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上，Garden指數(shù)I、Ⅱ級病例的股骨頸短縮的發(fā)生率明顯低于Garden指數(shù)Ⅲ、Ⅳ級（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與Weil等[13]的研究結(jié)果大致相同，說明骨折的復(fù)位質(zhì)量對股骨頸短縮的發(fā)生具有不容忽視的影響。

3.4 股骨頸短縮的轉(zhuǎn)歸

股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮是否對股骨頸骨折愈合產(chǎn)生影響是我們關(guān)注的重要問題之一。本研究中股骨頸無短縮組患者的骨折愈合率為95.9%（47/49），而股骨頸短縮組患者的骨折愈合率為95.1%（58/61），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)研究[13,22]結(jié)果相符合，說明股骨頸短縮的發(fā)生對骨折的愈合無明顯影響。

本研究中發(fā)生股骨頭壞死的12例中11例有股骨頸短縮，股骨頸短縮≥20 mm組的7例中4例（57.1%）發(fā)生股骨頭壞死，可以看出股骨頸短縮與晚期股骨頭壞死存在一定的關(guān)系，股骨頸短縮越嚴(yán)重，其轉(zhuǎn)歸越差。但由于本研究中股骨頭壞死例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后存在很高的股骨頸短縮的發(fā)生率，發(fā)生的時間主要發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi)。股骨頸短縮≥5 mm即對髖關(guān)節(jié)功能造成一定的影響。股骨頸短縮的患者主要臨床癥狀包括疼痛、跛行及髖關(guān)節(jié)活動受限（外展或外旋為著）。骨折移位以及骨折復(fù)位情況是影響股骨頸短縮發(fā)生的主要因素，而與年齡、性別及骨骼質(zhì)量無關(guān)。因此，如何根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)方式，術(shù)中空心釘置入滑動加壓要適度以及術(shù)后合適的下地負(fù)重時間，減少股骨頸短縮的發(fā)生以避免其對髖關(guān)節(jié)功能的影響，也是臨床上需要考慮的問題。

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