黃成校 李剛

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨科，湖北十堰442008）

國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，超過(guò)60%的肩部損傷為肩袖損傷[1]，而肩袖損傷癥狀不典型，容易誤診，尸檢發(fā)現(xiàn)超過(guò)30%的60歲以上健康人患有肩袖全層撕裂傷等嚴(yán)重肩袖損傷[2]。目前，手術(shù)是治療肩袖損傷的主要方法，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療的損傷更小、恢復(fù)更快，已成為肩袖損傷手術(shù)治療的主要選擇[3]。關(guān)節(jié)鏡下縫線技術(shù)因能影響關(guān)節(jié)固定效果而備受關(guān)注。隨著對(duì)肩袖足印區(qū)認(rèn)識(shí)的深入和縫合材料的發(fā)展，縫線技術(shù)由簡(jiǎn)單的單排固定、雙排固定發(fā)展到目前復(fù)雜的縫線橋固定[4]，但手術(shù)后愈合慢和再損傷問(wèn)題卻一直未能解決。創(chuàng)新的無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)，可以有效預(yù)防肩袖再損傷，但由于錨釘處閉合性差，容易導(dǎo)致足印區(qū)滲漏關(guān)節(jié)液而影響損傷愈合[5]。而最新的雙滑輪縫線橋技術(shù)能有效閉合錨釘處損傷，防止關(guān)節(jié)液滲入，利于傷口愈合[6]。本研究結(jié)合無(wú)結(jié)縫線橋和雙滑輪縫線橋技術(shù)創(chuàng)新了關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)并應(yīng)用于臨床，對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)與傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)損傷患者的臨床療效，為雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI和查體診斷為肩袖損傷；②岡上?。ò榛虿话橛袑录。┘‰烊珜铀毫?，撕裂范圍2～4 cm；③經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效，需手術(shù)治療；④無(wú)合并損傷，一般情況良好，可以耐受全身麻醉和肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；⑤患者或家屬均在術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI示肩關(guān)節(jié)無(wú)嚴(yán)重肌肉萎縮、肌腱退縮或脂肪浸潤(rùn)者；②術(shù)后未能堅(jiān)持康復(fù)治療者；③長(zhǎng)期吸煙、合并糖尿病等影響傷口愈合因素者。

本研究共納入2014年6月至2016年6月需關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的肩袖損傷患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各47例。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)，對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)縫線橋技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估：由高年資影像科醫(yī)師完成肩關(guān)節(jié)MRI并對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷情況進(jìn)行評(píng)估，由同一名高年資外科醫(yī)師完成患者的術(shù)前體格檢查，評(píng)估疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,ⅤAS）、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）、加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（University of California at Los Angeles,UCLA）、肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋的活動(dòng)度。

1.2.2手術(shù)過(guò)程：由同一名高年資醫(yī)師完成。所有患者在全身麻醉下取沙灘椅位，檢查患側(cè)肢體活動(dòng)度，對(duì)于活動(dòng)受限的患者，由醫(yī)護(hù)人員手法松解，3 kg重量牽引，肩峰后外側(cè)角下2 cm做切口，置入關(guān)節(jié)鏡，喙突外側(cè)做前入路，肩縫處做輔助入路，再采用刨刀、射頻清理肩峰下間隙炎性滑囊，不做肩峰成型處理。用鉤測(cè)量損傷肩袖的前后及內(nèi)外的長(zhǎng)度并記錄，利用刨刀、射頻對(duì)殘端進(jìn)行清理后用磨鉆打磨預(yù)放置錨釘位置的骨床至松質(zhì)骨滲血。修復(fù)撕裂邊緣，縫線固定。①實(shí)驗(yàn)組采用雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)，于足印區(qū)肱骨頭關(guān)節(jié)面外植入2枚各帶有2根縫線（白線與藍(lán)線）的內(nèi)排錨釘，每枚錨釘上在距邊緣2 cm處打孔2次，將每枚錨釘中相同顏色縫合線作為l束，依次穿過(guò)肌腱。取每枚錨釘中1束縫線牽出體外，體外徒手打結(jié)固定，該束縫線另一端通過(guò)內(nèi)排錨釘釘孔形成的“雙滑輪”后牽拉回肩關(guān)節(jié)內(nèi)，固定于肩袖組織上，使用打結(jié)器固定牽拉線。錨釘中的另外l束縫合線在肌腱上方形成縫線橋無(wú)結(jié)固定與大結(jié)節(jié)外側(cè)外排錨釘處固定。②對(duì)照組采用傳統(tǒng)的縫線橋技術(shù)，在肱骨頭關(guān)節(jié)面外側(cè)置入2枚各帶1根縫合線的內(nèi)排錨釘，在距錨釘邊緣2 cm左右處打孔，每枚錨釘打孔2次，將縫合線穿過(guò)肌腱后使用打結(jié)器打結(jié)固定后在肌腱上方形成縫線橋置入外排錨釘固定。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)行X線或CT檢查，采用相同的康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)治療。肩關(guān)節(jié)外展支具固定4周后進(jìn)行關(guān)節(jié)前屈、外展被動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不受限后，積極逐漸加大主動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后6個(gè)月可參加體育活動(dòng)。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，期間完成MRI明確有無(wú)肩袖再損傷并評(píng)估手術(shù)及康復(fù)治療效果。評(píng)估內(nèi)容包括：ⅤAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)前屈、體側(cè)外旋的活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、疼痛ⅤAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等計(jì)量資料為正態(tài)分布，且方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者性別、年齡、損傷側(cè)別、撕裂大小、術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、活動(dòng)度、癥狀持續(xù)時(shí)間、骨質(zhì)疏松、服用非甾體消炎藥（NSAIDs）等術(shù)前一般資料具有可比性（P＞0.05，表1）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月的各項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月的各項(xiàng)評(píng)估資料對(duì)比顯示ⅤAS評(píng)分、Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、外旋活動(dòng)度方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后再撕裂率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前一般資料比較（n=47）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月評(píng)估資料比較（n=47）

3 討論

肩袖由包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體構(gòu)成[7]，包括肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱[8]。這些肌腱形成的袖套樣結(jié)構(gòu)對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。肩袖損傷的治療方法經(jīng)歷了保守治療、切開修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口修復(fù)的發(fā)展過(guò)程，目前以全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)治療為主[9-11]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)肩袖損傷技術(shù)包括單排、雙排、穿骨縫合及縫線橋等[12-14]。目前關(guān)節(jié)鏡下縫線橋固定術(shù)是最常用的肩袖損傷修復(fù)技術(shù)，其通過(guò)增加數(shù)條網(wǎng)狀尾線增加固定力度，降低肌腱—骨間隙，固定效果優(yōu)于其他修復(fù)技術(shù)[15]。但Choi等[16]報(bào)道，肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下縫線橋修復(fù)術(shù)后再發(fā)中性撕裂率達(dá)10.6%，大型撕裂率達(dá)18.4%。這可能與肩袖肌腱、肌腹間位移和內(nèi)排錨釘打結(jié)固定處組織缺血壞死有關(guān)。此外，年齡、骨質(zhì)疏松、服用非甾體消炎藥等危險(xiǎn)因素亦影響肩袖損傷愈合。

肩袖撕裂后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的主要癥狀包括：疼痛、肌肉萎縮、肌力降低等，影響工作、生活。臨床上常用ⅤAS評(píng)分、Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能損傷及恢復(fù)情況。本研究以術(shù)后12個(gè)月的ⅤAS評(píng)分、Constant評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，證明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月時(shí)均較術(shù)前有了明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)無(wú)肩袖再損傷發(fā)生，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。本研究中實(shí)驗(yàn)組所應(yīng)用的關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定技術(shù)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)與錨釘上釘孔之間形成的滑輪效應(yīng)，一束在體外完成打結(jié)的縫線拉回關(guān)節(jié)內(nèi)固定于肩袖周圍組織上，另一束縫線由無(wú)結(jié)縫線橋技術(shù)固定肩袖撕裂端于足印區(qū)上。該技術(shù)在內(nèi)排錨釘處采用的是垂直壓力與無(wú)結(jié)的固定方式，能避免了肩袖組織缺血、壞死的發(fā)生，同時(shí)增加了肌腱與骨面的接觸面積和壓力，利于損傷愈合。

本研究還存在以下不足：①未根據(jù)損傷程度對(duì)病例進(jìn)行分組，不能證明損傷程度不同對(duì)預(yù)后的影響；②僅評(píng)估了術(shù)后12個(gè)月的治療效果，未進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的評(píng)估；③病例數(shù)較少尚不足以作為關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定技術(shù)的臨床推廣證據(jù)。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下雙滑輪無(wú)結(jié)縫線橋固定技術(shù)與傳統(tǒng)縫線橋固定技術(shù)相比能減少再次損傷的發(fā)生率，為臨床治療肩袖損傷提供了新的選擇。

[1]Dierckman BD,Wang DW,Bahk MS,et al.In vivo measurement of rotator cuff tear tension:medial versus lateral footprint position.Am J Orthop,2016,45(3):E83-90.

[2]Hyatt AE,Lavery K,Mino C,et al.Suture anchor biomechanics after rotator cuff footprint decortication.Arthroscopy,2016,32(4):544-550.

[3]Simon CB,Coronado RA,Ⅴalencia C,et al.Predicting pain and disability after shoulder arthroscopy:rotator cuff tear severity and concomitant arthroscopic procedures.Clin J Pain,2016,32(5):404-410.

[4]Lee YS,Jeong JY,Park CD,et al.Evaluation of the risk factors for a rotator cuff retear after repair surgery.Am J Sports Med,2017,45(8):1755-1761.

[5]Hein J,Reilly JM,Chae J,et al.Retear rates after arthroscopic single-row,double-row,and suture bridge rotator cuff repair at a minimum of 1 year of imaging follow-up:a systematic review.Arthroscopy,2015,31(11):2274-2278.

[6]KimIB,Kim MW.Risk factors for retear after arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears using the suture bridge technique:classification system.Arthroscopy,2016,32(11):2191-2200.

[7]Shin SJ,Kook SH,Rao N,et al.Clinical outcomes of modified Mason-Allen single-row repair for bursal-sided partialthickness rotator cuff tears:comparison with the doublerow suture-bridge technique.Am J Sports Med,2015,43(8):1976-1982.

[8]Ide J,Karasugi T,Okamoto N,et al.Functional and structural comparisons of the arthroscopic knotless double-row suture bridge and single-row repair for anterosuperior rotator cuff tears.J Shoulder Elbow Surg,2015,24(10):1544-1554.

[9]鄧威,諶業(yè)帥,鄭欣,等.關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋固定技術(shù)修復(fù)大型肩袖撕裂的臨床觀察.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2017,10(1):48-51.

[10]Choi CH,Kim SK,Cho MR,et al.Functional outcomes and structural integrity after double-pulley suture bridge rotator cuff repair using serial ultrasonographic examination.J Shoulder Elbow Surg,2012,21(12):1753-1763.

[11]Millett PJ,Warth RJ,Dornan GJ,et al.Clinical and structural outcomes after arthroscopic single-row versus doublerow rotator cuff repair:a systematic review and meta-analysis of levelIrandomized clinical trials.J Shoulder Elbow Surg,2014,23(4):586-597.

[12]Miyazaki AN,Santos PD,Sella GDⅤ,et al.Evaluation of the functional results after rotator cuff arthroscopic repair with the suture bridge technique.Rev Bras Ortop,2017,52(2):164-168.

[13]黃成龍,潘界恩,蔡震海,等.關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療老年創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位合并肩袖損傷的療效評(píng)價(jià).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(6):35-39.

[14]Barth J,Fotiadis E,Barthelemy R,et al.Critical postoperative time for rotator cuff healing and re-tear predisposing risk factors.Retrogression curve type of diagram on cuff integrity over time.Arthroscopy,2015,31(6):e10-e10.

[15]Sano H,Tokunaga M,Noguchi M,et al.Tight medial knot tying may increase retearing risk after transosseous equivalent repair of rotator cuff tendon.Biomed mater Eng,2017,28(3):267-267.

[16]Choi S,Kim MK,Kim GM,et al.Factors associated with clinical and structural outcomes after arthroscopic rotator cuff repair with a suture bridge technique in medium,large,and massive tears.J Shoulder Elbow Surg,2014,23(11):1675-1681.