余可誼 蔡思逸 王以朋王牧川 李子全 沈建雄

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

硬脊膜損傷（dural injury,DI）是腰椎手術(shù)的常見并發(fā)癥，開放的腰椎間盤切除術(shù)中DI、腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）的發(fā)生率為1.8%～17.4%[1]。但經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy,PTELD）并發(fā)DI的報(bào)道相對(duì)較少，其發(fā)生率為0.1%～3.7%[2-7]，但其發(fā)生率可能被低估[3,8]。PTELD并發(fā)DI患者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，但也有個(gè)別嚴(yán)重病例需要術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或再次翻修手術(shù)，國(guó)內(nèi)未見相關(guān)的研究報(bào)道。本研究回顧性分析采用THESSYS（Thomas Hoogland endoscopic spine system）技術(shù)PTELD并發(fā)DI的8例患者的病例資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年3月至2017年6月采用THESSYS技術(shù)PTELD 257例，均其中單純腰椎間盤切除術(shù)226例，合并腰椎側(cè)隱窩狹窄同時(shí)行側(cè)隱窩減壓31例。術(shù)中共8例發(fā)生DI，收治時(shí)間為2014年3月至2016年10月，女5例，男3例；年齡23～69歲，平均47歲；其中L2/3節(jié)段2例，L3/4節(jié)段1例，L4/5節(jié)段4例，L5/S1節(jié)段1例。

1.2 研究方法

回顧性分析采用THESSYS技術(shù)PTELD并發(fā)DI的8例患者的病例資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、術(shù)中術(shù)后情況及處理方式、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)其術(shù)前和末次隨訪的腰痛和腿痛ⅤAS評(píng)分、ODI評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況及處理

8例發(fā)生DI的患者中1例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)DI，但術(shù)后發(fā)生CSFL，損傷機(jī)制不詳；另外7例術(shù)中即發(fā)現(xiàn)DI，其中5例為神經(jīng)根外側(cè)DI，1例為硬膜囊腹側(cè)DI，1例為硬膜囊外側(cè)DI并于術(shù)中發(fā)生馬尾神經(jīng)疝出，無(wú)法繼續(xù)完成椎間孔鏡手術(shù)，遂轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，完成椎間盤切除術(shù)后同時(shí)行硬膜囊縫合修補(bǔ)。除1例轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，完成椎間孔鏡手術(shù)的7例均經(jīng)穿刺傷口放置硅膠引流管，其中4例于術(shù)后發(fā)生CSFL，引流量為50～200 ml，于術(shù)后1～2 d拔除傷口引流管、縫合封閉皮膚裂口并采取平臥位休息1 d；另外3例未見明顯CSFL，術(shù)后引流量＜10 ml，于術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。按照損傷機(jī)制區(qū)分：5例由穿刺、椎間孔成形及置管操作導(dǎo)致DI，2例由椎間盤切除、神經(jīng)根減壓操作導(dǎo)致DI，1例損傷機(jī)制不詳。術(shù)中具體情況及處理見表1。

表1 PTELD并發(fā)DI的術(shù)中情況、損傷機(jī)制及處理

2.2 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

完成椎間孔鏡手術(shù)的7例在拔除引流管后均未再有滲出。2例出現(xiàn)一過(guò)性頭暈、惡心、嘔吐；1例有一過(guò)性下肢麻木；1例L2/3椎間盤突出癥（右側(cè)）合并退行性脊柱側(cè)凸患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊腹側(cè)DI，術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性右大腿疼痛、右側(cè)股四頭肌肌力從術(shù)前的Ⅳ級(jí)降至術(shù)后的Ⅲ級(jí)，經(jīng)臥床休息、靜脈使用甲潑尼龍80 mg，每日2次，3 d后癥狀明顯緩解；1例L4/5椎間盤突出癥，因術(shù)中硬膜囊外側(cè)DI、馬尾神經(jīng)疝出，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)而轉(zhuǎn)開放手術(shù)，完成椎間盤切除術(shù)同時(shí)行馬尾神經(jīng)回納、硬膜囊縫合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左小腿、足背麻木，左足踇背伸肌力從術(shù)前的Ⅴ級(jí)降至術(shù)后的Ⅲ級(jí)，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)左下肢麻木緩解，左足踇背伸力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。

8例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均17.9個(gè)月。術(shù)前腿痛ⅤAS評(píng)分平均為（7.1±1.1）分，末次隨訪時(shí)腿痛ⅤAS評(píng)分平均降至（1.1±0.6）分（P=0.000,t=14.2），平均改善率為84.5%；術(shù)前腰痛ⅤAS評(píng)分平均為（5.3±1.0）分，末次隨訪時(shí)腰痛ⅤAS評(píng)分平均降至（1.6±0.7）分（P=0.000,t=13.8），平均改善率為69.8%；術(shù)前ODI評(píng)分平均為56.0%±27.6%，末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分平均降至11.0%±5.4%（P=0.002,t=4.7），平均改善率為80.4%。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)4例，良4例。無(wú)切口感染及腦脊液囊腫形成。臨床結(jié)果及轉(zhuǎn)歸見表2。典型病例見圖1。

表2 PTELD并發(fā)DI的臨床預(yù)后與隨訪結(jié)果

3 討論

DI是腰椎手術(shù)常見的并發(fā)癥，但PTELD并發(fā)DI的報(bào)道相對(duì)較少。本研究對(duì)椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)研究進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧，PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率為0.1%～3.7%[2-7]，相對(duì)于開放腰椎手術(shù)要低。多數(shù)PTELD并發(fā)DI后無(wú)明顯癥狀，無(wú)需特殊處理。Ahn等[2]報(bào)道816例PTELD患者中9例并發(fā)DI，發(fā)生率為1.1%，低于本研究的3.1%，且均因患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)明顯的疼痛或神經(jīng)功能障礙而轉(zhuǎn)開放手術(shù)或再行翻修手術(shù)，與本研究的預(yù)后有很大不同，推測(cè)可能存在一些無(wú)癥狀性的PTELD并發(fā)DI病例，如果PTELD中不特意顯露神經(jīng)根，不一定能發(fā)現(xiàn)隱匿的破口。本研究中PTELD術(shù)后常規(guī)放置引流，但完成椎間孔鏡手術(shù)的7例并發(fā)DI的患者只有4例術(shù)后發(fā)生了CSFL，另外多數(shù)外科醫(yī)師在PTELD術(shù)后并不常規(guī)放置引流，如果只以術(shù)后傷口滲液來(lái)判定有無(wú)DI，確實(shí)存在低估的可能。

3.1 PTELD并發(fā)DI的原因

PTELD并發(fā)DI的原因可以分為兩大類：①非直視操作導(dǎo)致DI；②直視鏡下操作導(dǎo)致DI。

3.1.1 非直視操作導(dǎo)致DI：包括穿刺、椎間孔成形和置管操作，主要與技術(shù)有關(guān)，也和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。本研究中PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率較高，其中部分病例可能與術(shù)者處于早期椎間孔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線階段或嘗試不同手術(shù)技巧時(shí)對(duì)一些手術(shù)細(xì)節(jié)掌握不佳有關(guān)。楊氏椎間孔鏡操作技術(shù)（Yeung endoscopic spine surgery,YESS）[8]的靶點(diǎn)位置在椎間盤，減壓從椎間盤內(nèi)再到盤外，發(fā)生DI的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較低，而THESSYS技術(shù)（Thomas Hoogland endoscopic spine system）[9,10]的靶點(diǎn)位置在硬膜前方、椎間盤后緣，穿刺、椎間孔成形時(shí)手術(shù)器械的延長(zhǎng)線可能經(jīng)過(guò)硬膜囊或神經(jīng)根，發(fā)生DI的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而椎間孔鏡下腰椎管減壓時(shí)為了更好地減壓硬膜背側(cè)結(jié)構(gòu)，在C型臂X線機(jī)透視下椎間孔成形時(shí)常需要以上關(guān)節(jié)突腹側(cè)甚至椎板腹側(cè)作為靶點(diǎn)，位置更加靠后，在穿刺置管、關(guān)節(jié)突成形時(shí)發(fā)生DI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。

當(dāng)然，這種穿刺置管過(guò)程中發(fā)生的DI更多和操作技術(shù)有關(guān)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作不仔細(xì)，尤其是未在透視下反復(fù)確認(rèn)時(shí)容易造成DI。穿刺針、一級(jí)導(dǎo)桿在置入過(guò)程中可以造成小的硬脊膜破口，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的后果，仔細(xì)的鏡下觀察可以發(fā)現(xiàn)破口。椎間孔擴(kuò)大、關(guān)節(jié)突成形的步驟比較容易發(fā)生DI，一定要強(qiáng)調(diào)正位透視下環(huán)鋸的尖端不超過(guò)椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線[10]。

圖1 病例編號(hào)3患者，女，69歲，L3/4椎間盤脫出，于局部麻醉+靜脈麻醉下行經(jīng)皮椎間孔鏡下L3/4椎間盤切除術(shù)并發(fā)DI，術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，術(shù)后4個(gè)月隨訪腰椎MRI示神經(jīng)減壓滿意

3.1.2 直視鏡下操作導(dǎo)致DI：包括椎間盤切除、神經(jīng)根減壓操作，主要與解剖關(guān)系不清楚、手術(shù)副損傷有關(guān)；神經(jīng)根、硬膜與椎間盤、后縱韌帶粘連比較明顯時(shí)，分離粘連可能造成硬脊膜的損傷。對(duì)于前者，建議注射美藍(lán)對(duì)髓核進(jìn)行染色，有利于辨別神經(jīng)組織和椎間盤組織；對(duì)于后者，建議適度分離粘連，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)硬膜囊腹側(cè)的完全顯露，以完成減壓、緩解癥狀為主要目的。

本研究中并發(fā)DI的8例中5例術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根外側(cè)DI，考慮和克氏針、一級(jí)導(dǎo)桿和環(huán)鋸的操作不當(dāng)有關(guān)，置入位置過(guò)深或者過(guò)于偏背側(cè)；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為硬膜囊損傷，其中1例是分離椎間盤與后縱韌帶的粘連時(shí)發(fā)生硬膜腹側(cè)的撕裂，因馬尾神經(jīng)疝出不明顯仍可以堅(jiān)持完成手術(shù)，但要加快手術(shù)速度，同時(shí)減小液體灌注壓力，避免顱壓升高，以免發(fā)生術(shù)中頸痛、甚至癲癇樣發(fā)作[11]，另1例因?yàn)轳R尾神經(jīng)疝出，無(wú)法繼續(xù)椎間孔鏡手術(shù)，遂改為開放手術(shù)；1例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)DI，但術(shù)后引流提示CSFL。本研究中PTELD術(shù)后均常規(guī)放置引流，并特意觀察術(shù)中有無(wú)DI，這也是DI發(fā)生率較高的原因之一，而大多數(shù)醫(yī)師術(shù)后并不常規(guī)放置引流，因而PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率有可能被低估。

3.2 PTELD并發(fā)DI的預(yù)防

PTELD避免DI、CSFL的預(yù)防措施：①做好術(shù)前計(jì)劃，減少不必要的椎間孔成形；②嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程操作，尤其是椎間孔成形的操作中要注意在透視下進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，防止副損傷；③徹底止血，保持術(shù)野清晰，美藍(lán)染色有助于辨別神經(jīng)組織與椎間盤組織，避免副損傷；④術(shù)前充分評(píng)估致壓物與硬膜的粘連程度，在切除致壓物前，應(yīng)仔細(xì)分離致壓物與硬膜之間的粘連，從粘連較輕處開始，逐步細(xì)致分離；⑤L3/4及以上水平的腰椎間盤突出，硬膜囊更靠外側(cè)，在穿刺、椎間孔成形、置管時(shí)，手術(shù)器械的內(nèi)緣應(yīng)不超過(guò)椎弓根中線水平，以避免DI[12]。

本研究中發(fā)生DI的病例主要集中在中期的病例，早期學(xué)習(xí)曲線階段的80例反而未發(fā)生DI，過(guò)了學(xué)習(xí)曲線階段后，在一部分病例中存在不夠謹(jǐn)慎、盲目自信，導(dǎo)致穿刺置管或鏡下操作過(guò)程中發(fā)生DI，也有一部分病例是嘗試將椎間孔成形靶點(diǎn)更靠近背側(cè)，希望更好地顯露神經(jīng)根背側(cè)，而由于技術(shù)掌握不夠熟練導(dǎo)致DI，另外這種操作也不是完全標(biāo)準(zhǔn)的THSSYS技術(shù)。在后期的病例中，吸取之前的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并更多地采用在內(nèi)鏡直視下的椎間孔成形方法，DI的發(fā)生率明顯下降。說(shuō)明PTELD并發(fā)DI多數(shù)是可預(yù)防的，關(guān)鍵是術(shù)前仔細(xì)計(jì)劃、術(shù)中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程操作，對(duì)于新技術(shù)的嘗試要加強(qiáng)培訓(xùn)，更多直視下的操作技術(shù)也有助于減少DI的發(fā)生。

3.3 PTELD并發(fā)DI的處理

DI尤其是神經(jīng)根外側(cè)的破裂是比較容易發(fā)現(xiàn)的，一般破口不大，無(wú)需特殊處理，可以繼續(xù)完成椎間孔鏡手術(shù)，但應(yīng)降低水壓，加快手術(shù)操作速度。一旦腹側(cè)或者外側(cè)的硬膜囊發(fā)生損傷，則有可能發(fā)生馬尾神經(jīng)疝出，可以嘗試回納或者用工作套管將馬尾神經(jīng)擋開，以完成椎間盤切除的操作，如果馬尾神經(jīng)疝出較多而影響手術(shù)操作，則需要果斷中止椎間孔鏡手術(shù)，改為顯微椎間盤切除或者開放椎間盤切除術(shù)，并盡量做硬脊膜的修補(bǔ)術(shù)。

有報(bào)道稱，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)DI就需要改為開放手術(shù)[2]。而本研究認(rèn)為，神經(jīng)根部位的DI一般不需要特別處理，如果硬膜囊部位DI伴馬尾神經(jīng)疝出而無(wú)明顯嵌頓者，可以術(shù)后放置引流，臥床休息，如無(wú)明顯癥狀即可早期拔除引流管，患者一般恢復(fù)良好；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)疝出后嵌頓明顯或者術(shù)后出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀，則可能需要轉(zhuǎn)開放手術(shù)或進(jìn)行翻修手術(shù)。

3.4 PTELD并發(fā)CSFL 的處理

腰椎術(shù)后CSFL的一般治療包括臥床休息、頭低腳高位（10°～30°）、傷口縫合封閉、應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染、控制咳嗽咳痰及支持治療（如補(bǔ)充白蛋白及血漿）[12]。如果患者在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的、難以緩解的疼痛或者神經(jīng)功能障礙，則有可能發(fā)生馬尾神經(jīng)束嵌頓，需要行翻修手術(shù)修補(bǔ)硬膜缺損[13]。

綜上，PTELD并發(fā)DI的發(fā)生率可能被低估，多數(shù)經(jīng)過(guò)拔除引流管、縫合傷口、臥床休息后可獲得良好效果，無(wú)需特殊處理。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)疝出或術(shù)后出現(xiàn)難以緩解的疼痛、肌力進(jìn)行性下降等神經(jīng)癥狀者，可能需要轉(zhuǎn)開放手術(shù)或再次翻修手術(shù)。

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì).脊柱手術(shù)硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液漏的循證臨床診療指南.中華外科雜志,2017,5(2):86-89.

[2]Ahn Y,Lee HY,Lee SH,et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy.Eur Spine J,2011,20(1):58-64.

[3]李長(zhǎng)青,周躍,王建,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其防治策略.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2012,22(11):969-974.

[4]Gadjradj PS,van Tulder MW,Dirven CM,et al.Clinical outcomes after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation:a prospective case series.Neurosurg Focus,2016,40(2):E3.

[5]Sencer A,Yorukoglu AG,Akcakaya MO,et al.Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy:short-term clinical results of 163 surgically treated patients.World Neurosurg,2014,82(5):884-890.

[6]溫冰濤,張西峰,王巖,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理.中華外科雜志,2011,49(12):1091-1095.

[7]張良民,劉明永,范偉力,等.側(cè)后路椎間孔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施.局解手術(shù)學(xué)雜志,2017,26(10):746-749.

[8]Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.Spine,2002,27(7):722-731.

[9]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine,2006,31(24):E890-897.

[10]周躍,李長(zhǎng)青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,2010,30(3):2253-2352.

[11]Choi G,Kang HY,Modi HN,et al.Risk of developing seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy.J Spinal Disord Tech,2011,24(2):83-92.

[12]Ahn Y,Lee SH,Lee JH,et al.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation:clinical outcome,prognostic factors,and technical consideration.Acta Neurochir,2009,151(3):199-206.

[13]賀石生,候鐵勝,傅強(qiáng).脊柱外科中腦脊液漏的防治.中國(guó)矯形外科雜志,2001,8(3):222-224.

[14]Ahn Y.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy:technical tips to prevent complications.Expert Rev Med Devices,2012,9(4):361-366.