高鵬 李曄范彧 王夢一 陸葉 翁習生

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

血友病是一種以凝血功能障礙繼而導(dǎo)致出血的遺傳性疾病，大多表現(xiàn)為負重關(guān)節(jié)以及肌肉組織等結(jié)構(gòu)的反復(fù)出血，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，肌肉軟組織假瘤形成、瘢痕化，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、進行性關(guān)節(jié)功能受損直至強直，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會行為能力[1,2]。踝關(guān)節(jié)是人體的主要負重關(guān)節(jié)，也是血友病最常侵犯的關(guān)節(jié)之一。血友病性踝關(guān)節(jié)病患者多發(fā)病較早，踝部癥狀明顯重于骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他類型踝關(guān)節(jié)炎患者。對于單側(cè)踝關(guān)節(jié)和（或）距下關(guān)節(jié)炎患者，采取踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或脛距跟融合術(shù)治療已取得很好的臨床療效，而對于雙側(cè)出現(xiàn)嚴重關(guān)節(jié)面破壞的血友病性踝關(guān)節(jié)病患者，一直未能有很好的治療方案。

本研究回顧性分析2012年1月至2016年6月采用逆行交鎖髓內(nèi)釘行一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)治療的5例血友病性踝關(guān)節(jié)病患者的臨床資料，分析一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)的圍術(shù)期替代治療方法、并發(fā)癥、骨愈合情況及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，探索符合此類患者特點的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2016年6月采用逆行交鎖髓內(nèi)釘行一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)治療5例患有雙側(cè)血友病性踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)炎患者，甲型血友病患者3例，乙型血友病患者2例；均為男性；患者年齡為22～42歲，平均27.6歲；術(shù)前AOFAS評分為19～31分，平均25分。3例甲型血友病患者術(shù)前均排除血清Ⅷ因子抑制物。

1.2 圍術(shù)期血友病相關(guān)治療

患者入院前均經(jīng)血友病專病門診明確血友病診斷及類型。術(shù)前經(jīng)血液內(nèi)科會診，查凝血因子濃度，通過相應(yīng)的預(yù)實驗確定圍術(shù)期凝血因子替代治療方案。甲型血友病采用血漿源性或重組凝血因子Ⅷ（FⅧ）進行替代治療，乙型血友病采用凝血酶原復(fù)合物進行替代治療。圍術(shù)期監(jiān)測血漿凝血因子及抗體濃度。納入研究患者手術(shù)當日維持凝血因子濃度在80%～100%，術(shù)后前3日維持在50%～60%，術(shù)后4～7 d維持在20%～30%，第1周后如無出血表現(xiàn)，停用替代治療。根據(jù)傷口引流量、手術(shù)區(qū)域腫脹及血紅蛋白水平等調(diào)整凝血因子用量及時間、是否輸血和（或）加用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

均采用全身麻醉，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)術(shù)前會診確定的圍術(shù)期凝血因子替代治療方案于術(shù)前1 h輸注凝血因子?；贾蠚饽抑寡獛?，壓力設(shè)定為250 mmHg。常規(guī)采用踝前正中切口處理踝關(guān)節(jié)軟骨面，自跟骨逆行向脛骨遠端打入交鎖髓內(nèi)釘（Synthesis、Titanium）及鎖釘行脛距跟融合術(shù)并植入自體骨。踝前切口放置引流片，關(guān)閉切口后加壓包扎。

術(shù)后24～48 h拔除引流片。監(jiān)測凝血因子、凝血因子抑制物及出凝血指標。術(shù)后2～3周拆線。術(shù)后6周開始部分負重（10～15 kg起），每周增加5 kg，術(shù)后3.5～4.0個月保護下完全負重。

1.4 隨訪計劃及評價標準

術(shù)后6個月、12個月及之后每年進行門診隨訪，拍攝手術(shù)部位大體像及X線片，進行AOFAS評分。

2 結(jié)果

5例患者均采用逆行交鎖髓內(nèi)釘一期完成雙側(cè)脛距跟融合術(shù)，單側(cè)融合術(shù)用時為60～90 min，平均73 min；術(shù)中出血量為10～60 ml，平均24 ml。均在止血帶下完成手術(shù)，術(shù)中均未輸血。

5例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為20～61個月，平均37個月。術(shù)后雙足完全負重時間為3.5～6.0個月，平均4.2個月。術(shù)后6個月隨訪X線片檢查示踝關(guān)節(jié)截骨面模糊，有骨小梁長入。術(shù)后1年隨訪X線片檢查示關(guān)節(jié)均已融合，無假關(guān)節(jié)形成；AOFAS評分為83～92分，平均87分。術(shù)后1年時，5例患者平路行走距離均超過500米，可完成上下3層樓活動（約30級臺階），均已恢復(fù)正常辦公室工作。3例患者術(shù)后可蹬三輪車，1例患者術(shù)后恢復(fù)駕駛汽車。2例甲型血友病患者術(shù)后采用小劑量凝血因子長期替代治療（表1）。

本研究中1例患者術(shù)中發(fā)生雙側(cè)脛骨下段螺旋骨折，打入2枚脛骨鎖定螺釘后，骨折穩(wěn)定，輔助石膏固定6周，延遲至術(shù)后10周開始部分負重，術(shù)后6個月隨訪骨折愈合良好，開始完全負重（圖1）。1足踝前正中切口出現(xiàn)皮緣愈合不良，經(jīng)換藥后愈合。1足因1枚交鎖螺釘刺激皮膚，術(shù)后5周時局部麻醉下取出。其余患足未發(fā)生傷口愈合不良、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 血友病性踝關(guān)節(jié)病變?nèi)诤现委煏r的凝血因子替代治療

血友病是一類以反復(fù)出血為特點的凝血功能障礙性疾病，踝部手術(shù)圍術(shù)期出血可對傷口、骨愈合等造成不利影響，甚至危及患者生命[3,4]。因此，需要依托血液內(nèi)科制定良好的個體化圍術(shù)期凝血因子替代方案及各項預(yù)案，控制圍術(shù)期出血，以確保手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。我科足踝外科學(xué)術(shù)團隊近10年來，已在血液內(nèi)科協(xié)助下成功實施近60例血友病性足踝相關(guān)疾病的手術(shù)治療，取得了豐富的圍術(shù)期凝血因子替代治療經(jīng)驗[5-7]。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)切除了滑膜，同時輔以堅強內(nèi)固定或石膏固定，局部無需反復(fù)活動，出血風險明顯低于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等大型骨科手術(shù)。因此，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)圍術(shù)期凝血因子的替代濃度可維持在一個相對較低的水平和較短的時間，一方面確保了圍術(shù)期患者的凝血功能足以安全地開展手術(shù)，另一方面極大減少了凝血因子的暴露強度，降低了出現(xiàn)凝血因子抑制物的風險，也大幅降低了患者的治療費用[8]。對于行單側(cè)脛距跟融合術(shù)的血友病性踝關(guān)節(jié)病患者，一般手術(shù)當日維持凝血因子替代濃度在80%，術(shù)后前3日維持在40%，術(shù)后4～7 d維持在20%，此后可停藥或酌情減至最低維持量，較單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)降低約30%的凝血因子使用量。一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)可采用與單側(cè)手術(shù)基本相同的凝血因子替代治療方案，與分期進行單側(cè)手術(shù)相比降低約50%的凝血因子使用量。

表1 患者的一般資料

本研究中5例患者在圍術(shù)期及隨訪中均未發(fā)生因凝血因子替代不足造成的出血等并發(fā)癥，也未發(fā)生凝血因子替代過量引發(fā)的血栓栓塞性并發(fā)癥。

3.2 采用逆行交鎖髓內(nèi)釘行脛距跟融合術(shù)治療血友病性踝關(guān)節(jié)病的優(yōu)勢

由于血友病性踝關(guān)節(jié)病的整體發(fā)病率較低，國內(nèi)外尚無針對血友病性踝關(guān)節(jié)病的長期大樣本臨床研究，重度血友病性踝關(guān)節(jié)炎的治療選擇尚未統(tǒng)一。此類患者大多年輕、活動要求相對較高，在長期凝血因子替代治療成為可能的情況下，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種治療選擇[9]。但目前常用的假體均存在較高的翻修率（假體松動、骨囊性變）和血友病患者翻修時復(fù)雜的圍術(shù)期準備及巨大花費，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)尚未普遍開展，僅有個別報道[9,10]。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是目前治療血友病性踝關(guān)節(jié)病的主要措施，具體方法如下：①采用外側(cè)入路，打開外踝后行關(guān)節(jié)清理，再用接骨板固定融合脛距跟關(guān)節(jié)，但創(chuàng)面大、損傷重，對圍術(shù)期凝血因子替代治療提出更高的要求；對僅有脛距關(guān)節(jié)病變者，可經(jīng)踝前入路清理，接骨板融合脛距關(guān)節(jié)。但接骨板為偏心固定，力學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，術(shù)后負重晚，康復(fù)周期延長。②交叉空心加壓螺釘固定屬于微創(chuàng)固定，但固定強度差，需要長期石膏外固定，康復(fù)治療周期長。③外固定架也是可供選擇的治療手段，但針道護理費時費力、感染風險較大、治療周期長，需要較長時間的凝血因子替代治療[11-14]。④采用逆行髓內(nèi)釘進行脛距跟融合屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅需在踝前正中做一5 cm左右切口來清理壞死硬化的骨、軟骨、滑膜等組織，或者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡來制備融合面。對于距下關(guān)節(jié)面，可通過外側(cè)小切口或關(guān)節(jié)鏡清理，同時糾正距下關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致的力線異常。如無距下畸形，在逆行髓內(nèi)釘開髓過程中產(chǎn)生的骨屑和術(shù)后的堅強髓內(nèi)固定可誘導(dǎo)距下關(guān)節(jié)面自發(fā)融合，此時不必常規(guī)處理距下關(guān)節(jié)。采用逆行髓內(nèi)釘進行脛距跟融合屬于軸心固定，相比接骨板的偏心固定，力線性能極其穩(wěn)定。術(shù)后無需石膏輔助制動，允許在術(shù)后早期開始負重訓(xùn)練，對于一期雙側(cè)融合的患者，可明顯縮短臥床時間，提高患者滿意度[15,16]。

因此，采用逆行髓內(nèi)釘行脛距跟融合術(shù)是目前治療嚴重血友病性踝關(guān)節(jié)病較為理想的手術(shù)方式。

3.3 雙側(cè)脛距跟融合術(shù)對患肢功能的影響

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對患者步態(tài)等方面存在一定影響。單側(cè)融合時可通過髖膝關(guān)節(jié)、距舟、跟骰及其他中足關(guān)節(jié)的代償活動獲得一定補償，平路行走時步態(tài)異常不明顯。雙側(cè)融合時其他關(guān)節(jié)也發(fā)生代償，但仍會對步態(tài)及日?；顒赢a(chǎn)生較大影響，如無法下蹲、上下臺階困難、因關(guān)節(jié)僵硬帶來行走步態(tài)異常、崎嶇路面行走時有一定困難等。因此，一般不建議對踝關(guān)節(jié)炎患者進行雙側(cè)融合，尤其是有勞動需求或生活在山區(qū)者，而是至少一側(cè)保留活動能力，如采用踝關(guān)節(jié)置換術(shù)[17]。

圖1 患者編號3，男，42歲，雙側(cè)血友病性踝關(guān)節(jié)合并距下關(guān)節(jié)炎，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘行一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)治療，術(shù)中因脛骨髓腔發(fā)育異常發(fā)生雙側(cè)脛骨下段骨折，打入2枚脛骨鎖定螺釘后骨折穩(wěn)定，石膏固定6周，延遲至術(shù)后10周開始部分負重，術(shù)后6個月隨訪骨折愈合良好，開始完全負重

而對于血友病性終末期踝關(guān)節(jié)病患者而言，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)多存在禁忌證，即便可以置換，假體生存率亦明顯低于髖、膝關(guān)節(jié)[18]，一旦因假體松動或繼發(fā)骨溶解、骨囊腫，需要翻修手術(shù)或者補救性融合時，不僅手術(shù)風險大、局部軟組織條件差，同時需要再次使用大量凝血因子，顯著增加凝血因子抑制物出現(xiàn)的風險，同時翻修手術(shù)的醫(yī)療費用也顯著升高[19,20]。

采用逆行交鎖髓內(nèi)釘行一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)治療血友病性踝關(guān)節(jié)病的優(yōu)點包括：①微創(chuàng)；②融合效果確切、翻修率低；③軸心固定，力學(xué)性能穩(wěn)定；④允許早期雙足同時開始負重鍛煉，有利于縮短臥床時間，讓患者盡快康復(fù)，融入社會生活；⑤一期手術(shù)并未顯著增加凝血因子替代強度和使用量，降低了凝血因子的暴露強度，有利于降低凝血因子抑制物的生成風險；⑥相關(guān)醫(yī)療費用比分期手術(shù)明顯降低；⑦融合術(shù)可消除踝部疼痛達到無痛步行的需求，年輕患者的代償能力強，術(shù)后功能恢復(fù)更滿意，能夠完成上下樓梯、開車、蹬車等現(xiàn)代生活中常見活動，因此不失為特殊情況下的一種選擇[21]。

很多血友病性終末期雙側(cè)踝關(guān)節(jié)病患者難以承受因凝血因子替代治療帶來的巨大手術(shù)費用[22]，因此本研究收集的手術(shù)例數(shù)及隨訪時間仍存在不足，期待隨著凝血因子獲得渠道的多樣化及價格降低，以及醫(yī)保涵蓋范圍的擴大，使更多的此類患者能夠接受手術(shù)治療，進而總結(jié)分析該術(shù)式的確切臨床效果。

綜上，在良好的圍術(shù)期凝血因子替代治療方案保障下，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘行一期雙側(cè)脛距跟融合術(shù)是治療雙側(cè)終末期血友病性踝關(guān)節(jié)病變安全有效的治療方式，相比其他融合方式及分期手術(shù)具有療效確切、不增加凝血因子使用量、降低醫(yī)療費用、縮短康復(fù)周期等優(yōu)點。

[1]王學(xué)峰,馮建民,孫競,等.中國血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,5(5):361-370.

[2]Poenaru DV,P?tra?cu JM,Andor BC,et al.Orthopaedic and surgical features in the management of patients with haemophilia.Eur J Orthop Surg Traumatol.2014,24(5):685-692.

[3]Boehlen F,Graf L,Berntorp E.Outcome measures in haemophilia:a systematic review.Eur J Haematol Suppl.2014,76:2-15.

[4]Rodriguez-Merchan EC.Aspects of current management:orthopaedic surgery in haemophilia.Haemophilia.2012,18(1):8-16.

[5]Li Y,Weng XS,Lin J,et al.Perioperative period of a hemophilia-related osteoarthropathy therapeutic regimen and analysis of complications.Orthop Surg,2016,8(1):60-67.

[6]李曄,翁習生,林進,等.血友病性骨關(guān)節(jié)病圍手術(shù)期傷口并發(fā)癥處理.中華骨與關(guān)節(jié)外科,2015,8(5):412-416.

[7]高增鑫,邱貴興,翁習生,等.關(guān)節(jié)成形術(shù)治療血友病性關(guān)節(jié)病.中華外科雜志,2008,46(11):809-812.

[8]張凌漢,翁習生,邱貴興,等.血友病足踝部病變的外科治療.中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(2):160-163.

[9]Rodriguez-Merchan EC.End-stage haemophilic arthropathy of the ankle:ankle fusion or total ankle replacement.Haemophilia,2014,20(1):e106-e107.

[10]Barg A,Elsner A,Hefti D,et al.Haemophilic arthropathy of the ankle treated by total ankle replacement:a case series.Haemophilia,2010,16(4):647-655.

[11]Pasta G,Forsyth A,Merchan CR,et al.Orthopaedic management of haemophilia arthropathy of the ankle.Haemophilia.2008,14 Suppl 3:170-176.

[12]Tsailas PG,Wiedel JD.Arthrodesis of the ankle and subtalar joints in patients with haemophilic arthropathy.Haemophilia,2010,16(5):822-831.

[13]Lane H,Siddiqi AE,Ingram-Rich R,et al.Functional outcomes following ankle arthrodesis in males with haemophilia:analyses using the CDC's Universal Data Collection surveillance project.Haemophilia,2014,20(5):709-715.

[14]Ⅴan Meegeren ME,Ⅴan Ⅴeghel K,De Kleijn P,et al.Joint distraction results in clinical and structural improvement of haemophilic ankle arthropathy:a series of three cases.Haemophilia,2012,18(5):810-817.

[15]李曄,高鵬,翁習生,等.應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘行脛距跟融合術(shù)治療終末期血友病性踝關(guān)節(jié)炎的臨床研究.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2017,10(2):140-143.

[16]Eckers F,Bauer DE,Hingsammer A,et al.Mid-to longterm results of total ankle replacement in patients with haemophilic arthropathy:A 10-year follow-up.Haemophilia.2018,24(2):307-315.

[17]Hahn ME,Wright ES,Segal AD,et al.Comparative gait analysis of ankle arthrodesis and arthroplasty:initial findings of a prospective study.Foot AnkleInt,2012,33(4):282-289.

[18]Barg A,Morris SC,Schneider SW,et al.Surgical procedures in patients with haemophilic arthropathy of the ankle.Haemophilia,2016,22(3):e156-176.

[19]Dauty M,Gross R,Leboeuf F,et al.Comparison of total ankle replacement and ankle arthrodesis in patients with haemophilia using gait analysis:two case reports.BMC Res Notes,2015,8:768.

[20]Preis M,Bailey T,Jacxsens M,et al.Total ankle replacement in patients with haemophilic arthropathy:primary arthroplasty and conversion of painful ankle arthrodesis to arthroplasty.Haemophilia,2017,23(4):e301-e309.

[21]Seidel J,Mathew B,Marks J.Bilateral ankle and subtalar joint fusion secondary to Guillain Barré-Induced foot drop.J FootAnkle Surg,2016,55(2):260-262.

[22]Maenohara Y,Taniguchi A,Tomiwa K,et al.Outcomes of bilateral vs unilateral ankle arthrodesis.Foot AnkleInt,2018,39(5):530-534.