劉敏 袁源 郭明

近年來，隨著薄層螺旋CT的普及，越來越多的患者因體檢發(fā)現(xiàn)肺內小結節(jié)就診。對于考慮為惡性腫瘤可能性大的肺小結節(jié)，行胸腔鏡下肺段切除及肺楔形切除術是目前明確診斷及治療肺小結節(jié)的首選方法。即使是早期肺癌，行肺段切除術也可達到與肺葉切除相同的效果[1]。對于接受胸腔鏡下肺段切除術(以下簡稱肺段切除術)患者，初期我們按照肺葉切除術的護理方案進行圍手術期護理，但隨著肺段切除手術病例的增多，發(fā)現(xiàn)肺葉切除與肺段切除術后患者的轉歸不盡相同，術后護理要求也不同。通常肺段切除術患者術后恢復較肺葉切除術者更慢，術后胸腔引流液更多，更易出現(xiàn)創(chuàng)面漏氣，氣道內淤積更多的血塊和分泌物，更容易并發(fā)肺部感染，咳嗽、咳痰明顯增多，患者胸痛更明顯，疼痛持續(xù)時間更長。因此，護理組與胸外科?？漆t(yī)師進行綜合分析并提出了護理改進措施，制定了專門的肺段切除術后護理方案，并進行隊列研究。

對象與方法

一、 研究對象

選擇2015年9月1日—2016年8月31日，在廈門大學附屬成功醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下單操作孔單肺葉切除或單肺段切除術的肺小結節(jié)患者，術前均診斷為早期肺癌。排除標準：①有嚴重慢性支氣管炎、肺氣腫、心功能不全等心肺基礎疾病，可能會增加術后肺部感染概率和住院時間；②合并其他可能會延長術后住院時間的疾病。符合入組標準的共60例患者，其中男性35例，女性25例；行肺葉切除術18例，行肺段切除術42例；平均年齡(60.5±5.7)歲。

二、 方法

1. 分組

將肺葉切除術后的護理方案定義為常規(guī)護理，將肺段切除術后改進的護理方案定義為特殊護理，根據手術方法和護理方案將患者分為三組。①肺葉切除常規(guī)護理組(n=18)；②肺段切除常規(guī)護理組(n=21)；③肺段切除特殊護理組(n=21)。其中肺段切除術患者按手術時間先后交替納入肺段切除常規(guī)護理組和肺段切除特殊護理組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

2. 護理方案

(1) 常規(guī)護理方案。①術前宣教：指導患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，介紹手術及術后流程，心理疏導。②觀察患者術后生命體征的變化：記錄每小時血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率、中心靜脈壓、24 h出入量等數據。③監(jiān)測患者有效咳嗽、咳痰情況，并予拍背或機械輔助排痰。④疼痛護理：采用Prince Herry(PH)疼痛評估法[2]，每天對患者的疼痛進行2次評分(表1)。根據患者疼痛情況及時給予相應強度的藥物止痛，避免患者因疼痛而影響咳嗽、下床活動及休息。⑤引流管護理：定時檢查患者的胸腔引流管情況，確保引流通暢，觀察引流液量及性質，一般術后2～3 d胸腔引流液呈清亮，每日引流量<200 ml即可拔除胸管。⑥飲食護理：指導患者選擇高蛋白、易消化、高熱量的食物，保持充足的營養(yǎng)供應，避免因低蛋白血癥或營養(yǎng)不良影響傷口愈合。

(2) 特殊護理方案：在常規(guī)護理方案的基礎上增加以下內容。①術后患者帶氣管插管接呼吸機回病房，予氣道護理、吸痰，觀察呼吸機監(jiān)測指標變化。觀察患者神志狀態(tài)、自主呼吸及咳嗽反射。患者清醒、呼吸有力、自主咳嗽良好時，予拔除氣管插管，拔管后即予坐位、口腔護理、拍背，監(jiān)督患者咳痰，術后2 d內應將肺內淤積的滲血基本咳出，除非肺創(chuàng)面有持續(xù)滲血，否則術后第3天開始咳出的痰液應為清亮，觀察患者每天的痰液量及性質，如有大量血痰或膿痰等異常情況及時告知醫(yī)師。②一般于術后第5～6天，胸腔引流液清亮，每日引流量<200 ml方可拔除胸管。③制作“患者不適指數”評估標準來衡量患者術后的不適程度，并于每日下午進行評估(表1)。如患者術后有明顯不適，要與醫(yī)生一起分析原因、對癥處理，不適指數控制在0～1分。

3. 觀察指標

(1) 術后胸腔引流量：術后至拔胸管時總的胸腔引流液量。

(2) 并發(fā)癥發(fā)生率：術后出現(xiàn)肺部感染、拔管后液氣胸二次胸腔閉式引流、支氣管瘺、嚴重肺切沿漏氣、心腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率。

(3) 術后第1、3、5天患者不適指數：術后每天評估患者的不適指數，因相鄰2天的評分往往很相近，故取第1、3、5天數據統(tǒng)計分析。

(4) 術后住院天數：術后到出院實際住院天數，手術當天及出院當天不計入。

三、 統(tǒng)計學處理

結 果

一、 三組患者基本資料比較

三組患者的平均年齡、性別構成、手術時間、術中出血量比較，差異均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表2)。

二、 三組患者術后相關指標比較

三組患者的術后胸腔引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1、第5天不適指數，肺段切除常規(guī)護理組顯著高于肺葉切除常規(guī)護理組和肺段切除特殊護理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P≤0.01)；但術后第3天，三組的不適指數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。肺段切除常規(guī)護理組的術后住院時間顯著高于肺葉切除常規(guī)護理組和肺段切除特殊護理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表1 患者術后不適指數評分標準

注：*術后不適指數評分標準中的HP是指按Prince Herry疼痛評估法評估出的分數

表2 三組患者基本資料比較

表3 三組患者術后相關指標比較

討 論

胸腔鏡下肺段切除術與肺葉切除術，都屬肺微創(chuàng)手術，在開展胸腔鏡下肺段切除術的早期，普遍認為兩者除了手術切除的肺組織不同，手術過程和圍手術期的處理基本一致，特別是術后護理方面，通常肺段切除術和肺葉切除術的護理內容無明顯差別[3，4]，國內外亦無關于兩者術后護理比較的文獻報道。本研究在肺葉切除術后常規(guī)護理的基礎上，對肺段切除后護理方案進行了改進。

首先，肺段切除與肺葉切除最大的區(qū)別在于肺段只切斷段支氣管，段支氣管較細小，殘端較葉支氣管殘端術后更不易發(fā)生殘端瘺[5，6]。但肺葉切除除非肺裂發(fā)育不良需分離葉間裂，否則肺葉切除術剩余的正常肺組織是完整的、無創(chuàng)面，而肺段切除術需要在肺段之間用直線切割縫合器切開，剩余的正常肺組織上有較長的切割縫合創(chuàng)面，如果為多肺段切除，創(chuàng)面更大，這些創(chuàng)面術后早期會有少量的滲血，這些滲血一邊滲入胸腔由胸管引出，另一邊滲入肺實質內。滲入肺實質的血液，一部分被肺組織吸收，更多地需要通過支氣管排出，也就是由患者自己咳出。這也就是肺段切除術后患者胸腔引流液更多、氣道內淤積更多血塊和分泌物、咳嗽和咳痰明顯增多的原因。目前多數文獻[7-11]報道，胸腔鏡下肺葉切除術后胸腔引流量較肺段切除多，與本課題的研究結果相反，其原因可能是本課題的肺段切除患者拔胸管時間較晚，故總的胸液引流量較多。如果淤積在肺內的血塊和分泌物不能盡快排出，則易并發(fā)肺部感染，可能導致支氣管殘端瘺、肺切割縫合創(chuàng)面裂開、膿胸等嚴重后果。其次，因為肺段切除術后剩余肺組織上的切割縫合創(chuàng)面較大，術后出現(xiàn)小的肺漏氣的可能性明顯高于肺葉切除術，而且我們觀察到大多漏氣的患者發(fā)生在術后當日或術后4～5 d。這可能與肺切割縫合創(chuàng)面上局部微小區(qū)域閉合不牢靠、在手術結束鼓肺時裂開或術后4～5 d肺創(chuàng)面組織水腫高峰期裂開有關，但通過有效的胸腔引流都能自愈[12，13]。此外，肺段切除術后因剩余肺組織上的切割縫合創(chuàng)面較大，一方面，創(chuàng)面與壁層胸膜之間有摩擦；另一方面，術后肺粘連可能也較肺葉切除更明顯，故術后疼痛較肺葉切除嚴重，且不局限于切口疼痛，而是整個術側前胸壁都有可能疼痛，且前胸壁的疼痛通常比切口疼痛更劇烈。這與本研究結果所示術后第1、5天不適指數，肺段常規(guī)護理組高于肺葉常規(guī)護理組相符。嚴重的疼痛會直接導致患者咳嗽、咳痰依從性下降，增加肺部感染的概率。

綜合以上原因，導致肺段切除術后患者比肺葉切除術后患者恢復得更慢?；谝陨系姆治?，我們改進了肺段切除術后的護理方案。①術后帶氣管插管回監(jiān)護病房，由?？谱o士定時吸痰，待患者清醒、咳嗽有力時，在充分吸痰后拔除氣管插管。因麻醉科醫(yī)師通常在患者清醒、自主呼吸恢復后即拔除氣管插管，但患者剛清醒、恢復自主呼吸時麻醉藥還未完全代謝，拔除氣管插管后患者通常還會感覺極度疲倦，繼續(xù)進入睡眠狀態(tài)，直至能有效地自主咳嗽、咳痰。據我們觀察，一般需要4～12 h，這期間患者基本無咳嗽反應，肺段切除創(chuàng)面所產生的滲血和分泌物會一直淤積在肺內，滲血會形成血凝塊，更難咳出，滲血淤積過多會阻塞鄰近的段支氣管甚至葉支氣管，導致術后肺不張和肺部感染。術后帶氣管插管回監(jiān)護病房，便于胸外科專科護士定時通過氣管插管吸痰，肺段切除創(chuàng)面所產生的滲血和分泌物被及時清除，待患者完全清醒并且能有效咳嗽時再拔除氣管拔除，拔管后患者即可自行坐起，并咳嗽、咳痰，最大限度地避免了術后肺不張和肺部感染。②有效止痛。術后對患者的胸痛進行PH法評分，根據評分予以相應的止痛處理，目標是使患者疼痛程度降低至不影響有效的咳嗽、咳痰，能早期下床活動。本研究中肺段切除術后患者術后第1、5天，特殊護理組患者的術后不適指數明顯好于常規(guī)護理組。③延遲拔除胸管時間至術后5～6 d。推遲至術后5～6 d肺組織水腫高峰期過后，明確無肺漏氣再拔除胸管。避免過早拔除胸管，肺組織水腫高峰期肺漏氣再行胸腔閉式引流，增加患者痛苦、延長住院時間。此外，由于我院胸外科的床位不像大型三甲醫(yī)院一樣緊張，為避免患者帶胸管回家增加意外的風險，通常在患者拔除胸管后再辦理出院，導致本研究中統(tǒng)計的術后住院時間長于國內其他大型三甲醫(yī)院報道的數據。

通過以上的措施，肺段切除術后患者的肺部感染、胸痛、再次行胸腔閉式引流術等并發(fā)癥明顯減少，術后不適程度明顯下降，效果滿意。

肺是維持人體正常生命活動的重要臟器，肺部手術牽一發(fā)而動全身，隨著胸外科手術技術的提高，肺的手術術式不斷推陳出新，不同的術式會導致術后不同的生理病理變化，需要有針對性的護理計劃才能保障術后患者的快速康復。

參 考 文 獻

1 Schuchert MJ, Pettiford BL, Keeley S. Anatomic segmentectomy in the treatment of stage Ⅰ non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(3): 926-932.

2 李仲廉, 安建雄, 倪家驤, 等. 臨床疼痛治療學[M]. 3版.天津：天津科學技術出版社, 2003:332-390.

3 Landreneau RJ, Normolle DP, Christie NA, et al. Recurrence and survival outcomes after anatomic esgmentomy versus lobectomy for clinical stage Ⅰ non-small-cell lung cancer: a propensity-matched analysis[J]. J Clin Oncol, 2014, 32(23): 2449-2455.

4 趙純, 曹隆想, 張翀. 胸腔鏡下肺段切除術與肺葉切除術治療肺癌的近期療效評估[J]. 華中科技大學學報：醫(yī)學版, 2015, 44(2):213-216.

5 Klepetko W, Taghavi S, Pereszlenyi A, et al. Impact of different coverages techniques on incidence of postpneumonectomy stump fistula[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1999,15(6):758-763.

6 Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2000,18(5):519-523.

7 張真榕, 劉德若, 郭永慶, 等. 肺段切除與肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的病例對照研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 754-759.

8 劉瀚, 陳亮, 朱全,等. 完全胸腔鏡下解剖性肺段切除術與肺葉切除術治療肺部小結節(jié)的近期療效比較[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2012, 6(13):103-105.

9 蒲強, 梅建東, 廖虎,等. 全胸腔鏡解剖性肺段切除治療肺部疾病的早期結果[J]. 中華外科雜志, 2012, 50(9):823-826.

10 鐘斌, 吳奇勇, 童繼春,等. 胸腔鏡肺段或肺葉切除術治療肺磨玻璃結節(jié)的比較研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2017, 17(1):62-64.

11 劉洋, 鐘聲逸, 何綺華,等. Ⅰ期肺腺癌VATS肺葉切除與亞肺葉切除預后比較[J]. 中國肺癌雜志, 2017(1):47-54.

12 謝首智, 陳名久. 氣胸及肺術后漏氣的治療選擇與進展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015(6):602-606.

13 李華勝, 梅建東, 趙珂嘉,等. 肺手術后持續(xù)性漏氣的現(xiàn)狀及相關進展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016(8):832-836.