王 珺 陳素文 崔亞美 張媛媛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100006)

人工流產(chǎn)是終止早期妊娠的常用方法[1]，隨著無痛手術(shù)技術(shù)的提高，無痛人工流產(chǎn)可在較短時(shí)間內(nèi)完成麻醉，具有起效快、蘇醒快的特點(diǎn)，提高了患者的依從性和滿意度[2]。然而因其藥物作用特點(diǎn)，無痛人工流產(chǎn)術(shù)后疼痛仍然普遍存在。隨著超前鎮(zhèn)痛概念的推廣[3]，探索超前鎮(zhèn)痛用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)后疼痛管理的效果及可行性具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2017年8月在本院計(jì)劃生育門診行無痛人工流產(chǎn)術(shù)者219例，所有婦女均符合門診無痛人工流產(chǎn)指征，術(shù)前心、肺、肝、腎功能均正常，除外超前鎮(zhèn)痛藥物禁忌證，如對(duì)藥物過敏、消化道潰瘍出血或穿孔史、高血壓、肝腎功能障礙的患者。根據(jù)手術(shù)日簡單隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組和觀察組。

1.2 方法

所有對(duì)象術(shù)前禁食8h以上，超前鎮(zhèn)痛組在手術(shù)開始前10min開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20041508)100mg入壺，對(duì)照組開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，無術(shù)前特殊用藥，兩組均給予丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合麻醉[4]。具體方法：瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20030200)1.0μg/kg持續(xù)靜注60s，隨后以0.1μg/kg·min持續(xù)輸注至負(fù)壓吸引結(jié)束，在瑞芬太尼負(fù)荷劑量注完后同時(shí)靜注丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司進(jìn)口，國藥準(zhǔn)字：J20160089)1.0mg/kg，待麻醉成功后手術(shù)，手術(shù)均為同一位術(shù)者進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組對(duì)象年齡、早孕孕周、稽留流產(chǎn)停經(jīng)孕周、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對(duì)象年齡、病種結(jié)構(gòu)、體重、孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長于超前鎮(zhèn)痛組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對(duì)象基本情況比較

2.2 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分

超前鎮(zhèn)痛組各個(gè)時(shí)間段內(nèi)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對(duì)象術(shù)后VAS評(píng)分比較[M(p25，p75)]

3 討論

3.1 無痛人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)后疼痛

無痛人工流產(chǎn)術(shù)通常選用起效快、代謝快的丙泊酚復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行麻醉，術(shù)后蘇醒時(shí)藥物作用基本消失，部分受術(shù)者會(huì)感受到較強(qiáng)的子宮收縮痛，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐的癥狀，此時(shí)再行鎮(zhèn)痛，往往起效慢，效果不滿意，嚴(yán)重時(shí)可造成組織缺血，不利于術(shù)后的恢復(fù)。隨著人們對(duì)于生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)要求的提高，越來越多的受術(shù)者關(guān)注于手術(shù)后疼痛問題，人們希望尋求更安全、更有效的鎮(zhèn)痛模式，從而減輕人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)中及術(shù)后的痛苦。

3.2 超前鎮(zhèn)痛

研究表明，疼痛是由炎性介質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生前列腺素，作用于神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致“痛覺超敏”而產(chǎn)生的心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)[5]。人工流產(chǎn)術(shù)的疼痛主要來源于宮頸擴(kuò)張及子宮內(nèi)膜機(jī)械性損傷，從而產(chǎn)生的前列腺素大量釋放導(dǎo)致的。由于丙泊酚無明顯鎮(zhèn)痛作用，而阿片類藥物鎮(zhèn)痛有造成呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的可能，且副作用存在劑量依賴性，術(shù)中一味地追加阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛存在一定的安全隱患[6]。目前臨床上倡導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛，原則上推薦使用非甾體類抗炎藥，避免和減少阿片類藥物的使用，從而抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、快速恢復(fù)的目的。氟比洛芬酯是一種非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素的合成從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，因其以脂微球?yàn)檩d體，可快速穿過細(xì)胞膜，使藥物聚集于受損組織及炎性病變周圍發(fā)揮作用，故其沒有中樞抑制作用，不影響蘇醒，通過靜脈給藥5～10min發(fā)揮作用，具有起效快、無呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)[7]，故臨床推薦其單獨(dú)或配伍阿片類藥物緩解術(shù)后輕至中度疼痛[8]。本資料超前鎮(zhèn)痛可縮短手術(shù)時(shí)間，從而達(dá)到減少阿片類藥物用量、減少副作用的目的[9-10]；超前鎮(zhèn)痛組各時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明超前鎮(zhèn)痛可明顯改善術(shù)后宮縮痛，從而提高受術(shù)者的舒適度和依從性，為術(shù)后流產(chǎn)后避孕服務(wù)提供了有利條件[11]。

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛觀點(diǎn)是按需給藥，只有在中、重度疼痛發(fā)生時(shí)才會(huì)給藥。隨著人們生活水平的提高，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)有了更高的要求，無痛手術(shù)僅能保證手術(shù)過程中的無痛，卻不能改善術(shù)后發(fā)生的疼痛，而這恰恰是患者所關(guān)注且希望避免的。超前鎮(zhèn)痛的目的是讓受術(shù)者盡可能地減少疼痛，避免疼痛的不良刺激，一方面給患者舒適的治療體驗(yàn)，另一方面可減少炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)其快速康復(fù)。超前鎮(zhèn)痛在計(jì)劃生育手術(shù)中應(yīng)用的資料較少，本研究將快速康復(fù)外科(ERAS)的概念引入計(jì)劃生育手術(shù)，旨為受術(shù)者提供更加優(yōu)質(zhì)治療體驗(yàn)提供借鑒。